You are on page 1of 73

Prezentator

confereniar universitar
Nadejda Codreanu
Dup literatura strin morbiditatea de
endometrioz este 7-15%, dar cifra
real greu de estimat din cauze
asimptomatice.
Din toate ginecopatele supuse
laparatomiilor EG se ntlnete n 50%.
Vrsta 20-50 ani 90-99%.
ntre pacientele cu sterilitate 50-70%.
Cu sindromul algic pelvian 80%.
Malignizarea n 3% cazuri.
Lui Baskakov:
I. Endometrioza extragenital.
II. Endometrioza genital:
1) Endometrioza intern (afectarea uterului i
regiunilor interstiiale ale trompelor uterine);

2) Endometrioza extern (afectarea ovarelor,


trompelor n regiunea istmic i ampular,
vaginului, colului uterin, ligamentelor rotunde
uterine, vulvei i a esutului celular
retrocervical).
Clasificarea dup Societatea American a Fertilitii
ENDOMETRIOZA < 1 m 1-3 m > 3 m
Peritoneu superficial 1 2 4
profund 2 4 6
Drept superficial 1 2 4
profund 4 16 20
Ovare
Stng superficial 1 2 4
profund 4 16 20
Obliterarea spaiului retrouterin parial total
4 40
ADERENE < 1/3 n 1/3-2/3 n > 2/3 n
aderene aderene aderene
Drept Moale 1 2 4
Ferm 4 8 16
Ovare
Stng Moale 1 2 4
Ferm 4 8 16
Dreapt Fin 1 2 4
Ferm 4* 8 16*
Trompe
Stng Fin 1 2 4
Ferm 4* 8* 16*
* -poriunea fimbrilar a trompei complet aderat i obliterat se apreciaz cu 16
Gradul I (1-15) ; Gradul II (6-15); Gradul III (16-40); Gradul l IV (40)
GRADELE DE
RSPNDIRE
Grad I (minim) 1-5 puncte
Grad II (uor) - 6-15 puncte
Grad III (moderat) - 16-40 puncte
Grad IV (sever) mai mult de 40
puncte
Endometrioza este o tumoare ?
lipsa capsulei n jurul implant.
posibilitatea de a progresa cu
infiltrare n organele vecine
metastazarea
Endometrioza proliferat dishormonal
al endometriului ectopic ?
ciclicitatea procesului
strict difereniat (endometriu sau
strom)
regresarea n sarcin (decidualizarea)
regresarea n postmenopauz
- UNDE ESTE ENDOMETRIOZ
ESTE INFLAMAIE ASEPTIC

- PROCES ADERENIAL
SCHIMBRI PATOMORFOLOGICE N
FOCAR DE EG:

proliferarea endometriului ectopic


secreia slab pronunat (descuamarea)
formarea cavitii pseudomenstruale
hem A hemosiderin (coninut
maroniu)
1. Embrionare (Bascacov).

2. Transplantaie migraie (Simpson).

3. Mataplastic.

4. Imunologic.

5. Trauma chirurgical etc...


CLINICA ADENOMIOZEI:
Algodismenoree 60-70%
Hiperpolimenoree
menometroragii cu anemizare
Eliminri maronii din cile
genitale postmenstruale
Dispareunie
Sterilitate
asist. univ. Nadejda Codreanu, 2001
TRATAMENT

Distrucia focarului Antiestrogenic Imunomodulator


(Chirurgie, crio-, lazero- (cel mai fiziologic
cauterizare, focar laparoscopic, progesteronul) Simptomatic
histeroscopic)
Indicaii pentru tratamentul
chirurgical
1. Adenomioza gr.III-IV
2. Adenomioza + miom uterin
3. Adenomioz + tumori ovariene
4. Suspecie la malignizare
5. Lipsa efectului tratamentului conservator mai mult
de 6-9 luni
6. Imposibilitatea tratamentului conservator
hormonal
7. Endometrioza ovarian necesit laparoscopie cu
biopsie intervenie chirurgical.
8. Endometrioza retrocervical gr.III.
9. Endometrioza tubar (hematosalpinx).
Rolul endometriozei n dezvoltarea
sterilitii (20-40%)

