JAIME OSORIO

RESIDENTE MEDICINA FAMILIAR

CASO CLNICO
PIE DIABTICO
IDENTIFICACION

15-2-12
NOMBRE: XXXXX.
EDAD: 63 aos.
RAZA: Mestiza.
RELIGION: Catlica.
ORIGEN Y RESIDENTE: Bogot.
PROFESION: Ama de casa.
ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA
Tengo el pie derecho mal.

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clnico de 5 das de evolucin de
trauma contundente en pie derecho y
posterior edema, dolor, eritema, calor y
progresin a formacin de ulcera y tejido
necrtico en regin del halux.
ANTECEDENTES

PATOLOGICOS: XXXXXX.

MEDICAMENTO: XXXXXX.

TOXICO: Cocino con lea.

ALERGICO: Negativo.

CIRUGIA: Negativo.

TRAUMATICO: Negativo.
ANTECEDENTES

GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15

aos.
TRANSFUSIONALES: Negativo.
HOSPITALIZACION: Ninguna.
FAMILIARES: MADRE HTA.

REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA

Lo referido en enfermedad actual mas
hipoestesia y parestesia en ambos pies
en regin plantar.
EXAMEN FISICO

Lesin ulcerosa en dorso del halux del pie

derecho de 3 por 4 cm y desfacelacin de
la piel con exposicin del tejido celular
subcutneo mas tejido necrotico.

Pulsos presentes.

Eritema, calor, edema y rubor en dorso

del pie.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO
DIFERENCIALES

CELULITIS
Inflamacin cutnea de lmites imprecisos y no
sobrelevantada (macula)
Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.
Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada

ERISIPELA
Inflamacin cutnea bien demarcada y solevantada.
Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38 C)
DIAGNOSTICO
DIFERENCIALES
MAL PERFORANTE PLANTAR
Ulceracin crateriforme
Piel hiperqueratosica
Estimulo mecnico continuo
DIAGNOSTICO
DIFERENCIALES
ULCERA VENOSA

ULCERA ARTERIAL
DIAGNOSTICO
DIFERENCIALES

AMPOLLA DIABETICA

ULCERA DIABETICA

PIE DIABETICO
PARACLINICOS
CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000,
glucometria 250 MGDL y glicemia 240 MGDL.

CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 , Osmolaridad: 290.

PO: Leuco 5-10 x campo, bact +, nitritos

negativos, cuerpos cetonicos negativos y protenas
negativas.

GA: PH 7.40, PCO2 30, HCO3 20, PO2 60.

RX DE PIE: normal.

No se realizo cultivo.
DIAGNOSTICO DE CASO
CLINICO

PIE DIABETICO
Infeccin, ulceracin y destruccin de
los tejidos
profundos, asociadas a anormalidades
neurolgicas (prdida de la
sensibilidad al dolor) y vasculopata
perifrica de diversa gravedad en las
extremidades inferiores.
EPIDEMIOLOGIA

20 % de las complicaciones,
manifiestan despus de los 50 aos.

tercera parte presenta EVP y 7%

requiere ciruga vascular o
amputacin.

50% de los amputados, volver a

amputarse al cabo de 5 aos.
FACTORES
DESENCADENANTES

Isque
mia

Neuropata
Perifrica

17
18
NEUROPATIA PERIFERICA

La ms mal diagnosticada

Son manifestadas por el paciente

entre 10%---15%.
Disminucin de la velocidad de
conduccin en el 70--- 80%.
Diabticos de ms de 25 aos:
ms del 50% presenta signos
clnicos
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POLINEUROPATIA DIABETICA
FISIOPATOLOGIA
Glucosa

MECANISMO
Hiperglucemia

Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo

Apoptosis neuronal

Degeneracin axones y prdida mielina

Dao neuronal

Dolor neuroptico
20
Categoras de la neuropata perifrica diabtica

Categora Caractersticas
- Prdida de sensibilidad (incapacidad para notar presin, cambios de T)
Sensorial - Sensacin de hormigueo, quemazn

- Aumento umbral dolor (dolor punzante)

Motora - Prdida de fuerza, atrofia muscular.

- Dificultad control/coordinacin de movimientos

- Alteracin frecuencia cardiaca

- Diarreas / estreimiento, nauseas o vmitos
Autonmica - Incontinencia urinaria
- Alteracin libido
- Mareo

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ENFERMEDAD VASCULAR
DIABETICA

75---80% de los diabticos muere por

complicaciones cardiacas, vasculares
viscerales, de las extremidades o cerebrales.

25% enfermos, presenta isquemia de

extremidades inferiores.

Factores de riesgo: Tabaquismo,

Hipertensin Arterial y Dislipidemia.

