HIPOTIROIDISMO

SUBCLINICO
TRATAR O NO TRATAR?
DR.ROLANDO VARGAS
 Hipotiroidismo subclnico:
definicin y prevalencia
La disfuncin tiroidea subclnica o disfuncin
tiroidea mnima es una entidad que ha sido
reconocida en los ltimos veinte aos.
Su diagnstico se basa en la alteracin de los
niveles de TSH con normalidad en las
concentraciones de hormonas tiroideas. Desde
entonces han aparecido varias comunicaciones
que relacionan estos cambios bioqumicos con
problemas metablicos, psquicos,
cardiovasculares e incremento en el riesgo de
enfermedades ateroesclerticas.
 Hipotiroidismo subclnico:
definicin y prevalencia
El hipotiroidismo subclnico se define
como la elevacin de los niveles de
TSH entre 4 y 10 mUI/L, en
presencia de niveles de T3 y T4
normales y sintomatologa
mnima o ausente.
alrededor de 4 a 8% de estos casos
cambia anualmente a hipotiroidismo
definitivo.
 Hipotiroidismo subclnico:
definicin y prevalencia
Tradicionalmente se considera que los niveles
normales de TSH estn entre 0,4 y 4,2 mUI/L.
Estos rangos se basan en grandes estudios
epidemiolgicos, segn los cuales 96% de la
poblacin estara comprendida en estos lmites.
En los ltimos aos se ha propuesto reducir el lmite
normal de TSH de 4,2 a 2,5 mUI/L (1); esto ha sido
muy discutido por algunos expertos ya que significara
incluir a muchas personas que quizs no tienen una
alteracin hormonal significativa.
Hipo e hipertiroidismo subclnico:
definicin y prevalencia
Estudios han intentado determinar la prevalencia del
hipotiroidismo subclnico en la poblacin general:
El estudio NHANES III (National Health and Nutrition
Examination Survey) se observ que
1. 4,6% de la muestra (n = 17.353) tena niveles de TSH entre
5-10 mUI/L (2),
2. cifra que aument a 13,7% en aquellas personas mayores
de 65 aos (2);
. En el estudio Colorado, uno de los ms grandes que se ha
llevado a cabo (n = 25.682), se encontr
1. hipotiroidismo subclnico en 9% de la poblacin estudiada y
2. en 21% de los mayores de 74 aos (3).
 Hipotiroidismo subclnico:
definicin y prevalencia
En el Laboratorio de Endocrinologa del
Hospital Clnico de la Universidad de
Chile se midi durante tres aos (1997-
2000) niveles hormonales en pacientes
clnicamente eutiroideos y se encontr que
alrededor de
3,4% de los pacientes de la muestra tena
cifras entre 5 y 10 mUI/L de TSH
 Evaluacin clnica
Descartar la presencia de otras causas que
aumenten o disminuyan los niveles de TSH.
considerar es si el paciente se est recuperando de
una enfermedad intercurrente, como por ejemplo,
una infeccin grave; en este caso la TSH tiende a subir
dentro de un perodo de 3 a 4 semanas de haberse
controlado el cuadro de base.
Interferencia de anticuerpos heterfilos a antgenos de
rata en el ensayo de TSH; esto se produce por exposicin
a estos antgenos a lo largo de la vida. Estos anticuerpos
afectan en aproximadamente 0,1 a 0,2% de los casos
aumentando o bajando los valores de TSH medidos con
ensayos comerciales de doble anticuerpo
 Evaluacin clnica
se ha descrito niveles elevados de TSH por el uso de medicamentos como
metoclopramida,
domperidona,
amiodarona,
litio,
carbamazepina
y fenobarbital,
afectan la metabolizacin de las hormonas tiroideas y por ende alteran la
respuesta de TSH.
Algunos casos de TSH elevada por secrecin de tumores hipofisiarios.
Infrecuentemente, TSH se puede elevar en casos de resistencia hormonal
al receptor hipofisiario.
Por ltimo, siempre es importante descartar la mala adhesividad del
paciente a la terapia con levotiroxina.
