SDR DUREROS REGIONAL

COMPLEX TIP I
- DISTROFIA SIMPATICA
CRISTINA REFLEXA -
POMIRLEANU
SDR DUREROS REGIONAL COMPLEX TIP
I
sdr neurologic cronic caracterizat prin:
durere si hipersensibilitate cutanata
tulb vasomotorii cutanate
tulb trofice de grade diferite
afectare functionala

frecv secundar unui traum musculoschletal,

imobilizarii, interv chirurgicale

sinonime: distrofia simpatica reflexa,

algoneurodistrofia, osteodistrofia/atrofia Sudeck,
osteoporoza posttraumatica, sclerodactilia
postinfarct, sdr. umar-mana,

Bogduk N. Current Opinions in Anesthesiology. 2000;14:541-546.

 DSR vs CRPS
DSR (distrofia simpatica reflexa)= termen
traditional

CRPS (Complex Regional Pain Syndrome)=

termen comprehensiv include boli care nu
sunt secundare disfunctiei SN simpatic

CRPS I = DSR
CRPS II = cauzalgia

Galer BS et al. In: Loeser, ed. Bonicas Management of Pain. 2001: 388-411.
 CRPS
CRPS I DSR
sdr initiat de un eveniment nociv de intensitate
variabila
durere spontana sau allodinie/hiperalgezie care nu
este limitata la un singur teritoriu nervos periferic,
disproportionata fata de factorul declansant
prezenta edemului, anom vsc cutanate sau anom
ale sudoratiei in zona dureroasa
excluderea altor cauze de durere sau disfunctie in
zona respectiva

CRPS II cauzalgia
sdr care apare dupa o lez nervoasa
+ celelalte manif
 EPIDEMIOLOGIE

varsta frecv la adulti tineri

varsta medie la debut 42 ani
varsta medie la timpul injuriei 38 ani

durata medie a simptomelor inaintea dg

clinic = 30 luni
de 3 ori mai frecv la F decat la B
in std precoce afecteaza frecv un singur
membru
1. Raja SN et al. Anesthesiology. 2002;96:1254-1260. 2. Galer BS et al. In:
Loeser, ed. Bonicas Management of Pain. 2001, 388-411.
 ETIOPATOGENIE
incomplet cunoscuta, controversata
factori determinanti: traumatisme, afec
neuro/cardiace/hepato-biliare/pulmonare/col
cervicale, iatrogene, imobilizare prelungita, etc
factori predispozanti: DZ, HPTH, HTG,
fumat, alcool
patogenie:
teoria neurologica: hiperactivitatea simpatica
teoria imuna: inflam neurogena
teoria vasculara: disfct microvasculara
 MANIFESTARI CLINICE

DURERE arsura/allodinie/hiperalgezie
TUMEFIERE localizata/asimetrica
difuza
TULBURARI VASOMOTORII-
culoare/temperatura
TULBURARI TROFICE tegumentare/fanere
IMPOTENTA FUNCTIONALA-
redoare/anchiloza articulara
TULBURARI PSIHICE: anxietate, depresie
 DIAGNOSTIC
clinic: simptome si semne
imagistic (Rgf/ scintigrafie osoasa) -
confirmare/excludere

formei clinice
topografic
severitatii
evolutiei
etiologiei

complicatiilor
 CRT DE DIAGNOSTIC
REVIZUITE
(2006)
Durere si tulb senzitive disproportionate ca
durata si intensitate fata de injurie plus
Cel putin un simptom din cel putin 3 categorii
si un semn in 2 sau mai multe categorii:
senzitive (durere caracter arsura/
allodinie/ hiperestezie)
vasomotorii (tulb culoare/temperatura)
sudomotorii (tumefiere, hiperhidroza)
motorii/trofice (limitarea mobilitatii /
slabiciune musculara / tremor / distonie /
tulb crestere fanere)
Harden RN and Bruehl SP. Introduction and diagnostic considerations. Complex
Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. RSDSA press. 2006:1-11.
 TRATAMENT
complex, precoce, energic
echipa multidisciplinara: recuperationist,
anestezist, kinetoterapeut, maseur,
chirurg, psiholog, psihiatru

trat profilactic
trat conservator
trat interventional
 TRATAMENT- obiective

educatia pacientului

ameliorarea durerii

restaurare functionala: desf activ fizice cat

mai aproape de normal

determinarea contributiei sist nervos

simpatic la durerea din cadrul bolii
 TRATAMENT profilactic
Primar:
mobilizare precoce a pacientului cu risc
tratament corect al bolilor ce pot determina CRPS I
adm de vit C

