Terapia familiar

sistmica en la
esquizofrenia y
psicosis
Intervencin en dos casos mediante la terapia familiar
estructural y la escuela de Miln
Terapia familiar sistmica
en un caso de
esquizofrenia
Roci Soria Trujano, Jaime Montalvo Reyna y Paul Herrera Olmedo.
Universidad Autnoma de Mxico
Modelo estructural de S. Minuchin:
conceptos
Segn Minuchin, la familia es un sistema abierto y su totalidad la
conforman las relaciones entre sus miembros; la familia como sistema
se autorregula (por medio de la homeostasis y morfognesis), se
relaciona con otros sistemas; en el interior de ella se conforma de
subsistemas (individual, conyugal, parental, fraterno) en su interior los
miembros interactan entre s y por lo tanto se afectan unos a otros.

De esta manera los conflictos familiares han de presentarse cuando

existe una disfuncin en la interrelaciones que establecen los miembros
de la familia, siendo la meta de la terapia establecer cambios en la
interaccin familiar de manera que esta sea funcional con base en el
aqu y ahora.
Dentro de la terapia estructural se identifican las siguientes
interacciones:

1) Los limites (reglas que definen quines participan y de

qu manera lo hace en la familia, protege la diferenciacin
del sistema. Pueden ser claros, difusos o rgidos)
2) Jerarquas (Quin tiene mayor poder en la familia)
3) Centralidad (Miembro de la familia en el cual gira la
mayor parte de las interacciones familiares, se puede
destacar por cuestiones positivas o negativas)
4) Periferia (Miembro menos implicado en las interacciones
familiares)
5) Alianzas (Unin de dos o ms personas para
obtener un
beneficio sin dao a otro)
6) Coaliciones (Unin de dos o ms personas
para daar a
otra)
7) Hijo(a) parental (Aquel miembro de la familia
que asume
un papel de padre o madre)
Etapas
La familia se desarrolla en el transcurso de cuatro etapas
en las cuales el sistema familiar sufre de variaciones, los
cuales provocan transformaciones al sistema y un salto a
una etapa nueva y ms compleja.

a) Formacin de la pareja
b) Pareja con hijos pequeos
c) Familia con hijos en edad escolar y/o adolescentes
d) Familia con hijos adultos.
Caso Clnico

Paciente : Ernesto, varn de 29 aos

Diagnostico : Esquizofrenia
Factores de riesgo : No mejora con el tratamiento
psiquitrico
Integrantes de la familia: La PI (el cual es el 4to hijo),
padre y 7 hermanas y 3 hermanos
La consulta
Los asistentes son Felipe de 30 aos (3er hijo), la novia de Felipe y
Ernesto. El padre se neg a asistir y el resto de miembros por sus
ocupaciones no pudo presentarse.

