SINDROME CORONARIO AGUDO

ST-ELEVADO

Alexander Montesinos
Cardenas
 Applying Classification of
Recommendations and Level of Evidence
Class I Class IIa Class IIb Class III

Benefit >>> Risk Benefit >> Risk Benefit Risk Risk Benefit
Additional studies with Additional studies with No additional studies
focused objectives broad objectives needed
needed needed; Additional
registry data would be Procedure/Treatment
Procedure/ Treatment IT IS REASONABLE helpful should NOT be
SHOULD be to perform performed/administered
performed/ procedure/administer Procedure/Treatment SINCE IT IS NOT
administered treatment MAY BE CONSIDERED HELPFUL AND MAY BE
HARMFUL

should is reasonable may/might be considered is not recommended

is recommended can be useful/effective/ may/might be reasonable is not indicated
is indicated beneficial usefulness/effectiveness is should not
is useful/effective/ is probably recommended unknown /unclear/uncertain is not
beneficial or indicated or not well established useful/effective/beneficial
may be harmful
 Applying Classification of
Recommendations and Level of Evidence
Class I Class IIa Class IIb Class III

Benefit >>> Risk Benefit >> Risk Benefit Risk Risk Benefit
Additional studies with Additional studies with No additional studies
focused objectives broad objectives needed
needed needed; Additional
registry data would be Procedure/Treatment
Procedure/ IT IS REASONABLE to helpful should NOT be
Treatment SHOULD perform performed/administered
be performed/ procedure/administer Procedure/Treatment SINCE IT IS NOT
administered treatment MAY BE CONSIDERED HELPFUL AND MAY
BE HARMFUL

Level A: Recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses

Multiple (3-5) population risk strata evaluated; General consistency of direction and magnitude of effect

Level B: Recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies
Limited (2-3) population risk strata
evaluated
Level C: Recommendation based on expert opinion, case studies, or standard-of-care
Very limited (1-2) population risk strata evaluated
SINDROME CORONARIO AGUDO
OBJETIVOS:
Disminuir el rea de necrosis
Prevencin de efectos adversos
Desfibrilacin rpida ante FV

Diagnostico temprano
Tratamiento precoz
Estabilizacin del SCA
complicado
ACS: Initial Diagnostic Strategies

From www.uptodate.com. Accessed June 22, 2003

 SYMPTOMS SUGGESTIVE OF ACS

Definite ACS
Noncardiac Diagnosis Chronic Stable Possible ACS
Angina

No ST-Elevation ST-Elevation
Treatment as ACC/AHA Chronic
indicated by Stable Angina
alternative diagnosis Guidelines
ST and/or T wave changes
Nondiagnostic ECG
Normal initial serum Ongoing pain
cardiac biomarkers
Positive cardiac
biomarkers
Observe Hemodynamic
abnormalities
12 h from symptom onset
Evaluate for
reperfusion therapy

No recurrent pain; negative Recurrent ischemic pain or

follow-up studies positive follow-up studies
Diagnosis of ACS confirmed ACC/AHA STEMI
Stress study to provoke ischemia Guidelines

Consider evaluation of LV function if ischemia

is present (tests may be performed either
prior to discharge or as outpatient)

Negative Positive Admit to hospital

Potential diagnoses: nonischemic Diagnosis of ACS confirmed or Manage via acute ischemia pathway
discomfort; low-risk ACS highly likely

Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS.

Arrangements for outpatient follow-up Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1e157, Figure 2.
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
I. CLINICO :

Dolor torcico "Clsico" :

Precordial
Inicio sbito
Carcter opresivo
Usualmente ms de 1 hora.
No calma con nitritados.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
Disnea
Diaforesis
Nauseas y vmitos
Hipotensin Arterial.
ASINTOMATICOS : 25%
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS

II. ENZIMATICO

Enzimas: CPK, Troponina, DHL, TGO

(Inespecficas)
CPK-MB: > utilidad. Alta sensibilidad.
- luego , > 25% en relacin a CPK total.
Dosar CPK-MB c/6 hs en primeras 24 hs,
Luego c/da hasta establecer Dx o retorno a lo
normal.
Puede liberarse de otros tejidos.
Dosaje post-trombolisis : el incremento es criterio
de reperfusin.
CRONOLOGIA DE LAS VARIACIONES ENZIMATICAS EN IMA

Enzima Inicio elevacin Pico Mx.. Normaliza

(Horas) (Horas) (Das)

CPK-MB 3 - 12 24 2-3
Mioglobina 1-4 6-7 1
Troponina 3-6 12 - 24 7 - 10
TGO 6 - 12 18 - 36 3-4
DHL 12 72 - 96 8 - 14
 Examen Fisico breve en emergencia

