MODEL DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
 Dokumentasi keperawatan ada
beberapa model yang sering
dibahas dalam literatur antara lain :
SOR (Source Oriented Record)
POR (Problem- Oriented Record)
PROGRESS NOTES
CBE (Charting By Exception)
PIE (Problems Intervention and
Evaluation)
FOCUS
Catatan Perkembangan

(Progress Notes)
Progress Notes berisikan
perkembangan / kemajuan
dari tiap-tiap masalah yang
telah dilakukan tindakan, dan
disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan
menambahkan catatan
perkembangan pada lembar
yang sama
Beberapa acuan progress
note dapat digunakan
antara lain :
SOAP
(Subyektif data, Obyektif data,
Analisis / assesment dan Plan)
SOAPIER
(SOAP ditambah Intervensi,
Evaluasi, Revisi )
PIE
( Problem Intervensi Evaluasi )
Data dasar Daftar Masalah Rencana Catatan
Tindakan Perkembangan

Data 1. 1. S:
Subyektif 2. O:
Data 3. dst A:
Obyektif P:

Data 2. 1.
Subyektif 2.
Data 3. dst
Obyektif
 Keuntunga
n
Fokus catatan asuhan masalah
keperawatan lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi
Pencatatan tentang kontinuitas dari
asuhan keperawatan
Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas dicatat. Data disusun berdasarkan
masalah yang spesifik
Daftar masalah merupakan checlist untuk
diagnosa keperawatan dan untuk masalah
klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk suatu
perhatian
Data yang perlu diintervensi dijabarkan
dalam rencana tindakan keperawatan
 Kerugian
Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal harus dalam daftar masalah
SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan
yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
Perawatan yang rutin mungkin diabaikan
dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
P ( dalam SOAP ) mungkin terjadi duplikasi
dengan rencana tindakan keperawatan
 Pedoman PENULISAN Catatan
SOAPIER
Rujuk pada daftar masalah sebelum
menuliskan data SOAP
Beri tanda setiap catatan SOAP
dengan nomor seara berurutan
Pemisahan catatan SOAP harus
ditulis untuk setiap masalah
Masukan data yang relevan saja
terhadap masalah yang spesifik
Masalah yang belum pasti harus
didaftar dicatatan sementara
Tuliskan data subyektif apa adanya
 Jika terjadi kebimbangan dalam
pengkajian keperawatan, pergunakan
diagnosa keperawatan atau parafrese
sebagai kesimpulan keadaan klien
Catatan SOAP menyediakan informasi
tentang keadaan fisik, status pendidikan
klien dan status penyakit klien
Jika tidak ada masalah yang luar biasa,
tetapi peraturan mengharuskan
memasukan dalam pencatatan, tuliskan
catatan perkembangan tentang masalah
klien waktu masuk
Istilah P dapat dinyatakan sebagai
standar tindakan keperawatan.
 Jika hanya menggunakan
SOAP :
Evaluasi respon klien terhadap
intervensi dicatat untuk
mendukung data
Pergunakan A ( assessment)
tidak hanya untuk mencatat
analisa dan pengkajian, tetapi
juga evaluasi respon klien
terhadap intervensi
 C. PROGRESS- ORIENTED
RECORD
(Catatan Berorientasi Pada
Perkembangan/ Kemajuan )
Tiga jenis catatan perkembangan
adalah catatan perawat, Flowsheet
dan catatan pemulangan atau
ringkasan rujukan.
Ketiga jenis ini digunakan baik pada
sistem dokumentasi yang berorientasi
pada sumber maupun berorientasi
pada masalah. Sebagian penjelasan
tentang sistem dokumentasi ini telah
diuraikan sebagai komponen baru
pendokumentasian yang berorietasi
pada masalah
 Catatan
Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam,
meliputi berbagai informasi tentang :
Pengkajian berbagai tenaga keperawatan tentang
klien misalnya : warna kulit pucat atau merah ,
urin berwarna gelap atau keruh.
Tindakan keperawatan yang bersifat mandiri
seperti perawatan kulit, pendidikan kesehatan,
melakukan kegiatan atas inisiatif perawat sendiri.
Tindakan keperawatan bersifat pendelegasian
misalnya memberi obat atau tindakan
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi
mempengaruhi tindakan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan,
misalnya konsultasi dokter, pekerja sosial atau
pemuka agama.
 Lembar Alur
( Flowsheet)
Flowsheet memungkinkan perawat
untuk mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis
secara naratif
Termasuk data klinik klien tentang
tandatanda vital ( tekanan darah,
nadi, pernafasan, suhu), berat badan,
jumlah masukan dan keluaran cairan
dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai
adalah catatan klinik, catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan
 Flowsheet merupakan cara
tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu
tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan
klien hanya dengan melihat
grafik yang terdapat pada
flowsheet. Oleh karena itu
flowsheet lebih sering digunakan
di unit Gawat darurat, terutama
data fisiologis.
 Catatan Pemulangan dan
ringkasan rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan
ketika klien akan dipulangkan atau
dipindahkan pada tempat perawatan
lainnya guna perawatan lanjutan.
Penulisan dokumentasi pemulangan
meliputi masalah kesehatan yang masih
aktif, pengobatan terakhir, penangan
yang masih harus diteruskan, kebiasaan
makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan,
pola/gaya hidup dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan
untuk tenaga kesehatan yang akan
meneruskan homecare dan juga
informasi pada klien.
Informasi untuk tenaga
kesehatan mencakup :
Menguraikan tindakan keperawatan ( contoh:
mengganti balutan, urutan perawatan luka )
Menguraikan informasi yang disampaikan
pada klien
Menguraikan kemampuan klien dalam
melakukan ketrampilan tertentu
Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga
dalam asuhan
Menguraikan sumber yang diperlukan
dirumah
 Informasi untuk klien
hendaknya :
Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan
mudah dipahami oleh klien
Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu
misanya cara menggunakan obat dirumah perlu
diberi petunjuk tertulis
Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu
diikuti ketika melakukan asuhan mandiri
Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang
perlu dilaporkan kepada dokter
Memberikan daftar nama dan nomor telepon
tenaga kesehatan yang dapat dihubungi klien