01 Historia Clínica Ginecológica

HISTORIA CLNICA
GINECOLGICA
DRA. INDRA BELTRN

CASTILLO
HISTORIA CLNICA GINECOLGICA
Es el registro de las acciones que se establecen

en la relacin entre el mdico y el enfermo
como expresin grfica del acto mdico.
SINTOMA
La referencia subjetiva (experiencia negativa)
que da un enfermo por la percepcin o cambio
que reconoce como anmalo, o causado por un
estado patolgico o enfermedad.
SIGNO
Cualquier manifestacin de una enfermedad o
alteracin de la salud. Es un dato objetivo y
objetivable. Es decir los hallazgos objetivos que
detecta el mdico observando al paciente.
SINDROME
Es el conjunto de sntomas y signos que se
presentan habitualmente juntos, que representan
alteraciones de uno o de varios rganos o sistemas
pero que tienen un mismo mecanismo
fisiopatognico, aun cuando obedezca a diversas
etiologas. Es decir se presentan
independientemente de la causa que produce la
enfermedad.
INTERROGATORIO
Tipos: directo e indirecto
Directo.- cuando se hace al enfermo mismo
INTERROGATORIO
Indirecto.- cuando se lleva a cabo a travs de
familiares o terceros, debido a diversas causas
(nios, enfermos comatosos, etc.) que impiden
o dificultan el tracto directo con el paciente.
PRINCIPIOS DOCTRINALES
Procurar usar lenguaje sencillo, exento de
trminos mdicos.
Cada pregunta que realicemos deber reportarnos
utilidad.
Haremos siempre preguntas en sentido afirmativo.
El interrogatorio debe ser ordenado, metdico y
completo.
HISTORIA CLNICA GINECOLGICA-
PRINCIPIOS DOCTRINALES
Respeto
Vocabulario: adecuacin del lenguaje a la
cultura del sujeto
Coherencia
CAPTULOS DE LA HISTORIA CLNICA
a) Ficha de Identificacin
b) Antecedentes
c) Padecimiento Actual
d) Interrogatorio por aparatos
y sistemas
e) Exploracin fsica
A.-FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre Edad
Sexo No. de expediente
Estado Civil Lugar de origen
Lugar de residencia Religin
Ocupacin
A.-FICHA DE IDENTIFICACIN
Fecha de Ingreso al hospital
Fecha de ingreso al servicio
Servicio
No. de cama
Nombre del familiar responsable
Direccin del familiar responsable
B.-ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Enfermedades que han padecido los
ascendientes
Enfermedades que se transmiten por herencia
Cncer, Obesidad, Hipertensin, Diabetes,
Litiasis, etc.
Alteraciones de la nutricin
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Menarca, ciclo menstrual, ritmo y caractersticas, IVSA,
No. de parejas sexuales.
No. de G, P, A, C, E, O. Caractersticas de cada una y
forma de resolucin.
MPF (Control de fertilidad), DOC, DOMA, enfermedades
por transmisin sexual, SIDA.
FUR, Menopausia
PERSONALES PATOLGICOS
Antecedentes traumticos; mdicos;
quirrgicos; alrgicos y transfusionales,
evolucin y secuelas.
Toxicomanas, alcoholismo y tabaquismo.
PERSONALES NO PATOLGICOS
Habitacin
(Condiciones de vivienda)
Higiene personal
Antecedentes laborales
Inmunizaciones
Alimentacin y sus caractersticas.
C.- SNTOMAS GENERALES
Astenia Adinamia
Anorexia Fiebre
Perdida de peso
Semiologa de
cefaleas y del dolor
D.- PADECIMIENTO ACTUAL
Entendemos por padecimiento actual la
enfermedad que motiva la consulta
E.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
Se preguntan ordenadamente las

manifestaciones patolgicas de los diferentes
aparatos y sistemas.
F.- EXPLORACIN FSICA
Consiste en diversas maniobras que realiza el
mdico sobre el paciente, siendo las principales
la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin, con las que se obtienen signos
clnicos ms especficos.
El tacto vaginal es una prueba exploratoria que

consiste en la introduccin de los dedos ndice y
corazn de la mano de un explorador en la
vagina de la mujer para obtener informacin
mediante el sentido del tacto.
Siempre es bimanual.
TACTO VAGINAL
Puede ser experimentado por las mujeres como
una fuente de ansiedad, ya que invade su
privacidad e intimidad. Debe realizarse siempre
previo consentimiento y es recomendable que el
profesional explique exactamente qu es lo que
va a hacer y cmo lo va a hacer. De esta
manera, creando un clima de respeto y
estableciendo una mnima confianza es
probable que resulte menos incmodo y
En las mujeres embarazadas el tacto vaginal se

utiliza para conocer la posicin, consistencia,
longitud y dilatacin del cuello uterino y el
descenso y rotacin de la cabeza fetal.
El tacto vaginal nos puede dar informacin de un

posible embarazo a partir de dos signos:
El Signo de Hegar: a partir de la 6ta a 8va semana
del embarazo, durante el examen bimanual del
tero se siente blando en exceso, pastoso y
elstico--en especial el istmo del tero--en
contraste con la dureza y firmeza del cuello uterino.
El Signo de Hegar
El Signo de Noble-Budin: a partir de las 8 semanas de

la gestacin la presin del producto de la gestacin
hace que se ocupen los fondos de saco que se
forman en la unin de la vagina con los lados del
cuello uterino. De modo que se percibe en el tacto
vaginal, la forma redondeada y turgente del tero al
explorar los lados profundos del cuello uterino.
El Signo de Noble-Budin.
GRACIAS

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DRA. INDRA BELTRN

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