1. Via aerea, circulacion, respiracion. (ABC)

2. Signos vitales, observacin general.
3. Presencia o no de IY.
4. Auscultacin pulmonar.(Rales)
5. Auscultacin cardiaca.(soplos, galope).
6. Presencia o no de stroke.
7. Presencia o no de pulsos.
8. Presencia o ausencia de hipoperfusin
sistmica.
Algoritmo Evaluacin Inicial
Evaluacin inicial EKG
Sntomas SCA Establecer EV Monitoreo
Laboratorio Aspirina

DG y TTO segn EKG

Normal ST deprimido ST elevado

T invertida BCRI nuevo

Observacin
Seriar: ECG y enzimas Tto antiisquemia MONA
Test de Esfuerzo MONA Decidir Tto Reperfusin
Otros Dg.. Trombolisis (30 min.)
Angioplasta 1ria (90 mi
Normal SCA
Tto antiisquemia
Unidad Critica B bloqueadores
Alta (UCE/UCI/UDT) Nitratos
(8-12h) Analgesia
 Manejo ST elevado
Aspirina
B bloqueador

> 12 h
< 12 h

Tto Reperfusin No Tto Continan sntomas?

Reperfusin
Contraindicacin No Si
Trombolisis

Tto Antiisquemia
Trombolisis Considerar
Nitratos
tto Reperfusi
Inhibidores ECA
PTCA Anticoagulacin
CABG
 CLASIFICACION DE KILLIP-KIMBALL

Clase Incidencia Mortalidad

aproximada aproximada

I
no ICC 30% 5%

II
moderada
ICC rales bilat
S3 40% 15-20%

III
franco EAP 10% 40%

IV
Shock
Cardiognico 20% 80%
TIMI Risk Score for ST
Elevation MI

Palm Pilot
application
available at:
www.timi.org

From www.uptodate.com. Accessed June 28, 2003

 TROMBOLISIS EN IMA: Criterios
CLASE I:
Elevacin ST encima de 1 mm en dos o ms derivadas
continuas, tiempo inicio de 12 horas o menos, edad < 75 aos
Presencia BCRI NUEVO e historia sugerente de IMA.

CLASE II a
Elevacin ST y > 75 aos
CLASE II b
Elevacin ST y tiempo de inicio de 12 a 24 horas
PAS > 180 mm Hg y/o PAD > 110 mmHg asociada a un alto
riesgo de IMA

Clase III
Elevacin ST, tiempo de inicio > 24 horas, con dolor isqumico
resuelto
Depresin del segmento ST solamente
 AGENTES TROMBOLITICOS

Dosis
Tiempo adm
Forma adm.
Tiempo 1/2
Antignico
Alergia
Deplecin
Fibrinogeno
Flujo TIMI3
Mortalidad Streptokinasa Anisteplase Alteplase
Costo Reteplase
Adicional
TERAPIA DE REPERFUSION

Terapia fibrinoltica temprana para el IMA con

ST elevado (clase I en pacientes <75 aos)
PCI incluyendo angioplasta/stent es
recomendacin clase I en pacientes >75 aos
con SCA y shock
Si fibrinolisis est contraindicada transferir
para PCI (clase IIa)
TERAPIA DE REPERFUSION

Uso de heparina en pacientes trombolizados

con determinados agentes tPA/rPA (clase IIa)
Modificacin en dosis de heparina para reducir
incidencia de HIC y minimizar la reoclusin.
Bolo: 60 U/kg (max 4000 U)
infusin: 12 U/kg/hr (max 1000 U/hr
en >70Kg)
 Trombolticos
Contraindicaciones
Absolutas Relativas
Hemorragia interna HTA no controlada (180/110)
activa (excepto Otra patologia intracerebral.
menstruacin) Anticoagulantes:INR >2-3 o diatesis
Sospecha de hemorragica.
diseccin artica Trauma reciente (2-4semanas)
ACV hemorrgico RCP prolongada (>10 minutos) y
en cualquier potencialmente traumatica.
momento Cirugia mayor (<2 semanas)
TEC reciente o Punciones vasculares no compresibles.
hemorragia Hemorragia interna reciente (2-4 semanas)
intracraneal Exposisicin previa a STK o APSAC
Embarazo
Ulcera peptica activa.
Antecedentes de HTA crnica grave
 Analgesia en IMA
Analgesia al momento del Dx de IMA.
- ansiedad.
Sulfato de morfina droga de eleccin en IMA.
- Dosis pequeas repetidas: 2 a 5 mg. c/5-30 mn.
- Bloquea descarga simptica eferente a nivel del
SNC produce dilatacin venosa y arterial
perifrica disminuye pre y post carga.
En IMA inf. se recomienda: Meperidina 30-100 mg EV
(propiedad vagoltica)
 Terapia Anti-trombotica en el IMA
Prevenir TVP y TEP (17 - 38%)
Prevenir embolismo arterial por trombo mural
Reduccin de recurrencia temprana o extensin de IMA (14-30%)
Disminuir reoclusin temprana y muerte post Trombolisis exitosa
Prevenir recurrencia tarda de IMA y muerte

