PSICOFARMACOLOGA

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD-II

Dra. Raquel Ramrez Parrondo

Mdico de Familia. Mdico Psicoterapeuta
Miembro del Grupo de Neurologa de SEMERGEN
Clnica Universitaria de Navarra. Madrid.
rrparrondo@yahoo.es
 Psicofrmacos

ANTIDEPRESIVOS
 Psicofrmacos: antidepresivos
1953, se describi la accin antidepresiva de un frmaco inhibidor de la
monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la
iproniazida

1957 Khun prob la eficacia de la imipramina en depresiones endgenas.

Posteriormente se desarrollaron los antidepresivos tetracclicos.
Importantes efectos adversos

dcada de los 80: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

entre un 20 y un 40 % de pacientes
presentan resistencias a estos tratamientos farmacolgicos

dcada de los 90: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina,

escitalopram
III-2006: duloxetina
 Psicofrmacos: antidepresivos
Mecanismo de accin

* Sistema serotoninrgico y/o el sistema noradrenrgico:

Serotoninrgico: ISRS
Noradrenrgico: reboxetina
Accin dual: antidepresivos tricclicos, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina

* Procesos de transduccin de seales a nivel intracelular:

activacin del AMPc y de la protein-cinasa A (PKA)
CREB (cyclic AMP response element-binding protein)
factor de transcripcin
gen BDNF (brain-derived neurotrophic factor)
factor neurotrfico

supervivencia neuronal
 Psicofrmacos: antidepresivos
Clasificacin
1.Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas: antidepresivos heterocclicos:
* antidepresivos tricclicos (ADT)
aminas secundarias: desimipramina, protiptilina y nortriptilina
aminas terciarias: amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina,
clomipramina
amoxapina
* frmacos tetracclicos: mianserina, maprotilina
2. ISRS:
aminas primaria: fluvoxamina
aminas secundarias: fluoxetina, sertralina y paroxetina
aminas terciaria: citalopram, escitalopram
3. Inhibidores de la monoaminooxidasa:
reversibles (RIMA): moclobemide
no reversibles de la MAO (IMAO): fenelzina
4. Inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (ISNA): venlafaxina, duloxetina
5. Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina: reboxetina
6. Otros: mirtazapina, bupropion, trazodona
 Psicofrmacos: antidepresivos
Indicaciones teraputicas

fobia social,
depresin trastorno por estrs postraumtico,
trastorno de ansiedad generalizada,
trastorno obsesivo-compulsivo

trastorno conducta alimentaria trastorno de personalidad

trastorno disfrico premenstrual,

fibromialgia, dolor crnico

alcoholismo, tabaquismo
 Psicofrmacos: antidepresivos

ADT, IMAO ISRS Nuevos

Eficacia clnica
Efectividad

Efectos adversos
 Psicofrmacos: antidepresivos
Efectos secundarios
Antidepresivos heterocclicos:
Sistemas colinrgicos, histamnicos, adrenrgicos y serotonrgicos
* Ms frecuentes son los anticolinrgicos y la hipotensin postural
* Ms graves son los cardacos:
disminuyen la contractilidad miocrdica
deprimen la conduccin intracardaca
* Sntomas neurolgicos:
Sedacin, Convulsiones, Temblor, Efectos extrapiramidales

ISRS y los nuevos antidepresivos:

SNC: cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia y ansiedad
Digestivo:nuseas, diarrea, anorexia y dispepsia
Sexual: anorgasmia, eyaculacin retardada e impotencia
Psicofrmacos: antipsicticos

ANTIPSICTICOS
 Psicofrmacos: antipsicticos
1952 Laborit1 et al.:
utilizan clorpromacina para potenciar el efecto de los anestsicos
descubren: produce somnolencia y desinters por lo que rodea al sujeto,
acciones neurolpticas

Delay y Deniker
utilizan clorpromacina en pacientes psicticos
efecto sobre la psicosis en s, adems de la agitacin psicomotriz

Nuevas investigaciones: Haloperidol

accin neurolptica prcticamente pura
 Psicofrmacos: antipsicticos

Pacientes psicticos
* mejoraban en: (accin antipsictica)
aspectos de agitacin e inquietud,
capacidad de comunicacin cuando estaban retirados o autistas,
disminuyendo de forma gradual las alucinaciones y delirios.
* efectos secundarios (neurolgica)
bradicinesia o temblor (enfermedad de Parkinson)