Aderene tubo-ovariene
Deformarea trompelor
Disfuncie ovarian
Endometriom ovarian
Dereglarea maturrii foliculare
Sindromul de luteinizare a foliculuiu neovulator.
Insuficiena funciei luteale
Perturbarea mediului cavitii abdominale
(dereglri imunologice)
Lipsa implantrii i ntreruperea timpurie a sarcinii.
Dereglarea ovogenezei i a embriogenezei.
Cauz necunoscut (legtur ocazional)
Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului
Didrogesteron Diufaston Solvay Pharma,
Linestrenol Orgametril Germania
Progesteron natural Utrogestan Organon, Niderlanda
micronizat Progestan Laboratories Besins
Medroxiprogesteron Prometrium Iscovesco, Frana
acetat Lugesteron Pharmacia, SUA
Medroxiprogesteron Depo-Provera Pharmacia, SUA
acetat Provera Gedeon
Noretisteron Norcolut Richter, Ungaria
Preparatul Duphaston n
tratamentul
endometriozei
Nu inhib ovulaia i nu are contraindicaii, fiind metoda de
elecie pentru pacientele tinere, care-i doresc o sarcin
normal (poate fi administrat pn la 20 spt.).

Duce la diminuarea i regresia leziunilor endometrioide.

Este deosebit de eficient n cazul aa numitelor forme


minime de endometrioz, deoarece mai nti de toate
dispar focarele endometriale ectopice situate n afara
cavitii uterine.

Primele dispar durerile pelviene determinate de


endometrioz.
Tratamentul
endometriozei cu
Duphaston
Este eficient n cazul regimului continuu de administrare
n doz de 20-30 mg/zi timp de 6-9 luni.

Pentru localizarea procesului, diminuarea sindromului


algic i a inflamaiei perifocale, se recomand utilizarea
Duphastonului timp de 1-2 luni preoperator, cu
continuarea tratamentului timp de 6 luni postoperator.
100 mg progesteron natural micronizat / capsul
oral
Capsule moi dubl administrare
vaginal
n endometrioz se indic intravaginal
din a 5 zi 25 zi a ciclului menstrual
100 - 200 mg dimineaa i seara
Durata tratamentului 6 - 9 cicluri
(abordare individual)
PROGESTOGEL|

COMPOZIIE:
Progesteron natural
micronizat: 1g/100g gel
POSOLOGIE I MOD DE
ADMINISTRARE
O reglet /2 ori pe zi pe fiecare sn, zilnic,
inclusiv n timpul menstruaiei.
Se etaleaz gelul pe toat suprafaa snilor,
dup toalet, pn la ptrunderea gelului n
piele.
2 tuburi pe lun, 1-3 luni, n funcie de
rspuns.
Efectul terapeutic dupa 7 zile de tratament
Gelul este incolor, inodor i nu pteaz.
PROGESTOGEL
Stabilizeaz formaiunile
fibro-chistice

Crete concentraia
intraglandular de
progesteron

Corectez dezechilibrul
local estroprogestativ

Duce la dispariia edemelor

nltur sindromul dolor

nbuntete calitatea vieii


femei
Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului

Danazol Danoval KRKA, Slovenia


Danol Sanofi, Frana
Danogen Cipla, India
Danodiol Remedica-Minnex
Agonitii gonadotropin Rilizing-
hormon
Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului

Hozerelina acetat Zoladex Astra Zencka,


Triptorelin Diferelin Marea Britanie
Buserelin acetat Decapeptil-Depo Beaufour Ipsen,
Nafarelin Decapeptil Frana
Suprefact Ferring
Buserelin Pharmaceuticals,
Sinarel Germania
Hoechst, Germania
Farma-Sintez, Rusia
Syntex, Suedia
Androgen cu
Androgen cu efect
efect antiprogestagen
antiprogestagen
i antiestrogen
i antiestrogen