Heparina : Infusin -- SC
Heparina de bajo peso molecular
Aspirina 160 - 325 mg/dia
Warfarina (INR 2-3)
 Acute MI: ASA benefit
ISIS-2: 17, 187 patients: Acute MI
23%
mortality
reduction 42%
mortality
reduction
Protocolo Para el Uso de Heparina En IMA (Hirish)

INFUSION : Heparina 25,000 UI en Concentracin:

Dextrosa 5% AD 500 ml. 50 UI/ ml.
TPTK Bolo Cese de Cambio de la
(seg) Dosis (UI) Infusin (mn) velocidad de
infusin (mL/h)

<50 5,000 0 +4
50-59 0 0 +3
60-85 0 0 0
86-95 0 0 -2
96-120 0 30 -2
> 120 0 60 -4
Uso de Beta Bloqueadores en el IMA

1. Base: - FC - Prolongan la distole

- Flujo coronario al miocardio injuriado pero no
al daado irreversiblemente.
- demanda de O2 del miocardio.
2. Objetivos: - Administrados en las primeras horas del IMA.
Dao miocrdico o la mortalidad
- Admin. despus de un IMA establecido.
Riesgo de reinfarto o la mortalidad.

Atenolol 5 - 10 mg
 Uso de Beta Bloqueadores en el IMA
Contraindicaciones

"Absolutas" : - F.C. < 60 x

- Signos de hipoperfusin perifrica.
- Bloqueo AV I, II tipo 1 y 2., y Bloqueo AV III'
- EPOC severo.

Relativas - Historia de asma.

- Enf. vascular perifrica severa.
- Uso actual de calcio antagonistas.
- Diabetes mellitus insulino dependiente.
 Nitratos en IMA

SITIO DE ACCION EFECTO RESULTADO

Sistema venoso Dilatacin venosa Precarga

Circulacin coronaria Dilatacin en arterias O2

coronarias miocardio.
Flujo sang. colateral

Sistema vascular Resist. Vasc. Post-

carga
arterial

Circulacin pulmonar Vasodilatacion Pre-carga.

 NITRATOS EN IMA
Beneficios:
1.- Administracin temprana,
puede reducir el tamao del
infarto en algunos pacientes.
2.- susceptibilidad a FV en
isquemia miocrdica y en la
reperfusin.
3.- Beneficio en el IMA
complicado con ICC.
4.- Disminucin en la mortalidad
Precauciones :
1.- No dar si PAS < 90 mm Hg.
2.- Evitar en bradicardia o
taquicardia marcada.
3.- Cuidado en IMA inferior,
mas an si se sospecha
IMA del VD (depende de
adecuada precarga).
4.- Monitoreo hemodinmico.
5.- Tolerancia relativa en
infusin EV prolongada.
 Nitratos en IMA
NITROGLICERINA
Nitroglicerina 50 mg. en 500 cc Dextrosa 5% A.D.
Concentracin: 100 ug/ ml
- Iniciar infusin en bomba : 5-10 ug/mn.

DINITRATO DE ISOSORBIDE (Isoket)

Dinitrato de isosorbide 100 ml. (sol. 0.1%)
en 150 cc Dx 5% AD.
Concentracin: 400 ug/ml.
- Iniciar infusin en bomba: 1-2 mg/hora.
- Aumento gradual segn respuesta.
- Dosis usuales: 2-7 mg/hora.
 Inhibidores ECA en el IMA

Supervivencia post-IMA a corto y a largo plazo.

> Beneficio en pac. con IMA previo (IMA ant. o IC)
Riesgo de reinfarto, si hay disfuncin V. Izq.
Controversial uso 1 da de IMA
Reservar para IC, IMA extenso ant.
Usar dosis bajas y luego reajustar.
Remodelacin de zona de infarto
 Medicacin adicional
Calcio antagonistas
Hipolipemiantes orales
Bloqueadores H2
Relajantes
Oxgeno
Inotrpicos
Antiarritmicos