PANCREATITIS CRNICA

ESTEBAN MORALES D.

UNIVERSIDAD DE SUCRE
FACULTAD CIENCIAS DE LA
SALUD
MEDICINA
SALUD DEL ADULTO II
2017
 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A
El pncreas es un rgano retroperitoneal situado en una posicin oblicua, hacia
arriba desde el asa en C del duodeno hasta el hilio esplnico.

En adultos pesa 75 a 100 g y

tiene alrededor de 15 a 20 cm de
largo.

Por su situacin retroperitoneal, el dolor

relacionado
con pancreatitis se caracteriza por su irradiacin a
la espalda.
Su ubicacin tan profunda, explica la
naturaleza poco localizada y en
ocasiones mal definida.
 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A
Se describen la localizacin de la anomala intrapancretica en relacin con cuatro
regiones: cabeza, cuello, cuerpo y cola.

CABEZ
A
Se aloja en el asa en C del duodeno y es
posterior respecto del mesocolon
transverso.
Justo detrs de la cabeza del pncreas se
encuentran: la vena cava, la arteria renal
derecha y ambas venas renales.
 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A
Se describen la localizacin de la anomala intrapancretica en relacin con cuatro
regiones: cabeza, cuello, cuerpo y cola.

CUELLO

Descansa directamente sobre la vena porta.

En el borde
inferior del cuello se une la vena mesentrica
en un punto superior respecto de la vena
esplnica y a continuacin prosigue hacia el
hilio heptico como vena porta.
 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A
Se describen la localizacin de la anomala intrapancretica en relacin con cuatro
regiones: cabeza, cuello, cuerpo y cola.

CUERPO Y
COLA
Se ubican justo adelante de la arteria y vena
esplnicas. La vena sigue en un surco en la parte
posterior del pncreas.
 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A CONDUCTO
PANCRETICO
El pncreas se origina de la fusin de una yema
ventral y otra dorsal
Yema Yema
Ventral Dorsal

- Ms pequea. El conducto de la yema dorsal ms

- Surge del divertculo heptico. grande, que proviene del duodeno,
- Se conecta directamente con el drena en este ltimo.
coldoco.

Conducto de Wirsung Conducto de Santorini

 PANCREATITIS CRNICA
ANATOM
A
IRRIGACI
N

Procede de mltiples ramas de las

arterias celiaca y mesentrica
superior.
 PANCREATITIS CRNICA
DEFINICI
N
La pancreatitis crnica es un padecimiento inflamatorio crnico incurable, de origen
multifactorial, cuya presentacin es muy variable y representa un desafo para tratarla
de manera satisfactoria.

Prevalencia: es tan alta como 5%.

a 27 personas por cada 100 000 habitantes.

 PANCREATITIS CRNICA
ETIOLOG
A
Causas de pancreatitis crnica
Alcohol, 70%.
Idioptica (incluida la tropical),
La hipercalciemia es un estimulante de
20%. la secrecin pancretica de calcio, que
Otras, 10%: contribuye a la formacin
- Hereditaria. de clculos y pancreatopata obstructiva
- Hiperparatiroidismo.
- Hipertrigliceridemia.
- Pancreatitis autoinmunitaria.
- Obstruccin.
- Traumatismo.
- Pncreas dividido.
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN
Un impedimento para explicar con precisin la frecuencia y gravedad de la pancreatitis crnica es la
dificultad que afrontan los investigadores y clnicos para identificar un sistema de clasificacin til.

Clasificacin deSinger
SingeryyChari
Chari para la pancreatitis crnica
Pancreatitis crnica Pancreatitis Pancreatitis Pancreatitis
calcificada obstructiva inflamatoria autoinmunitaria
crnica crnica crnica
Alcohol Tumores pancreticos Desconocida Relacionada con
Hereditaria Estenosis ductal trastornos
autoinmunitarios (p.
Tropical Inducida por clculo ej., colangitis
biliar o traumatismo esclerosante
primaria)
Hiperlipidemia Pncreas dividido Sndrome de Sjgren

Hipercalciemia Cirrosis biliar

Idioptica
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN
Un impedimento para explicar con precisin la frecuencia y gravedad de la pancreatitis crnica es la
dificultad que afrontan los investigadores y clnicos para identificar un sistema de clasificacin til.