 Evaluacin clnica
El hipotiroidismo subclnico se ha relacionado con varios efectos;
entre ellos, compromiso cognitivo en adultos mayores; depresin y
distimia a cualquiera edad; trastornos menstruales en mujeres en
edad reproductiva; ciertos tipos de dislipidemia; alteraciones
funcionales cardiovasculares y aumento de la permeabilidad capilar
a las protenas. Otras situaciones que se pueden asociar a
hipotiroidismo subclnico, pero en las cuales hay menos evidencias
cientficas son el sobrepeso, la alopecia y la astenia. Este ltimo
sntoma se puede confundir con cuadros de ndole psquica que los
pacientes describen como falta de rapidez mental o falta de
energa. Hoy en da circulan muchos artculos y libros
pseudocientficos que intentan relacionar estos sntomas con
hipotiroidismo; incluso algunos errneamente promueven el uso de
hormonas tiroideas como tratamiento para estas condiciones.
 Evaluacin Clinica

El funcionamiento del eje hipotlamo-hipfisis-tiroides

se puede resumir de la siguiente manera:
La hipfisis controla a la glndula tiroidea a travs de
TSH regulando su produccin hormonal;
la T4 producida en la glndula se convierte en T3 por
accin de una enzima, la deyodasa tipo 1 (D1)
. La T3 circulante proviene en 80% de la deyodacin
perifrica y entra al citoplasma celular mediante
transportadores especficos,
finalmente activa receptores especficos localizados en
el ncleo celular.
 Evaluacin Clinica
Por otra parte hay tejidos como la placenta,
hipfisis, SNC y tejido adiposo pardo donde
predomina la transformacin intracelular de T4
en T3, que es catalizada por la deyodasa
intracelular (D2).
El hipotlamo regula la funcin hipofisiaria
mediante TRH y esta hormona a su vez es
inhibida por somatostatina y dopamina.
Por ello, algunos frmacos con acciones sobre
estos neurotransmisores pueden llegar a causar
alteraciones en los niveles de TSH.
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
el hipotiroidismo esta asociados a una serie de manifestaciones de
ndole neuropsiquitrica.
En el hipotiroidismo se puede observar
fatiga,
letargia psicomotora,
somnolencia,
prdida de memoria,
disminucin de la capacidad de concentracin,
dificultad para realizar clculos,
apata e indiferencia,
disminucin de libido y apetito,
intolerancia al fro,
depresin e
hipomana o mana (4).
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
Los estudios cientficos experimentales han demostrado
una serie de cambios al interior del hipocampo de
animales sometidos a condiciones de hipotiroidismo
(5). En estudios de neurognesis en modelos de ratas
hipotiroideas y depresivas se ha descrito que a mayor
comportamiento depresivo hay menor nmero de neuronas
nuevas o recin nacidas en el hipocampo; en condiciones
de hipotiroidismo, el nmero de clulas de la zona
subgranular del giro dentado se reduce en
aproximadamente 30%; la hormona tiroidea normaliza el
comportamiento depresivo en la rata y restablece el
nmero de clulas proliferativas, aumentando sus
terminaciones dendrticas (6, 7).
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
Estos elementos han servido de apoyo para plantear que el
hipotiroidismo puede generar defectos orgnicos importantes, lo que
obviamente no se puede comprobar con certeza en el ser humano.
Sin embargo, en 75% de los pacientes con depresin los valores de T4 y
T4 libre son normales y en 25% de los casos estos valores estn
aumentados;
por otro lado habitualmente los niveles de T3 total y libre estn
normales, slo tienden a disminuir en aquellos pacientes que bajan de
peso en las primeras etapas de la depresin.
Los niveles de TSH tienden a disminuir, pero en general dentro de
rangos normales y el alza nocturna normal de esta hormona est
ausente en pacientes depresivos sin tratamiento, lo que se revierte al
instaurar la terapia.
Por ltimo, en aproximadamente 25% de los pacientes con depresin la
respuesta al test de TRH es subnormal (delta TSH < 2 mU/l) (8-10).