Secundar (al recidivelor)

indepartarea factorului cauzal
tratament precoce, intensiv, continuu

Tertiar (al complicatiilor)

tratament precoce, intensiv, continuu
psihoterapie
 TRATAMENT conservator
farmacologic

fizical-kinetic

terapia psihologica
 Tratament farmacologic
Simptome/semne Tratament
Durere usoara/moderata Analgetice simple/ blocuri
simpatice
Durere severa Opioide/ blocuri simpatice
Tumefiere CS, AINS
Depresie, anxietate, insomnie Sedative, antidepresive,
anxiolitice
Allodinia, hiperalgezia Anticonvulsivante, patch
lidocaina
Osteopenia, redoare, tulb trofice Calcitonina, bisfosfonati
Tulb vasomotorii Calcium blocante,
simpatolitice

Harden RN. Pharmacotherapy. Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines. RSDSA
press. 2006:25-36..
 componenta componenta
inflamatorie neuropatica
AINS precoce (Ketorolac) anticonvulsivante
CS precoce (1mg/kgc) antidepresive triciclice
gabapentin

DUREREA

componenta
componenta SNC
simpatica
opioide
blocada simpatica regionala
anticonvulsivante
(guanetidina, bretilium)
(fenitoin, gabapentin)
alfa 1 blocanti, beta blocanti,
AINS, CS
clonidina
calcitonina
TRATAMENT FIZICAL-KINETIC

complex, asociat trat farmacologic

corespunzator stadiului bolii

Kinetoterapie
Masaj
Electroterapie
 STADIUL I (ACUT; 3-6luni)
REPAUS: total, impus de durerile declansate de miscare.
pt mb superior: antebratul si mana sunt sprijinite intr-o esarfa
pt mb inferior:
- se utilizeaza carjele de mers / piciorul nu se sprijina pe sol
- sprijinul se reia treptat intre carje apoi se trece la baston
- in pat, mb inf se va mentine ridicat la 20-30
FIZIOTERAPIE-antiinflam, antiedematos:
bai cu vartejuri de apa whirl-pool:10-15 min, 2-3 ori/zi
comprese reci resorbtive cu MgSO4: 15-20 min la 2-3 ore interval
diapulse pe zona interesata 10-20min; = 500-600, penetratie 3-5
= de 3-4 ori/zi, 2-3 zile, apoi 1 /zi
C de medie frecventa: local in formule variate:
= antalgic (I slaba, rapida) / vegetativ,
parasimpatoton (15-30 ps)
= pe ggl stelat (I mare, rapida; 0-100 ps)
MASAJ:
= netezire pt drenajul veno-limfatic
= masaj de apel: masajul viguros pe zonele proximale ale
membrelor, urmat de posturi antideclive
 STADIUL I (ACUT; 3-6luni)
FIZIOTERAPIE-antalgica
c de joasa frecventa (CDD, Trabert):
= se aplica electrodul negativ pe trunchiul
nervului tributar
= se poate utiliza aplicarea directa pe zona
distrofica
= se pot aplica pe col dorsala cu efect antalgic si
vegetativ

KINETOTERAPIE:
= mobilizarea repetata a artic neafectate ajuta la
drenajul veno-limfatic si evita redorile articulare
= mobilizarea segm lezat trebuie reluata precoce
se exclude orice fel de incarcare in aceasta faza
miscari pasive, blande care sa nu provoace dureri (de
preferat in apa), apoi se trece treptat la miscari active
miscarile sunt globale / se mobilizeaza umarul, apoi
mana
 STADIUL II (DISTROFIC;3-12
luni
KINETOTERAPIA: rol principal
= impiedica permanentizarea si extinderea edemului
= evita instalarea redorii articulare
= favorizeaza remineralizarea osoasa

hidrokinetoterapia si kinetoterapia pe uscat : exercitii pasive,

pasivo-active, fara si cu rezistenta, terapia ocupationala
4 recomandari principale:
= tipul exercitiului adaptat morfofunct artic lezate
= intensitatea miscarii adaptata cond morfofunct ale segm
= durata exercitiului se prelungeste in timp (10-15 min, 2-4
ori/zi)
= exercitiul sa nu provoace dureri