Clasificacin de Singer y Chari para la

pancreatitis crnica
Fibrosis pancretica asintomtica
Alcohlica crnica
Endmica en sujetos asintomticos que habitan en
climas tropicales
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN Pancreatitis calcificante
(litgena) crnica
Este tipo es el subgrupo ms grande en el esquema actual
de clasificacin, incluye pacientes con pancreatitis
calcificada por casi todas las causas

Antecedente de abuso de alcohol Pancreatitis hereditaria Pancreatitis

tropical

El clnico no debe suponer que la

pancreatitis calcificada confirma el
diagnstico de abuso de alcohol
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN Pancreatitis obstructiva
crnica

Se refiere a alteraciones inflamatorias crnicas debidas a compresin u oclusin

del sistema ductal proximal por tumor, clculo biliar, cicatriz postraumtica o
calibre inadecuado del conducto.

Inflamacin y/o Trauma Neoplasias

Fibrosis difusa
Lesin ductal y fugas
Pncreas dividido
Seudoquiste, adems de cicatrizacin local
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN

Pancreatitis inflamatoria
crnica
Fibrosis difusa y prdida de elementos
acinares

Infiltracin predominante de clulas

mononucleares en la totalidad de la
glndula.
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN
Pancreatitis
autoinmunitaria crnica
Variante de la pancreatitis crnica es una enfermedad no
obstructiva con infiltracin difusa acompaada de fibrosis,
infiltrado de clulas mononucleares.

Sndrome de Artritis
Sjgren reumatoide

Es frecuente la estenosis compresiva de la porcin

intrapancretica del conducto coldoco, junto con
sntomas de ictericia obstructiva.
 PANCREATITIS CRNICA
CLASIFICA
CIN
Pancreatitis tropical
(nutricional)

Se presenta con dolor abdominal en la

adolescencia seguido del desarrollo de una forma
frgil de diabetes pancreatgena.
Se observan calcificaciones parenquimatosas e
intraductales y los clculos del conducto
pancretico pueden ser muy grandes.

Deterioro acelerado de la funcin endocrina y exocrina, dolor

crnico debido a enfermedad obstructiva y recurrencia de
sntomas a pesar de los procedimientos de descompresin.
 PANCREATITIS CRNICA
PATOLOGA

Histologa

Prdida de la lobulacin normal con zonas ms

gruesas de fibrosis rodeando una masa reducida
de clulas acinares y dilatacin de las
estructuras ductales.
El epitelio de los conductos es atpico y muestra
caractersticas de displasia, manifestadas por
clulas cuboidales con propiedades hiperplsicas
 PANCREATITIS CRNICA
RADIOLOG
A Las imgenes radiolgicas de la pancreatitis crnica ayudan en cuatro reas:
a) Diagnstico.
b) Valoracin de la gravedad de la enfermedad.
c) Deteccin de complicaciones.
d) Eleccin de las opciones teraputicas.