Substana activ Denumirea Productorul, ara


preparatului

Gestrinon Nemestran Hoechst Marion


Roussel, Germania
Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului
Etinilestradiol 0,02 Logest Schering, Germania
Gestoden 0,075 Janin Schering, Germania
Dienogest Mersilon Organon, Niderlanda
Etinilestradiol 0,02 Novinet Gedeon Richter, Ungaria
Dezogestrel 0,15 Regulon Gedeon Richter, Ungaria
Etinilestradiol 0,02 Marvelon Organon, Niderlanda
Dezogestrel 0,15 Femoden Schering, Germania
Etinilestradiol 0,03 Miniziston Schering, Germania
Dezogestrel 0,15 Microginon Schering, Germania
Etinilestradiol 0,03 Rigevodon Gedeon Richter, Ungaria
Dezogestrel 0,15
Etinilestradiol 0,03
Gestoden 0,075
Etinilestradiol 0,03
Levonorgestrel 0,125
Etinilestradiol 0,03
Levonorgestrel 0,15
Etinilestradiol 0,03
Levonorgestrel 0,15
Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului
Levonorgestrel 52 (1) Mirena Schering, Germania
Ce este
Un sistem nou intrauterin
cu coninut de LNG

Durata aciunii 5 ani

Eliberarea zilnica de 20
mcg de LNG
Atrofierea endometrului
Doar dup cteva sptmni de folosire glandele endometrului se atrofiaz.
Stroma devine mai edematoas i decidual, mucoasa se subieaz, iar
epiteliul devine inactiv:
cilindro-cubic, monostratificat i fr mitoz
Modificri vasculare
ngroarea pereilor arteriali, nchiderea arteriolelor spirale i tromboza
capilar

Endometrul devine insensibil la estrogeni


Hemoragia din endometru aflat n stare de repaus este mai redus
cantitativ sau chiar poate s lipseasc.

Dup ndeprtarea sistemului MIRENA, endometrul revine la normal,


iar menstruaia reapare n decurs de 30 zile
- indicaii
Contracepie comod, de durat, reversibil

Beneficii terapeutice:
- reducerea sngerrilor menstruale abundente
- reducerea creterii fibromelor uterine
- progestagen n tratamentul hormonal menopauzal
- alternativa pentru histerectomie i ablare endometrial
- reducerea dismenoreei
- managementul endometriozei
- managementul hiperplaziei endometrului
Mirena n adenomioz i
endometrioz
n cazurile folosirii Mirena la femeile cu adenomioz s-a
observat o reducere semnificativ a dismenoreei, ct i
reducerea uterului n mrime, i reducerea semnificativ
a sngerrilor.

La femeile cu endometrioz recto-vaginal, confirmat


prin laparoscopie sau laparotomie, s-a obinut reducerea
dismenoreei, dispareuniei, reducerea numrului de
focare de endometrioz n zona recto-vaginal,
(confirmat prin USG) ct i reducerea mrimii uterului.
Exemple clinice

Endomentioz cervical Ovula


Nabothi
Solcovagyn efectul tratamentului

Pn la tratament Dup tratament

Pn la tratament Dup tratament


Tratament de endometrioz cu Solcovagyn

Solcovagyn - soluie de acizi organici, Zinc n acid nitric cu


efect selectiv de fixare - un remediu contemporan n
tratamentul patologiei colului uterin.

Mecanismul de aciune
Devitalizarea prin fixarea n vivo
Zona de devitalizare apare peste cinci
minute i reprezint o
membran protectoare, care se detaeaz
odat cu epitelizarea
Profunzimea penetraiei soluiei 2,5 mm
max
Restabilirea complet a proprietilor
histochimice i
Tratamentul endometriozei
(J. L. Pouly, 1997)
Laparoscopia n sterilitate Semnele clinice de EG

Stabilirea diagnosticului de EG Terapia medicamentoas


preoperatorie

Tratament laparoscopic

Paciente de vrst tnr n lipsa altor Pacientele cu vrsta mai mare de 38 ani,
factori de sterilitate n prezena altor factori de sterilitate

Tratament medicamentos 3 luni Tratament medicamentos 3


Rebaund effect; lipsa sarcinii luni

Sarcin FIV
Tratamentul pacientelor cu
sterilitate i endometrioz genital extern
DIAGNOSTIC
Sterilitate de origine necunoscut. Endometrioame ovariene,
Formaiuni tumorale, semne ecografice de proces aderenial
proces aderenial n bazinul mic nu sunt n bazinul mic (USG).

