Morning Report

Selasa, 28 2 2017

DM FENGKY
DM HENGKY
DM DEVITA
DM JASMINE
1. Identitas Pasien

Nama : An. Fira

Tanggal Lahir : 12-01-2014 (3th)
No. RM : 156033
Alamat : Silo
 Subjektif :
KU : kaku diseluruh tubuh
RPS : pasien datang dengan kondisi kaku diseluruh tubuh.
Kaku diawali dari sulit membuka mulut sejak kemaren sore,
pada malam harinya diikuti dengan kaku pada wajah.
Kemudian sekitar jam 3.30 wib pasien sempat kejang 2x
dengan lama kejang sekitar 5 menit dan jarak antar kejang
kurang lebih 10 menit. Pada pagi menjharinya pasien
demam dan dibawa ke PKM pukul 9.30 wib. Lalu dirujuk ke
RSD dr.Soebandi, tiba di IGD pukul 18.45 wib.
RPD : riwayat jatuh dari spm 5 hari yll. Helm(-), pingsan(-),
pusing(-), muntah(-), kejang(-). Dan didapatkan vulnus
laserasi di regio temporoparietal sinistra. Sempat didibawa
ke mantri, namun luka tidak dijahit hanya ditutup
dengan sofratulle dan kassa.
RPK : (-)
Objektif
Primary Survey

A: Paten
B: Spontan, RR 30x/mnt, SpO2 99%, simetris
+/+, retraksi-/- , sonor+/+, ves+/+, rh-/-,wh-/-
C: N 98x/menit, CRT <2 detik
D: GCS 456
E: kaku seluruh tubuh
 Status Generalis
k/l = a/i/c/d = -/-/-/-,
thorax = cor : S1S2 tunggal
pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/-
abdomen = flat, BU + N , timpani,
epistotonus
ekstremitas = AH + + OE - -
++ --
Status lokalis regio temporoparietal sinistra
I : vulnus laceratum, uk 5x1 cm, pus (+),
darah(-)
p: Nyeri tekan (+)
 Intial Assesment
tetanus
Initial Planning
O2 nasal
Pasang NGT
Cek lab
konsul
Secondary Survey
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = makan minum terakhir pukul 12.00 wib (kemaren)
E = pasien post kll SPM 5 hr yll

LAB :
Hb : 11,1
Leko : 8,4
Hct : 31,8
Trombosit : 359

GDA : 114

Na : 136,0
K : 4,39
Cl : 106,1
Assesment:
Tetanus
Planning:
bedum : Debridement dan rawat luka 1x/hr
anak :
Inf. D5 NS 700 cc/24jam
O2 nasal
Pasang NGT
Diet cair per NGT 6X50 cc
Penisilin 2x500.000 iu/drip (skin test dulu)
Metronidazole loading15mg/kgBB/1jam, lanjut7,5 mg/kgBB/6Jam
ATS 50.000 IU, IV, IM
Diazepam syringe pump 5mg/kgBB/hr dengan diencerkan D5
Inj. Ranitidin x10mg
MRS PICCU
Nama : sdr. Fahad
Tanggal Lahir : 24 Januari 2003 (14 th)
No. RM : 162772
Alamat : Puger

Primary Survey
Keluhan utama : perdarahan pada daerah perut sebelah kanan
MOI : Post jatuh dan tertusuk ranting pohon.

Objektif
A : Paten
B : Simetris, RR 20 x/menit, SpO2 99%, simetris(+), retraksi (-)
C : TD 106/64, N 95x/menit, reguler, kuat angkat, anemis (-), CRT < 2 detik
D : GCS 456
E : vulnus ictum regio lumbal dextra + bleeding aktif (+)

Initial assesment : vulnus ictum regio abdomen lumbal dextra + suspect internal
bleeding

Planning :
Infus RL 500cc
Explore vulnus ictum
FAST
Debridement
 Secondary survey :
MOI : Pasien post jatuh dari Tabun saat
menebang pohon jam 15.30 WIB. Kemudian
pasien dibawa ke PKM dan dirujuk ke RSD dr.
Soebandi, tiba di IGD pukul 19.30 WIB, pingsan
(-), mual (-), muntah (-).
Objektif :
k/l = a/i/c/d = -/-/-/-
thorax = cor : S1S2 tunggal e/g/m -/-/-
pulmo : ves +/+ rho -/- whe -/-
abdomen = flat, vulnus ictum, bleeding
aktif (+), BU (+) N, soepel, defans
(-), nyeri tekan (-), timpani
ekstremitas = AH + + OE -
-
+ +
- -
Status Lokalis reg. Abdomen Lumbal dextra
I: vulnus ictum di regio lumbal dextra, bleeding
(+), vulnus Abrasi (+), diameter 3x2 cm.
P: nyeri tekan (+), defans (-), dalam luka 5 cm.
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P = RPD (-)
L = minum air pukul 15.00. makan terakhir
pukul 12.00
E = pasien post jatuh dan tertusuk ranting
pohon
Assesment Vulnus ictum regio abdomen
lumbal dextra dengan hemodinamik stabil

Planning
Debridement
Hecting
KRS dengan Obat PO.
Cefixime 2 x 100 mg
Paracetamol 3x 500 mg
TERIMA KASIH