Ecografa Sensibilidad: Varia de 48

Se usa como mtodo de imagen a 96%.
inicial en personas con
sntomas abdominales.
En la pancreatitis crnica se observan alteraciones consistentes con
dilatacin del conducto pancretico, defectos intraductales de llenado,
alteraciones qusticas y una textura heterogenea.
 PANCREATITIS CRNICA
RADIOLOG
A
CT
CT helicoidal y la angiografa con CT.
Se puede observar con gran claridad la naturaleza, extensin,
localizacin y relaciones relativas de estructuras y lesiones 4
mm.
Pueden identificarse dilatacin del conducto, enfermedad litisica,
alteraciones qusticas, fenmenos inflamatorios y anomalas con una
resolucin.
ERCP
Mtodo de referencia para el diagnstico y estatificacin de la
pancreatitis crnica.
Sirve asimismo como vehculo de otras maniobras diagnsticas y
teraputicas.
Conlleva el riesgo de la pancreatitis inducida por el procedimiento,
algo que ocurre en 5% de los pacientes.
 PANCREATITIS CRNICA
RADIOLOG
A Clasificacin de Cambridge para la morfologa pancretica en la pancreatitis
crnica
Clasificacin Hallazgos en la ERCP Hallazgos en CT y US
Glndula de tamao y forma
Normal. No hay SBD anormal. normales, parnquima
homogneo.
Uno de los siguientes: <3
SBD anormales; MPD de 2-4
Equvoca. MPD normal. mm; glndula crecida <2
veces el tamao normal;
parnquima heterogneo.
Dos o ms de los siguientes:
<3 SBD anormales; MPD de
Leve MPD normal. 2-4 mm; crecimiento ligero
de la glndula; parnquima
ERCP, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; MPD, conducto pancretico principal; SBD, conducto
ramificado lateral.
heterogneo.
 PANCREATITIS CRNICA
RADIOLOG
A Clasificacin de Cambridge para la morfologa pancretica en la pancreatitis
crnica
Clasificacin Hallazgos en la ERCP Hallazgos en CT y US
Cambios en el MPD. Quistes pequeos <10 mm;
irregularidad del MPD.

Pancreatitis aguda focal,

Moderada Cambios en el SBD. aumento de ecogenicidad
de las paredes del
MPD; irregularidad del
contorno de la glndula

Cualquiera de los cambios anteriores junto con uno o ms de los siguientes:

quistesretrgrada
ERCP, colangiopancreatografa <10 mm,endoscpica;
defectos intraductales
MPD, conductodepancretico
llenado, clculos,
principal; obstruccin o
SBD, conducto
Grave
estrechez del MPD,ramificado
irregularidad grave del MPD, invasin a rganos
lateral.
contiguos.
 PANCREATITIS CRNICA
PRESENTACIN, EVOLUCIN Y
COMPLICACIONES
gnos y sntomas de presentacin

El sntoma ms comn de pancreatitis crnica es el dolor. Por lo regular se localiza a

mitad del epigastrio, pero puede incluir los cuadrantes superiores izquierdo o derecho
del abdomen, muchas veces se describe como penetrante hacia la espalda.

El alivio del dolor se basa en tres mtodos:

a) Reducir la secrecin o descomprimir el compartimiento
secretor, o ambas cosas.
b) Resecar el foco de alteracin inflamatoria crnica.
c) Interrumpir la transmisin de impulsos neurales aferentes
mediante procedimientos neurales ablativos.
 PANCREATITIS CRNICA
PRESENTACIN, EVOLUCIN Y
COMPLICACIONES
 PANCREATITIS CRNICA
PRONSTICO Y EVOLUCIN

- El pronstico de los individuos con pancreatitis crnica depende de la causa

de la enfermedad, el desarrollo de complicaciones, la edad y el estado
socioeconmico.
- La mitad de los enfermos disminuyen los sntomas de dolor con el tiempo,
esta declinacin se acompaa asimismo de una progresin de la insuficiencia
exocrina y endocrina.
- Factible aliviar el dolor en 60% de los pacientes alcohlicos que suspendan
con xito su consumo, pero slo en 26% de quienes no lo hacan.
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO
Manejo medico:
Dieta: Comida ligera frecuente, pobre en residuos y grasas. Adems de abstinencia
total del consumo de alcohol.