Hidrolaparoscopie transvaginal Laparoscopie transabdominal

Endometrioz genital extern grad I-II. Endometrioz genital extern grad III-IV.
Trompe uterine permeabile Tratament chirurgical

Rezerva ovarian Rezerva ovarian Rezerva ovarian Rezerva ovarian


diminuat pstrat pstrat, trompe uterine diminuat
permeabile

Tratament medicamentos
Tratament medicamentos
Tratament medicamentos
(Duphaston)

Monitorizarea fertilitii i a
ciclului menstrual timp de 4-6 luni.

Metode de tratament reproductiv


(inducerea ovulaiei, FIV)
REZERVA OVARIAN
(ziua a 3-a a ciclului):

FSH 3-8 mlU/ml - rezerva normal


FSH 9-20 mlU/ml - rezerva diminuat
FSH 20-39 mlU/ml - rezerv prognoz
nefavorabil
FSH peste 40 mlU/ml - epuizare
Tratamentul pacientelor cu
sterilitate i endometrioz genital extern cu
chisturi endometrioide (grupa 1a chisturi < 3 cm)
Rezerva ovarian practic
Rezerva ovarian normal Rezerva ovarian diminuat
epuizat

Protocolul lung FIV Protocolul lung FIV


Protocolul lung FIV (doze mari de gonadotrophine) (doze mari de gonadotrophine)

Crioconservarea Lipsa rspunsului la


embrionilor gonadotrophine
Rspuns inadecvat. Lipsa
posibilitii crioconservrii embr.
Laparoscopia Enuclearea laparoscopic
a chistului
Transferul embrionilor n regim
Agoniti curativ Agoniti
GnRH 3-4 luni GnRH 3-4 luni

Pregtirea endometriului Frecvena sarcinii


Transferul embrionilor 28%. Frecvena sarcinii Ovocii donai
23%.
Frecvena sarcinii Frecvena sarcinii 42%
34%.
Tratamentul pacientelor cu
sterilitate i endometrioz genital extern cu
chisturi endometrioide bilaterale (3-5 cm)

Rezerva ovarian practic


Rezerva ovarian diminuat
epuizat

Enuclearea laparoscopic
a chisturilor

Agoniti
GnRH 3-4 luni

Ovocii donai

Frecvena sarcinii
Endometriosis: presence of
endometrial glands and stroma outside of the normal location
Ovarian endometrioma Ovarian endometriosis histology Ovarian chocolate cyst

Peritoneal endometrioma Adenomyosis Lung endometriosis

(BMJ, 2003; Med. Inform., 2006; BMJ, 2001; Respirology, 2006)


Substana activ Denumirea Productorul, ara
preparatului

Cicloferon Cicloferon Polisan, Rusia


Interferon - 2 Reaferon Vector, Rusia
recombinant Viferon Bussnes Consalting
Interferon - 2 uman Roncoleuucin Investment, Rusia
recombinant Bioteh, Rusia
Interleucin-2 uman
recombinant
Sargenor
Aspartat de arginin

HEPATOPROTECTOR

Stimuleaz metabolismul proteic:

- asigur aportul de aminoacizi necesar sintezei proteinelor

- intervine n sinteza acizilor nucleici AND i ARN, favoriznd

sinteza de proteine la nivel celular


Sargenor
Aspartat de arginin

Sargenor + Pycnogenol n tratarea disfunciei erectile (7)

- 40 brbai, vrsta 25 - 45 ani

- fr disfuncii erectile organice confirmate

- 3 fiole Sargenor / zi, 3 luni

- Luna 2: + 40 mg Pycnogenol x 2 / zi

- Luna 3: + 40 mg Pycnogenol x 3 / zi

(7) Stanislavov R., Nikolova V.: Treatment of erectile dysfunction with Sargenor and Pycnogenol
Rezultatele tratamentului chisturilor
ovariene endometrioide
73,5% din paciente, care au fost supuse rezeciei
ovariene n legtur cu chisturi endometrioide, posed o
rezerv ovarian redus, 8,5% nu reacioneaz la
administrarea medicamentelor care induc ovulaia

La fiecare a III-a pacient se constat recidivarea


procesului, probabilitatea recidivei crete la bolnavele
crora li s-au administrat agoniti ai gonadotropin
releasing hormonilor sau contraceptive orale combinate
n perioada postoperatorie.