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
Fardella y colaboradores estudiaron la relacin entre patologa
psiquitrica y anormalidades tiroideas en un trabajo
prospectivo efectuado en 268 pacientes ambulatorios que
consultaron por trastornos del nimo; en ellos se midi niveles
de TSH, T4, T4 libre y anticuerpos antimicrosomales (AMA).
Estos investigadores encontraron
3,8% de hipotiroidismo clnico y
5,9% de hipotiroidismo subclnico.
tasa de AMA positivos (dilucin mayor de 1:100) fue 10,4%.
Ellos concluyeron que los trastornos de la funcin tiroidea son
frecuentes en pacientes ambulatorios que consultan por
trastornos del nimo y/o sntomas de pnico y sugieren evaluar
la funcin tiroidea en forma rutinaria en estos casos (11).
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
En otro estudio se analiz la funcin neuropsicolgica y los sntomas de pacientes
con hipotiroidismo subclnico, adems de la respuesta al tratamiento con L-T4
durante un ao. En este estudio se invit a participar, por correo, a 7.954 sujetos
provenientes del estudio epidemiolgico Tromso (The Tromso Heart Study: Coffee
consumption and serum lipid concentrations in men with hipercolesterolemia), que
no conocan su status tiroideo basal, lo cual es importante para evitar sesgos. Se
utiliz metodologa doble ciego y se excluy a 1.253 pacientes debido a otros
problemas de salud, como cardiopata coronaria y diabetes; otros 576 pacientes no
quisieron participar, de modo que finalmente quedaron 6.125 personas, de las cuales
363 tenan hipotiroidismo subclnico definido por valores de TSH entre 3,5 y 10,0
mUI/L. Luego se realiz una serie de test psicolgicos para evaluar la funcin
cognitiva y emocional, junto con los exmenes de laboratorio correspondientes. En el
puntaje cognitivo no hubo diferencia significativa entre pacientes con hipotiroidismo
subclnico y controles, tanto en los que tenan niveles de TSH entre 3,5 y 10 mUI/L
como en aquellos con concentraciones plasmticas entre 10 y 20 mUI/L. Ms an, en
los pacientes tratados con levotiroxina durante 12 meses no hubo diferencias
significativas en los puntajes comparados con aquellos que recibieron placebo
durante este lapso.
 Hipotiroidismo subclnico en
cuadros psiquitricos
El DSM-IV clasifica a los trastornos del nimo en los
siguientes tipos: trastorno depresivo mayor,
distimia, trastorno bipolar, desorden ciclotmico,
trastorno del nimo debido a una condicin mdica
y trastorno del nimo asociado a sustancias
exgenas; y en los siguientes subtipos: desorden
disfrico premenstrual, depresin postparto y
cicladores rpidos (4 ms episodios depresivos y
manacos en un ao). De todos stos, los pacientes
con trastornos depresivos mayores y los llamados
cicladores rpidos son los que ms se benefician
con la administracin de hormona tiroidea.
 Uso de hormona tiroidea en
pacientes con depresin
Segn la literatura psiquitrica, el uso de triyodotironina (T3) como
terapia exclusiva en casos de depresin no tiene ningn resultado
positivo. En forma asociada a antidepresivos se ha observado en algunos
casos potenciacin y/o reduccin del perodo de latencia a la accin de
los antidepresivos. En una serie de estudios abiertos, con relativamente
pocos pacientes se ha demostrado el efecto sinrgico de adicionar T3 a
antidepresivos tricclicos. En algunos de ellos se observ una buena
respuesta en el test de Hamilton. Estos resultados son cuestionables por
las caractersticas metodolgicas mencionadas (13). Por otra parte, en
una serie de estudios pequeos publicados en la dcada de los 90 se
describe el efecto de la levotiroxina asociada a antidepresivos de distinto
tipo. Dichos estudios que tambin utilizan el test de Hamilton describen
un promedio de 45% de mejora con dosis variables (50-400 ug) de
levotiroxina. Adems se ha visto, siempre en estudios pequeos, que la L-
T4 tiene un efecto leve en cuanto en mantener la eficacia de la terapia
antidepresiva, lo que resulta interesante, dado que muchos pacientes
con depresin tienden a presentar recidivas.