Control de la insuficiencia exocrina (esteatorrea): Se realiza con enzimas

pancreticas exgenas suplementarias:
1. 30 000 uds de lipasa despus de las comidas.
2. 10 000 uds de tripsina despus de las comidas.
3. Antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina). Para disminuir la degradacin
de las enzimas pancreticas exgenas por la acidez gstrica

Control de la insuficiencia endocrina:

- Tratamiento insulnico cuando es necesario.
- Vitaminas A, D, K y B-12.
- Calcio oral o inyectable.
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO
Manejo medico:
Control del dolor:
1. Enzimas pancreticas exgenas en altas dosis, para poner al pncreas en
reposo.
2. Analgsicos no opioides: acetaminofen, A.I.N.E.
3. Analgsicos opioides: Morfina, Codena.
4. Bloqueo del plexo celaco por va percutnea: Guiada por ultrasonido
convencional. endoscpicos: Por va de la colangiopancreatografa retrgrada
Procedimientos
endoscpica.
- Tratamiento de las estenosis del conducto pancretico: Dilatacin de las estrecheces,
mecnica o neumtica.
- Colocacin de sondas durante un perodo de 6 12 meses.
- Tratamiento de los clculos pancreticos: Extraccin de los clculos, litotricia
extracorprea. Se utiliza para fragmentar los clculos y favorecer su extraccin y
tratamiento de las fstulas pancreticas
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO
Manejo medico:
Drenaje endoscpico de los pseudoquistes:
- Va transmural: a travs de una pared comn entre el pseudoquiste y el estmago o
duodeno (se pueden colocar catteres JJ hasta la resolucin del pseudoquiste).
- Va transpapilar (Se colocan drenes nasoqusticos a travs del defecto del conducto,
se dejan por varios das y luego se colocan frulas que se mantienen en esa posicin
hasta la solucin del quiste).
- Va laparoscpica.

Tratamiento endoscpico de la obstruccin biliar en caso de estar presente:

Dilatacin y colocacin de endoprtesis autoexpandibles o no.
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Indicaciones
- Dolor intenso y resistente al tratamiento mdico y/o endoscpico (el ms importante).
- Pseudoquistes que no se puedan resolver por mtodos endoscpicos.
- Complicaciones de los rganos adyacentes:
a. Estenosis del coldoco distal, que no se pueda solucionar por va endoscpica.
b. Estenosis duodenal segmenaria, que no se pueda resolver por va endoscpica.
c. Hipertensin portal segmentaria (relativa).

- Pseudoquistes pancreticos no accesibles al tratamiento endoscpico.

- Fstulas pancreticas internas y ascitis pancretica.
- Sospecha de lesin maligna.
- Deterioro progresivo del paciente.
- Cuando se asocie a hiperparatiroidismo.
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Procedimientos:
Proceder sobre la ampolla: Esfinteroplastia transduodenal. Puede estar indicada en
pacientes con estenosis de la papila, en aquellos centros que no cuenten con la posibilidad
de realizar la esfinterotoma por va endoscpica.
Procederes de drenaje ductal simple: su empleo se fundamenta por el hecho de que:
40 60% de los pacientes con pancreatitis crnica tienen ectasia ductal, mediante ellos se
puede realizar extraccin de los clculos pancreticos, tienen baja morbimortalidad.

Procederes de drenaje extendido: estn indicados sobre todo en pacientes con tumor
inflamatorio de la cabeza del pncreas y combinan las ventajas de las tcnicas de drenaje
con las de reseccin, aunque su uso no est muy generalizado en la actualidad. Son los
siguientes:
- Reseccin de la cabeza del pncreas con preservacin de duodeno (Beger).
 PANCREATITIS CRNICA
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Procedimientos:

Procederes de reseccin: estaran indicados en las siguientes situaciones: En el 15 49% de los

pacientes que continan con dolor despus de los procederes de drenaje, en los casos de
tumoracin inflamatoria de la cabeza del pncreas, cuando hay sospecha de malignidad y en los
pacientes con pancreatitis crnica que cursan sin dilatacin de los conductos pancreticos. Ellos
son:
a. Pancreatectoma distal limitada de 40 80%.
b. Pancreatectoma subtotal de 95% (Child).
c. Las dos anteriores pueden asociarse a autotrasplante de pncreas segmentario o de islotes.
d. Pancreatoduodenectoma convencional (Whipple).
e. Pancreatoduodenectoma con conservacin del ploro (Traverso-Longmire).
f. Pancreatectoma total con reseccin o preservacin del duodeno.
Graci