NEUROLPTICOS

Aos 70: aparicin de la clozapina:

menor incidencia de efectos extrapiramidales
superior eficacia sobre los sntomas negativos

ANTIPSICTICOS
 Psicofrmacos: antipsicticos
ANTIPSICTICOS
- NRL bloquean receptor dopaminrgico D2:
correlacin entre
antagonismo ejercido
potencia clnica
-Agonistas dopaminrgicos como la anfetamina
inducen sntomas psicticos.

teora de la hiperactivacin dopaminrgica

esquizofrenia
 Psicofrmacos: antipsicticos
Reorientar esta hiptesis
* un 20% pacientes son refractarios a bloqueantes dopaminrgicos
* responden al tratamiento:
sntomas positivos >>> sntomas negativos
* No hay correlacin:
potencia antipsictica - efectos extrapiramidales

* Nuevos antipsicticos

implicados otros sistemas de

neurotransmisin como la serotonina
 Psicofrmacos: antipsicticos
Mecanismo de accin
* bloquean receptores dopaminrgicos D2
(antipsictico)

Antipsicticos clsicos:
Bloquean:
Vas mesolmbicas
Vas mesocorticales
Vas nigroestriatales
Sistema tuberoinfundibular
Nivel bulbar (antiemtico)

Antipsicticos atpicos:
Bloquean parcialmente:
Via mesolmbica
 Psicofrmacos: antipsicticos
Mecanismo de accin
* Efecto bloqueante alfa-adrenrgico central y perifrico:
hipotensin ortosttica
* Efecto anticolinrgico central y perifrico:
menor incidencia efectos extrapiramidales,
sequedad boca, atona GI, confusin mental, etc
* Bloqueo receptores histaminrgicos (H1):
sedacin
* Bloqueo receptores 5-HT2A
reduccin o ausencia de efectos extrapiramidales
controlar la sintomatologa negativa de la esquizofrenia
 Psicofrmacos: antipsicticos

CLSICOS ATPICOS

Mecanismo de Bloqueo Bloqueo receptores

accin receptores dopaminrgicos
dopaminrgicos y serotoninrgicos

Eficacia Sntomas + Sntomas + y -

< >

Efectos adversos ++++ ++

Extrapiramidales + +/-

Tolerancia Mala Aceptable

 Psicofrmacos: antipsicticos
* Antipsicticos tpicos
* Butiferonas
* Haloperidol
* Fenotiazinas
* Levopromazina (Sinogan)
* Clorpromazina (Largactil)
* Tioridazina (Meleril) Retirado, * Antipsicticos atpicos
2005, AGEMED * Clozapna (leponex)
* Tietilperazina (Torecan) * Risperidona (risperdal)
* Flufenazina (Modecate) * Olanzapina (zyprexa)
* Quetiapina (seroquel)
* Ziprasidona (zeldox)
* Amisulpirida (solian)
* Aripiprazol (abilify)
Psicofrmacos: antipsicticos
Esquizofrenia
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno esquizofreniforme
Psicosis reactivas breves
Psicosis (epilepsia, txicos)
Agitacin
Trastorno de la personalidad

Trastorno bipolar

Tics motores
Vmitos
Hipo
Psicofrmacos: eutimizantes

LITIO

ANTICONVULSIVANTES
 Psicofrmacos: eutimizantes

LITIO
1817, Afwerdson, Suecia: descubre el litio

1900, se utiliza: antiepilptico, hipntico,

profilaxis de depresin

1949,John Cade, Australia,

antimanaco, profilctico del trastorno
manaco-depresivo

petalita
 Psicofrmacos: eutimizantes
LITIO
1970, Estados Unidos, tratamiento de la Mana aguda

1974, Estados Unidos, profilctico del Trastorno Bipolar

Hoy: tratamiento ms ampliamente usado en el trastorno afectivo bipolar

Gua Prctica de la A.P.A(Asociacin de Psiquiatra Americana):

"el tratamiento farmacolgico de primera eleccin para los
pacientes con trastorno bipolar"

mujeres con enfermedad bipolar tpica,

el Litio:
* ha aumentado su esperanza de vida en 6.5 aos
* restableci 10 aos: actividad cotidiana perdida
* elimin 8.5 aos: complic. mdicopsiquitricas
(Gelenberg, 1988)
 Psicofrmacos: eutimizantes
Estructura Qumica LITIO
Metal alcalino
Abundante: aguas minerales de manantiales alcalinos
Estructura electrnica, alta densidad de carga positiva en su ncleo
hacen que sea una sustancia extremadamente activa
Metal: no se halla libre en la naturaleza
s como compuesto de sales
Activo en forma de ion Li+,
todas las sales tiene la misma accin farmacolgica