 Resumen
Con respecto a hipotiroidismo subclnico y alteraciones
neuropsiquitricas se puede decir que:
El hipotiroidismo subclnico es una entidad frecuente, especialmente en
el adulto mayor.
Los estudios iniciales demostraron una asociacin frecuente entre
hipotiroidismo subclnico y trastornos cognitivos; pero estudios
recientes sugieren que esto se puede deber a factores intercurrentes.
El hipotiroidismo, clnico o subclnico, es frecuente en los cuadros
depresivos.
En estudios relativamente pequeos la adicin de hormonas tiroideas al
tratamiento con antidepresivos tricclicos tiene resultados favorables en
aproximadamente 45% de los casos.
Se requieren estudios controlados con placebo y doble ciego para
aclarar estos resultados.
 Trastornos tiroideos durante la
gestacin y puerperio
Hay varios aspectos interesantes con respecto al hipotiroidismo en
edad reproductiva. Por ejemplo, hasta hace algn tiempo se
pensaba que las mujeres con anticuerpos anti-TPO positivos tenan
disminucin de la fertilidad; sin embargo, estudios de fertilizacin in
vitro han demostrado que esto no es as. Lo que est bien
documentado es que el hipotiroidismo gestacional aumenta el
riesgo de aborto, anemia, hipertensin, desprendimiento
placentario y hemorragia post-parto (14). Por otra parte, se ha
observado un incremento de la prdida de yodo urinario,
especialmente en el primer y segundo trimestre de la gestacin;
esto aumenta la posibilidad de hipotiroxinemia, especialmente en
embarazadas que tienen bajo consumo de yodo. Chile no es un pas
deficitario en yodo, pero en Estados Unidos y Europa se han
notificado casos con dficit de yodo en pacientes sometidas por
largo tiempo a dietas estrictas sin sal.
 Trastornos tiroideos durante la
gestacin y puerperio
En la gestacin y el puerperio se puede presentar una serie de trastornos
tiroideos. Se calcula que alrededor de 2% de los embarazos cursa con
hipotiroidismo subclnico y clnico (TSH mayor de 4 mUI/L); tambin existe
la tirotoxicosis transitoria gestacional (TTG), que se puede presentar hasta
en 10 a 15% de los embarazos, ocurre en la primera mitad de la gestacin
y se suele confundir con sntomas propios del embarazo, como nuseas y
vmitos; finalmente cabe mencionar a la tiroiditis autoinmune, que se
puede presentar en 2 a 5% de los casos. Los clnicos deben estar atentos
especialmente a la aparicin de hipotiroidismo y tiroiditis autoinmune, ya
que si estos trastornos no se tratan oportunamente pueden tener
consecuencias adversas sobre el desarrollo del SNC del feto. En cuanto a
las consecuencias de la hipotiroxinemia durante el embarazo, Haddow y
colaboradores demostraron que los hijos de mujeres hipotiroxinmicas
durante el primer trimestre de la gestacin tenan un coeficiente
intelectual significativamente menor cuando eran examinados a los 7 y 9
aos de edad (15).
 Trastornos tiroideos durante la
gestacin y puerperio
Los niveles de TSH y gonadotrofina corinica
humana (hCG) en el embarazo normal
varan segn el perodo de la gestacin,
durante la cual se produce una imagen en
espejo de la curva de descenso de TSH en el
primer trimestre, por un lado, y la curva de
ascenso de la hCG, por otro. Adems la T4
libre puede disminuir, especialmente
durante el primer trimestre, hasta llegar a
niveles peligrosos para el feto.
 Hipotiroidismo subclnico y
riesgo cardiovascular
Se ha demostrado que en el hipotiroidismo definitivo
aumenta el riesgo cardiovascular, debido a cambios en las
concentraciones de lpidos y cambios en el endotelio
vascular. En un subgrupo de 1.149 mujeres mayores de 65
aos del estudio de Rotterdam se observ un incremento
significativo del riesgo relativo de ateroesclerosis e infarto
agudo de miocardio en mujeres hipotiroideas (16). ste es
uno de los principales estudios que confirma la tesis de
incremento del riesgo cardiovascular en esta condicin.