EL PI desde los 15 aos se deprima frecuentemente debido a la

muerte de uno de sus amigos en un accidente.
Fue agredido sexualmente por su to, al enterarse la familia no hubo
apoyo a Ernesto.
A partir de los 20 aos aparecieron los sntomas negativos de la
esquizofrenia donde la familia nuevamente le neg el apoyo.
Lo motiv al hermano a pedir ayuda psicolgica fueron los problemas
que Ernesto caus en el vecindario.
Diagnostico Estructural
La estructura familiar cuenta con un padre jerrquico, quien tena como
responsabilidad proporcionar dinero en el hogar. l haba establecido
limites rgidos en el subsistema familiar, cabe resaltar que sus ordenes
y reglas las hacia obedecer a travs de su hijo Felipe, quien funga
como hijo parental en colaboracin con su novia (aunque ella no viva
en el hogar). Esta situacin permiti identificar adems lmites difusos
en la relacin padre-hijo. El hijo mayor se fue de la casa luego de
casarse. Las reglas establecidas por el padre son que las hijas que
trabajan, luego de acabar la jornada deban regresar inmediatamente
al hogar a cumplir con las labores domsticas, los hijos menores en
escolaridad deban regresar a casa al acabar las clases, demostrando
as que los limites hacia el exterior eran muy rgidos.
Diagnostico Estructural
No haba contacto con otros familiares y estaba prohibido
recibir visitas o visitar a alguien. Las hijas no podan
tener novio. Una de las hijas ingres al convento para
salir del hogar.
Felipe al igual que sus hermanos considera que el padre
es autoritario y les cierra posibilidades de ser sociables,
adems de que solo habla con ellos para dar las ordenes.
Se sienten tratados como nios, denotando la rigidez de
las reglas en cuanto al cambio.
La Novia de Felipe desea casarse y este argumenta que
tiene obligaciones para con sus hermanos, sustituyendo
Procedimiento
Se tom la decisin de trabajar con Felipe y su novia sin
incluir directamente a Ernesto ya que su lenguaje era
incoherente. La Novia de Felipe fue muy til para ampliar
la informacin sobre la dinmica familiar que se daba.
Metas teraputicas
1) Establecer limites claros y flexibles al interior y
exterior del sistema.
2) Ubicar al hijo parental en su sistema fraterno.
3) Posibilitar el salto a la etapa del ciclo vital
correspondiente a la familia con hijos adolescentes y
adultos.
4) Formar alianzas entre hermanos.
5) Establecer la comunicacin directa, explicita.
6) Cambiar la relacin de los hermanos con Ernesto.
Resultados
- Reconocimiento de que el problema no era
exclusivamente individual, sino familiar.
- A lo largo de las 9 sesiones Ernesto present mejora
presentando conductas deseadas y mostrando
motivacin a estas, lo que hacia que el padre se
acercara a conversar con l.
- Se logr una comunicacin ms abierta entre hermanos
permitindoles crear alianzas entre ellos y atrevindose
a hablar con el padre para mejorar las reglas que este
impona.
-
Hacia un modelo familiar
de los juegos familiares
psicticos
Mara Selvini
 Hacia un modelo familiar de los
juegos familiares psicticos (Mara
Selvini)
Juego especfico que tiene la
Conducta Psictica del PI
familia

Es necesario comprender el
juego familiar para
intervenirlo
Finalidad de la terapia

La finalidad es quebrar el juego, se obtiene informacin

de:

- Informacin a travs de la entrevista

- Preguntas circulares
- Formulacin y validacin de hiptesis
- Neutralidad del terapeuta
Las caractersticas de la entrevista deben ser:

- Tener reglas precisas

- El terapeuta debe ser capaz de sacar a la luz el juego
familiar
- El terapeuta debe ser fuertemente directivo para no ser
absorbido por el juego familiar.
Intervencin en familias con un
miembro psictico
Segn Selvini, la intervencin familiar se debe hacer a
travs de cuatro instrumentos teraputicos:

1) La Connotacin Positiva en la conducta de cada

miembro de la familia
2) Los Rituales Familiares
3) Los intervalos prolongados entre sesiones
4) Las reformulaciones paradjicas de los juegos
familiares
La prescripcin invariable
Es un instrumento teraputico utilizado cuando el PI es cualquiera de los hijos
en la cual:
- Se cita solo a los padres.
- Se prescribe guardar el secreto de la sesin.
- Se prescribe desapariciones (salir algunas noches, tener citas, etc.)

El poder teraputico radica en:

- La superioridad de la pareja parental.
- La jerarquizacin de subsistemas.
- Contrato de colaboracin por parte de los padres a travs del secreto.
- Definicin de la pareja conyugal.
Caso Clnico

Paciente : Mujer de 21 aos

Diagnostico : Anorexia nerviosa (desde los 15 aos)
comrbida con trastorno
psictico (crisis muy graves)
Factores de riesgo : Varios intentos de suicidio
Integrantes de la familia: La PI, ambos padres y 2
hermanas
En la sesin con los padres se les prescribi mantener
todo lo concerniente de la sesin ABSOLUTAMENTE en
secreto en casa, adems en ciertas ocasiones salir
antes de cenar sin avisar a nadie con anterioridad,
dejar simplemente un aviso escrito NO ESTAREMOS
EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus
hijas preguntara donde estuvieron, responder
simplemente ESTAS SON COSAS QUE NOS
CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Adems cada uno de
los padres tendr un cuaderno muy oculto, fuera del
alcance de sus hijas y de ellos mismos donde escribir
la fecha y describir las conductas verbales y no
verbales de cada una de las hijas y del otro cnyuge
lo cual ser ledo durante la siguiente sesin.
Resultados

En pocas semanas despus de la intervencin la

paciente abandona sus conductas sintomticas debido
al cambio radical.
En un ao la paciente est asintomtica.
En cuatro aos la paciente se cas. Hay un quiebre del
juego familiar.
La prescripcin invariable fue estudiada con un nmero importante
de familias y presentada en el Congreso Internacional de
Psicoterapia de la Esquizofrenia en Heidelberg.