Se desconoce funcin fisiolgica en el organismo,

se halla en concentracin de 10 a 40 microgramos/litro
 Psicofrmacos: eutimizantes
Mecanismos de Accin * Efecto Neuroendocrinos
LITIO

aumenta melatonina

disminuye h. tiroideas

* Efecto sobre el ritmo circadiano

lentifica el ciclo sueo-vigilia

disminuye testoterona
 Psicofrmacos: eutimizantes
Mecanismos de Accin LITIO
* Efecto sobre la neurotransmisin

SISTEMA COLINERGICO:
incremento concentracin, sntesis y turn-over
acetilcolina

SISTEMA CATECOLAMINERGICO:
disminuye concentracin, almacenamiento y liberacin
dopamina y noradrenalina

SISTEMA SEROTONINERGICO:
incremento de captacin de triptofano en sinapsis
->aumenta sntesis de serotonina
 Psicofrmacos: eutimizantes
Mecanismos de Accin LITIO
* Efectos Posinpticos: Hiptesis de la deplecin de inositol

inhibe a la adenilciclasa noradrenalina sensible

disminuye inositol libre

inhibe el enzima
inositol-monoP-fosfatasa

hidroliza
fosfatidil-inositoles
 Psicofrmacos: eutimizantes
Indicaciones LITIO

Trastorno bipolar
Agresividad e impulsividad

Trastorno

Depresin resistente
Depresin recurrente

de la personalidad

Neutropenia secundaria
a quimioterapia
 Psicofrmacos: eutimizantes
LITIO
Efectos Adversos
frecuentes, moderadamente importantes y generalmente relacionados con
dosis

- Sntomas iniciales:
nuseas, diarrea, dolor abdominal,
vrtigo, debilidad muscular (transitorios), temblor fino de manos (persistir).
- Diabetes inspida: porque reduce la accin de la hormona antidiurtica,
->deshidratacin y una mayor toxicidad.

- Hipotiroidismo:
bocio o hipotiroidismo(tratamientos prolongados)
reversible al retirar el tratamiento
- Otros: sobrepeso, edema, leucocitosis,
hipermagnesemia, hipercalcemia por PTH
 Psicofrmacos: eutimizantes
LITIO
Precauciones

-Estados de deshidratacin
vmitos, diarrea, hipersudoracin, infecciones graves => aumenta [litio] =>toxicidad.

-Insuficiencia cardiaca: alteraciones cardiacas (palpitaciones, edema).

-Insuficiencia renal: se reduce su excrecin=>ajustar dosis

-Enfermedades de la piel: exacerbar psoriasis, acn,

-Miastenia gravis: riesgo de exacerbar la enfermedad.

 Psicofrmacos: eutimizantes
LITIO
Interacciones

-Diurticos: reducen excrecin renal de litio y aumenta la

toxicidad.
-AINE: reducen la excrecin renal de litio =>riesgo de toxicidad
Evitar especialmente la indometacina
Analgsicos de eleccin si precisa: AAS y paracetamol.

- Carbamacepina: se han descrito casos graves de neurotoxicidad.

tratamiento combinado es una opcin teraputica vlida

IECA y ARA-II : pueden disminuir la excrecin renal

de litio en pacientes de edad avanzada, con
insuficiencia renal o hipovolemia.
-ISRS: riesgo de sndrome serotoninrgico.
 Psicofrmacos: eutimizantes
LITIO
Antes de administrar litio

- Enfermedades que presenta y tratamientos que sigue

- Hbitos alimentarios del enfermo: importante evaluar ingesta de sodio

- Hemograma

- Estudio de las funciones: renal, tiroidea y cardaca

- ECG: descartar trastornos de la conduccin elctrica miocrdica

 Psicofrmacos: eutimizantes

LITIO
Analisis de litio en sangre = litemia

niveles teraputicos: [litio] = 0.6 y 1.2 mEq/l

Sobredosificacin: [litio]=1,5 mEq/L

- Primeros sntomas:
nuseas, temblor y debilidad

- Agravarse:
confusin, disartria, visin borrosa e hiperrreflexia

- Ms graves:
convulsiones, fallo circulatorio, coma y muerte
 Psicofrmacos: eutimizantes

