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Arritmias y Bloqueos

en el Infarto Agudo de
Miocardio con elevacin de
2006
segmento ST
Medicina Intensiva Cardiovascular
2a Edicin Montevideo 2002
Hernn Artucio y Gloria Rieppi
Captulo 8

ACC/AHA Guidelines for the Management of


Patients with ST-elevation Myocardial
Infarction 2004
www.acc.org
Clinical statements/guides-lines

Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto


Agudo de Miocardio con elevacin del
Segmento ST
2005
Arritmias
Arritmias ventriculares
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular
Extrasstoles ventriculares
Ritmo idioventricular acelerado
Arritmias supraventriculares F.A.
.
Bloqueos
Mecanismos
Prdida del potencial transmembrana de
reposo
Reentradas por dispersin de la
refractariedad
Focos de automatismo aumentado
durante la reperfusin
Aumento del tono adrenrgico
Trastornos en la conduccin de los
estmulos por injuria o isquemia
Fibrilacin ventricular
Primaria < 48 horas (mas frecuente en
las primeras 4 horas)

Incidencia
1970: 4.5%
1990: 0.35%
Secundaria > 48 horas (asociada a
depresin severa de la funcin
cardaca, I.C. o shock cardiognico)
Prevalencia de FV
%

Campbell A. en: Julian D and Braunwald E 1994


FV y trombolticos Meta-anlisis de 15 trials: 39606 pacientes

Solomon SD Ventricular arrhythmias: a meta-analysis Circulation 1993;88:2575


F.V. primaria
Mortalidad

RR: 2.00 (1.29-3.12 2.08 (1.10-3.94) 2.06 (1.04-4.11)

Volpi A Gissi-2 AJC 1998;82:265-71


V.F. Tratamiento*
Shock elctrico 200-300-360 J (Clase I)
En fibrilaciln refractaria:
Amiodarona en bolo IV previo al choque
(Clase IIa )
Lidocaina en bolo 1 mg/kg previo al
choque (Clase IIb)

* ACC/AHA Guidelines
Sobrevida luego de FV primaria
refractaria
P=0.03
P=0.009

Kudenchuk PI NEJM 1999;341:871 Dorian P NEJM 2002;346:884


Profilaxis
Agentes B reducen la incidencia de FV
The Gteborg metoprolol trial*: 0.2% (placebo) vs
0.008% (metoprolol
Lidocaina
Alexander JH GUSTO-1, GUSTO IIb** Lidocaina
Muerte 30 das. OR: FV=0.9 vs P=0.97 NS
Amiodarona: Mejor que lidocaina
Predictores de FV Gissi-2*** OR
Potasio srico <3.6 meq/l 1.97
PA.<120 mm Hg 1.74
4 der. Con elevacin de ST 1.66
F.C al ingreso <60 cpm 1.29
*Hjalmarson A Circulation 1983;67:132:126
**Alexander JH Am Heart J 1999;137:799-85
***Volpi A Am J Cardiol 1998;92:265-271
F.V. Profilaxis*
Post cardioversin:

Administracin profilctica de frmacos


antiarrtmicos en pacientes tratados con fibrinolticos (Clase III, AHA/ACC)

En F.V.recidivante

Administar amiodarona IV
6 a 18 horas (Clase IIb, Guas SUC)
Administar Lidocaina IV 6 a 18 horas
(Clase IIb, Guas SUC)

*ACC/AHA Guidelines
Taquicardia ventricular
Sostenida: > 30 segundos de duracin
No sostenida <30 segundos de duracin
Monomrfica
Polimrfica
Usualmente ocurre en las primeras 48
horas.
T.V. Prevalencia
%

Campbell A. en: Julian D and Braunwald E 1994


TV sostenida-Tratamiento
Clase I
TV sostenida con repercusin hemodinmica:
Cardioversin 200-300 J
TV con angina o edema pulmonar: CV 100 J
TV bien tolerada (frecuencia <150 cpm):
Amiodarona 150 mg + infusin 540 mg en 6
horas
TV>48 implica substrato arrtmico y requiere
evaluacin especial (EEF)
TV no sostenida
Clase III
TV n o sostenida (monomrfica o polimrfica no
requiere tratamiento antiarrtmico (no lidocaina)
Clase IIa
Tratar isquemia persistente: B IV, balon de
contrapulsacin o revascularizacin urgente
Corregir desequilibrios electrolticos K+
Si se acompaa de bradicardia<60 cpm
estimulacin temporaria
Amiodarona profilctica luego de I.M.
Meta-anlisis de 13 ensayos y 6500 pacientes

Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators Lancet 1997;350:1471-24


Taquicardia ventricular
Profilaxis
TV >48 horas del inicio de sntomas
Funcin ventricular deprimida (FE40%)
Alto riesgo de muerte sbita

Estrategia
1 EF>35% amiodarona
2 EF3o% EEF e implatacin de Cardiodefibrilador
MADIT: I.M.>3 semanas+FE<35%+ T.V.
(I.M. con TV demostrada)
MADIT II I.M.>30 das+FE<30%
(I.M. sin arritmias demostradas)
Bloqueos
Trastornos de conduccin
atrio-ventricular
Prevalencia: 6-14%

Trastornos de la conduccin
intraventricular
Prevalencia: 10-20%
BLOQUEO A.V 1
3/23 13%

12/63 19% 3/15 20%

29/69
38%

36/117 BR Bilateral
Nuevo BR 31% 2/20 10%
19/92 11%

Hindman MC Clinical significance of bundle branch block complicating acute


Myocardial infarction. Circulation 1978;56:589-99
Trastornos de la conduccin A-V*
I Cond. A.V. Normal 1 2MI 2MII 3
V Norm a
o pi n MTC
Fasc. Atr MTC
BR ant. MTC? MTC
BR nuevo MTC MTC MTC MTC
BR+Fas MTC MTC MTC MCT
Alt. MTV MTV MTV MTV
Supranodal A
Infranodal MTV

MTC=marcapaso transcuaneo MTV=marcapaso transvenoso A=atropina


*ACC/AHA guidelines (modificado)
Marcapaso temporario
Indicaciones*
BAVC con QRS ancho
BR alternante
BR nuevo
BCRD+B fascicular
BAV 2 M IIQRS normal.BR previo oB fascicular
BAV1 o 2 M I+BR nuevo
BCRD+B fascicular+B 1 o 2 MI
B fas+BAV 2 M II
BR previo+BAV 1 o 2 M I
BR nuevo con o sin B fascilular
*Guas SUC
Marcapaso Definitivo
Indicaciones*
BAV 2 o 3 presistente>14 das en IM
inferior
BAV 2 infranodal+BR alternante o BAV 3
BAV 2 o 3 infranodal transitorio
Disfuncin sinusal persistente sintomtica
BAV 2 o 3 sintomtico
Todos los paciente con indiccin de M.P.
post IAM deben ser evaluados para
implante de Cardiodefrilador
*ACC/AHA guidelines