Otra evidencia reciente es la publicacin de un
metaanlisis que concluye que el hipotiroidismo subclnico
aumenta el riesgo cardiovascular, pero no la mortalidad
por estas enfermedades (17).
 Hipotiroidismo subclnico y
riesgo cardiovascular
Segn un estudio de cohorte dans, los niveles de
triglicridos y PCR estn aumentados en hombres
hipotiroideos menores de 50 aos (18) y el aumento
de los triglicridos se asocia a mayor riesgo
cardiovascular, cuando se estratifica mediante el
clculo del colesterol HDL; adems, tanto en el
hipotiroidismo clnico como en el subclnico se produce
un aumento de las LDL pequeas y densas y de sus
formas oxidadas. Otra consecuencia es la disfuncin
endotelial debida a menor produccin de NO y a
menor efecto vasodilatador.
 Hipotiroidismo subclnico y
riesgo cardiovascular
Se ha demostrado, adems, los siguientes
efectos del hipotiroidismo en el sistema
cardiovascular: aumento de la rigidez de
las grandes arterias, aumento de la
resistencia vascular perifrica, disminucin
de la contractibilidad miocrdica y
disfuncin diastlica y sistlica en reposo y
ejercicio. La administracin de L-T4 revierte
estas alteraciones y mejora especialmente
la eficiencia del miocardio en ejercicio (19).
 Relacin entre enfermedades
tiroideas y otras condiciones
Existe un amplio espectro de patologas que deben hacer
sospechar al mdico internista la presencia de hipo o
hipertiroidismo. Es clsica la presentacin del hipertiroidismo
en casos de fibrilacin auricular. La diabetes mellitus tipo 1 se
asocia con mayor frecuencia a hipotiroidismo, por lo que es
recomendable medir cada dos aos los niveles de hormonas
tiroideas en estos pacientes. En pacientes con sndrome de
Down es comn encontrar casos de hipotiroidismo, al igual
que en el sndrome de Turner. En cuanto a frmacos, el uso de
amiodarona puede llevar a disfuncin tiroidea debido a las
altas concentraciones de yodo que contiene el compuesto. Por
ltimo, los pacientes que han sido tratados por hipertiroidismo
con yodo 131 o ciruga obviamente tienen mayor riesgo de
desarrollar hipotiroidismo.
 Resumen
La patologa tiroidea es un trastorno frecuente, especialmente en mujeres y adultos
mayores.
El diagnstico se debe confirmar con exmenes hormonales (T3, T4 libre y TSH
sensible).
Se debe sospechar en pacientes con tiroiditis crnica, tiroidectomizados o tratados
con radioyodo.
Los pacientes con trastornos psiquitricos, diabticos tipo 1, portadores de
genopatas (Down, Turner) o que estn recibiendo frmacos con efectos tiroideos
(amiodarona, litio, fenobarbital o carbamazepina) tienen mayor riesgo de disfuncin
clnica y subclnica.
En la gestacin y puerperio pueden aparecer alteraciones tiroideas que deben ser
tratadas oportunamente para evitar sus consecuencias sobre el feto.
El hipotiroidismo subclnico puede presentar cambios en la funcin cardaca que son
ms evidentes durante el ejercicio.
Es probable el hipotiroidismo subclnico se asocie a un mayor riesgo de enfermedad
ateroesclertica, pero se requieren ms estudios para aclarar esta asociacin.