ANTICONVULSIVANTES

LITIO
- estrecho margen teraputico (riesgo de toxicidad)
efectos secundarios
- mejorara el curso de la enfermedad
no previene al 100% el riesgo de recadas,
en todos los casos no mantiene al paciente libre
de sntomas
 Psicofrmacos: eutimizantes
ANTICONVULSIVANTES

CARBAMACEPINA requieren monitorizacin

CIDO VALPROICO presentar efectos secundarios

NUEVOS ANTICONVULSIVANTES
Gapapentina, lamotrigina,
topiramato, oxcarbamacepina,

No monitorizacin
Menos efectos secundarios
 Psicofrmacos: eutimizantes
ANTICONVULSIVANTES
Mecanismo Bloqueo Potenciacin Antagonismo Bloqueo
de accin canales de GABA glutamato canales
Na + de Ca+

Valproico

Carbamacepina

Gabapentina

Lamotrigina

Topiramato
 Psicofrmacos: eutimizantes
ANTICONVULSIVANTES
Efectos Sistmicos Neurolgicos Idiosincrticos
Adversos

Nauseas, Discinesias, Agranulocitosis,

Vmitos, Cefalea, Enfd del Suero,
Diarrea, Letargo Stevens-Johnson,
Hiponatremia,R Insuf Heptica,
Carbamazepina
ash, Prurito Pancreatitis,
Anemia Aplsica,
Rash, Dermatitis.

Nauseas, Temblor Agranulocitosis,

Vmitos Enfd del suero,
Aumento Peso, Stevens-Johnson,
Alopecia InsuficienciaHeptica,
AnemiaAplsica,
Ac. Valproico Rash,Dermatitis,
 Psicofrmacos: eutimizantes
ANTICONVULSIVANTES
Efectos Agudos Crnicos Idiosincrticos
Adversos (Dosis dependiente) (Tardios)

Gabapentina Somnolencia, Aumento

Vrtigo, Ataxia, de peso
Cefalea, Fatiga,
Nistagmo, Diplopia,
Temblor, Nauseas,
Vmitos.

Lamotrigina Vrtigo, Cefaleas, Rash grave,

Diplopia, Ataxia, Stevens-Johnson,
I.R.A.,
Nauseas, Vmitos,
Alt.Hematolgicas
Somnolencia, Rash
Psicofrmacos: psicoestimulantes

Psicoestimulantes
 Psicofrmacos: psicoestimulantes

Psicoestimulantes
1937, Bradley, primero que utiliz un estimulante para el tratamiento del TDAH
trat a 45 nios con la anfetamina benzedrina
=> mejoras muy significativas en 30 de ellos:
hiperactividad, trastornos de conducta y el rendimiento acadmico

la Segunda Guerra mundial dificult su difusin y la realizacin

de ensayos clnicos controlados

1957, metilfenidato: se prescribi por primera vez.

Actualmente, ensayos clnicos controlados ponen

en evidencia que los psicoestimulantes producen:
mejoras conductuales y cognitivas
en el 65-75% de los pacientes
 Psicofrmacos: psicoestimulantes
Mecanismo de accin

Cambios en la neurotransmisin en el espacio intersinptico: dopamina y noradrenalina

- Metilfenidato: activa el sistema dopaminrgico inhibiendo la recaptacin de la dopamina

- Anfetaminas: activan el sistema noradrenrgico por liberacin de noradrenalina

a pesar de la gran cantidad de estudios,

su mecanismo de accin no est claro totalmente

Contradiccin: tcnicas de neuroimagen como el PET

- Fisopatologa del TDAH:

hipometabolismo de la glucosa en regiones frontal y estriado

- Psicoestimulantes: (mejoras en atencin y conducta)

no cambios positivos sobre la funcin metablica
 Psicofrmacos: psicoestimulantes
Efectos teraputicos de los Psicoestimulantes

1.- Efectos conductuales.

Disminucin de la hiperactividad
Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y escuela
Disminucin de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas
2.- Efectos cognitivos
Mejora en la atencin
Aumento del nivel de autocontrol y autoregulacin
Mejora en la resolucin de problemas y procesamiento de la informacin
3.- Efectos acadmicos
Mejora del rendimiento acadmico
4.- Efectos sobre habilidades sociales
Mejora en la interaccin con los padres,
hermanos y compaeros y profesores
Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas
Modulacin de la intensidad de las conductas, mejora
de la comunicacin y aumento del nivel de respuesta
disminuyendo el nmero de interacciones negativas