Puntos a destacar:
1) El poder teraputico de la prescripcin invariable.
2) El esfuerzo de los terapeutas para evitar el rechazo de los
padres que requiere habilidad y entrenamiento.
3) El efecto shock para todos.

Donde para evitar la resistencia a la prescripcin se dividi en dos

componentes:
4) El secreto
5) Las salidas
Hay dos aspectos que caracterizan a esta forma de
trabajo:
1) Recoger tantos datos clnicos sean posibles.
2) El foco de la atencin es hacia los miembros familiares
individuales

Esto pone en manifiesto las relaciones implcitas de la

familia. Los llamados Juegos sucios.
Los juegos sucios
Son aquellos que se ponen en manifiesto cuando se
emplean artimaas sutiles, mentiras desfachatadas,
falsedades, manipulaciones, seducciones, promesas
y engaos donde el verdadero propsito esta
escondido o enmascarado y en ningn caso se lo
admite, aun cuando es descubierto.
La hiptesis es que la conducta psictica del
paciente est ligada al juego sucio.
EL embrollo
Es la explosin del PI cuando este siente que ha
sido traicionado por el padre que siempre haba
estado cerca a l. Este juego se le llama embrollo.

Lo que se observa es que de los dos padres, se

aprecia que uno est menos motivado a cambiar
que el otro, como si necesitara del sntoma del
paciente.
Estrategia basada en el sntoma
Es el juego relacional de los padres para
sostener la conducta psictica del paciente a la
cronicidad

La instigacin
Cuando uno de los padres instiga al paciente
en contra del otro y este reacciona con la
conducta psictica. El sntoma tiene que ver
con el juego desarrollado por la pareja.
Para descubrir la presencia de un juego sucio se emplea
al pacientes preguntas como:

Cundo empez a darse cuenta que pap era dbil,

incapaz de arreglrselas con mam?

Quin lo convenci a usted de cuidar a su hermana

menor por que su mam no est a la altura de su tarea?
Etapas en el juego
1 etapa
Punto de partida es el juego de la pareja donde hay un padre que
instiga y provoca al otro padre para causar una reaccin apropiada por
parte de este quien mantiene una actitud pasiva y silenciosa. Esta
situacin planteada es un juego sin fin.
2 etapa
El hijo entra en el juego como participante activo, vigila y se convierte
en atento observador, se interesa por el juego y se pone de parte del
padre que tiene la actitud pasiva.
Tanto el hijo como el padre pasivo focalizan su inters por el otro padre,
siendo este inters lo nico que los mantiene juntos. (Embrollo)
3 etapa
Se desarrolla una conducta inusual en el hijo que apunta
a ambos padres con el fin de desafiar el poder de uno y
mostrar al otro cmo puede arreglrselas con la otra
figura parental.
4 etapa
Fracasa la conducta inusual, pasan tres cosas:
- El padre pasivo no comprende el significado de la
conducta del hijo, no reconoce el mensaje y lo
malentiende.
- Se puede volver hostil con el hijo.
- El padre pasivo se pone de lado del padre provocador
para desaprobar y castigar al hijo.
5 etapa
El hijo se siente malentendido y rechazado por el padre
pasivo y se siente solo y abandonado por ambos y esto lo
desafa a continuar (inicia un juego sin fin) donde los
constantes fracasos le llevan a recurrir a conductas
psicticas con el fin de prevalecer a toda costa, poniendo
de rodillas al padre instigador y mostrado lo que es capaz
de hacer al padre pasivo.
6 etapa
El juego familiar continua y se mantiene la conducta
psictica del PI por la estrategia basada en el sntoma y
as persiste la conducta psictica indefinidamente.