 Algoritmo de manejo del
hipotiroidismo
En trminos generales, ante la sospecha de hipotiroidismo
o en poblacin de riesgo se debe solicitar niveles de TSH;
cuando sta es mayor de 10 mUI/ml en general se debe
iniciar tratamiento. En presencia de embarazo y
concentraciones de TSH entre 4,5 y 10 mUI/L, se debe
iniciar tratamiento con L-T4 y derivar al especialista; esta
es una situacin importante que requiere de estudio y
seguimiento. Si no hay embarazo se debe repetir T4 libre y
TSH a los tres meses; si se encuentran niveles sobre 10
mUI/L se inicia el tratamiento con L-T4; si los valores son
normales se recomienda controlar anualmente con TSH y
T4 libre. Por ltimo, si los resultados son compatibles con
hipotiroidismo subclnico se opta por un control semestral.
 Referencias
Dickey RA, Wartofsky L, Feld S. Optimal thyrotropin level: normal ranges and reference
intervals are not equivalent. Thyroid 2005; 15:1035-9.
Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004; 363: 793-803.
Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroid disease prevalence
study. Arch Int Med 2000; 160: 526-534.
Quiroz D et al. Rev Med Chile 132: 1413-1424; 2004
Ambrogini P, Cuppini R, Ferri P, Mancini C, Ciaroni S, Voci A, et al. Thyroid hormones affect
neurogenesis in the dentate gyrus of adult rat. Neuroendocrinology 2005; 81: 244-53.
Montero-Pedrazuela A, Venero C, Lavado-Autric R, Fernndez-Lamo I, Garca-Verdugo JM,
Bernal J, et al. Modulation of adult hippocampal neurogenesis by thyroid hormones:
implications in depressive-like behavior. Mol Psychiatry 2006; 11: 361-71.
Desouza LA, Ladiwala U, Daniel SM, Agashe S, Vaidya RA, Vaidya VA. Thyroid hormone
regulates hippocampal neurogenesis in the adult rat brain. Mol Cell Neurosci 2005; 29: 414-
26.
Baumgartner A, Grf KJ, Krten I, Meinhold H. The hypothalamic-pituitary-thyroid axis in
psychiatric patients and healthy subjects: Parts 1-4. Psychiatry Research 1988; 24: 271-
332.
Docter R, Krenning EP, de Jong M, Hennemann G. The sick euthyroid syndrome: changes in
thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism. Clin Endocr 1993; 39: 499-
518.
 Referencias
Weeke A et al. Acta Psychiatrica Scand 1993; 57: 281-289.
Fardella C, Gloger S, Figueroa R, Santis R, Gajardo C, Salgado C, Barroilhet S, Foradori A. High prevalence of
thyroid abnormalities in a Chilean psychiatric outpatient population. J Endocrinol Invest 2000; 23: 102-6.
Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Geir T et al. Neuropsychological Function and Symptoms
in Subjects with Subclinical Hypothyroidism and the Effect of Thyroxine Treatment. J Clin Endocrinol Metab 2006;
91: 145-153.
Bauer M, Whybrow PC. Thyroid hormone, neural tissue and mood modulation. World J Biol Psychiatry 2001; 2: 59-
69.
Casey BM, Dashe JS, Wells CE, McIntire DD, Byrd W, Leveno KJ, Cunningham FG. Subclinical hypothyroidism and
pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005; 105: 239-45.
Haddow J, Palomaki G, Allan W, Williams J, Knight G, Gagnon J. Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and
Subsequent Neuropsychological Development of the child. NEJM 1999; 341:549-555.
Hak AE, Pols HA, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JC. Subclinical hypothyroidism is an independent
risk factor for atherosclerosis and myocardial infarction in elderly women: the Rotterdam Study. Ann Int Med
2000; 132: 270-278.
Rodondi N, Aujesky D, Vittinghoff E, Cornuz J, Bauer DC. Subclinical hypothyroidism and the risk of coronary heart
disease: a meta-analysis. Am J Med 2006; 119:541-51.
Kvetny J, Heldgaard PE, Bladbjerg EM, Gram J. Subclinical hypothyroidism is associated with a low-grade
inflammation, increased triglyceride levels and predicts cardiovascular disease in males below 50 years. Clin
Endocrinol (Oxf) 2004; 61: 232-8.
Biondi B, Klein I. Hypothyroidism as a Risk Factor for Cardiovascular Disease. Clinical update. Endocrine 24(1):1-
14, June 2004.