Reluarea mersului:
incarcare progresiva intre carje, in cadru de mers, apoi baston, pe
distante ce cresc treptat
 STADIUL II (DISTROFIC;3-12
luni
MASAJ:
intotdeauna asociat cu KT, max 15 min
se incepe cu masajul de apel al radacinii si segmentului proximal al
membrului (umar-brat-cot si sold-coapsa-genunchi) si se continua cu
masajul zonei lezate (mana/picior)
dupa masaj: posturi ridicate la 30 cu purtarea de fese elastice
HIDROTERAPIA
bai cu vartejuri (whirl-pool)
bai alternante (durata de timp a aplicatiilor calde si reci este egala)
dus subacval, mai ales cu bule
mers prin bazin, cu temperatura alternanta
ELECTROTERAPIA
aplicarea locala a electroterapiei reflexe (pe ggl si plexurile
simpatice)
c galvanic: f bun (baile galvanice)
c de joasa frecventa:f bun (CDD)
diapulse si c de medie frecventa: ca in std I
se poate creste indicatia procedurilor cu efect NET TERMIC: US,
Ultrascurte (doze medii), Infrarosii
 STADIUL III (ATROFIC; 9-18 luni)

TERMOTERAPIA: toate formele de aplicatie in

asociere cu masajul; preced KT (ex. namol cald)
MASAJUL:
cu ulei de masline caldut pt a imbunatati starea
trofica a tegumentului
tehnica Cyliax pt tendoane, ligamente
KINETOTERAPIA:
este baza recuperarii in aceasta faza
toate formele, cu cresterea duratei si nr sedintelor
ELECTROTERAPIA:
baia galvanica
ultrasunetul
c medie frecventa
 TRATAMENT interventional
Minim:
blocare nervoasa in fct de existenta comp
simpatice a durerii; considerat test diagnostic
cu componenta simpatica: blocare nervoasa (3-
6)
fara componenta simpatica: ca terapie adjuvanta
(optimizarea analgezii pt terapia fizicala)
Blocare ggl stelat (C6-7) / simpatic lombar
Blocarea corecta induce sdr Horner
Lidocaina, bupivacaina, mepivacaina
Blocare epidurala/plex brahial/lombar
 TRATAMENT interventional

Major:

stimulare medulara:
impulsuri electrice de joasa frecventa asupra
fb nervoase de la niv cordoanelor post
analgezie, imbunatatirea subiectiva a starii
de sanatate/ ameliorarea functionala
obiectiva- in curs de evaluare

adm intratecala: bupivacaina, opioid,

clonidina, baclofen;
efect controversat - ameliorare functionala
TRATAMENT interventional
Chirurgical simpatectomie
metoda controversata
poate reduce severitatea durerii si
dizabilitatea

Metode alternative:
teh neurolitice
teh radiofrecventa
teh chimice (fenol, alcool)
ALTE OPTIUNI TERAPEUTICE
Terapie psihologica/psihiatrica

Terapie complementara/alternativa-
acupunctura

altele:
Infuzie ketamina doza mica/mare
Ag biologici anti TNF-

Raja SN et al. Anesthesiology. 2002; 96:1254-1260.

Burton A. Interventional therapies. Complex Regional Pain Syndrome:
Treatment Guidelines. RSDSA press. 2006:51-62..
 MONITORIZARE RASPUNS
TERAPEUTIC
DURERE - intensitate
VAS, chestionar McGill

SCOR DURERE ARTICULARA:

0 = fara durere; 1 = durere usoara; 2 = durere
severa la palparea profunda; 3 = durere severa la
palparea usoara; 4 = hiperestezie

VOLUM SEGMENT

MASURAREA TEMP CUTANATE

EVALUAREA MOBILITATII ARTICULARE

 CONCLUZIE

DSR/CRPS este un sdr neurologic cronic;

evolutia naturala si patogenia sunt partial
cunoscute
manif clinice sunt variate;
diagnosticul este prin excluderea altor
afectiunii
diagnosticul precoce si tratamentul
multidisciplinar, complex sunt esentiale;
morbiditate semnificativa si afectarea calitatii
vietii