22
Diabetes
Traumatis Infecci
de Larga mo
Evolucin n

Deambulaci Articulaci
Neuropat n Sobre
a Art. n de
insensible CHARCOT

23
INFECCIN SUPERFICIAL

(lceras no complicadas, celulitis):

Adquiridas en la comunidad y sin tratamiento

antibacteriano, en su mayora son
monomicrobianas.
staphilococcus y streptococcus spp.

No siempre es necesario el uso de

antibiticos ni de la toma de cultivos,
especialmente si es superficial.
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ULCERAS DIABETICAS

NEUROPATAS 45-60%.

NEUROISQUMICAS 25-45% .

ISQUMICAS 10 -15%.
ULCERA NEUROPATICA

Ulceracin en un punto de presin o

deformacin del pie.
Forma redondeada, callosidad peri-
ulcerosa e indoloras.
Alteracin de la sensibilidad.
La perfusin arterial es correcta, con
los pulsos perifricos conservados.
ULCERA
NEUROISQUEMICA
Necrosis inicialmente seca progresa rpido
a hmeda y supurativa si existe infeccin .

Pulsos tbiales estn abolidos.

Dolorosas depende del grado de

neuropata .
PIE DIABETICO
INFECTADO
Clnicamente :
Celulitis superficial
Infeccin necrotizante y
Osteomielitis.
ARTROPATIA NEUROPATICA
CHARCOT
Entidad que consiste en la destruccin articular
en forma progresiva y crnica, que tiene como
base una alteracin en la inervacin de la
articulacin y de los elementos estabilizadores de
ella.

Clnicamente fracturas espontneas asintomticas.

RX: reaccin peristica y ostelisis.

ARTROPATIA DE
CHARCOT
ARTROPATIA DE
CHARCOT
CLASIFICACION

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SISTEMA WAGNER
Grado Lesin

0 Sin lesin abierta: puede haber deformacin o celulitis

1 lcera superficial

2 lcera profunda afecta tendn o capsula

3 lcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis sptica

4 Gangrena local. Punta o taln

5 Gangrena de todo el pie

33
CLASIFICACION DE
TEXAS

34
TEXAS 0 A: Lesin pre-pos ulcera
epitelizadas 35
TEXAS 1 A - 2A Lesin superficial y
profunda, no y si involucra tendn y 36
TEXAS 2 A Lesin, involucra tendn y
37
TEXAS 2 B lesin que afecta tendn y
capsula infectada 38
TEXAS 1 D Lesin superficial, no
involucra tendn, capsula o hueso con 39
TEXAS 3 D lesin que afecta
articulacin o hueso mas isquemia e 40
PULSO FEMORAL PULSO
POPLITEO

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PULSO PEDIO PULSO TIBIAL
POSTERIOR

ARTERIAS
PIERNA V.
POSTERIOR

42
43
 DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA
Test MI Derecho MI Izquierdo
Discriminacin calor-fro
O presente
1 ausente
Sensacin vibratoria
O presente
1 ausente
Reflejo aquiliano
0 presente
1 disminuido
2 ausente
Sensibilidad tctil (semmes-weinstein)

monofilamento
0 normal en todos los puntos
1 ausente en algunos puntos
2 ausente en todos los puntos
PUNTAJE TOTAL
El puntaje anormal total de cada
pierna es 6 y se hace la siguiente
clasificacin con el puntaje total:
0 a 3 normal
3 a 6 neuropata sensitiva leve
6 a 9 neuropata sensitiva moderada
9 a 12 neuropata sensitiva grave

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DIAGNOSTICO: ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS

RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras

crnicas y las de moderada o alta severidad.

RNM: de eleccin para dx de osteomielitis.

Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la

de ulcera limpia, por curetaje o aspiracin de
secreciones. No hisopados

Laboratorio: rutina-funcin renal- metablico.

45
CARACTERISTICAS DEL
CASO
PIE DIABETICO.

WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D.

CELULITIS.

HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA.

RX DE PIE: SIN ALTERACION.

GASES ARTERIALES : NORMAL.

NO SE REALIZO CULTIVO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CASO

OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS

CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6
H
INSULINA NPH
ESQUEMA RESCATE DE INSULINA
RANITIDINA 50 MG EV CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6
HORAS
ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
TRIADA DE MANEJO

Control
Cuidados
Manejo Glicmico
deldel pie
dolor

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TRATAMIENTO
PREVENCIN PREVENCIN
PRIMARIA SECUNDARIA

Identificar pies de alto

riesgo.
Adecuado control Educacin sobre el
metablico . pie.
Suspender Cigarrillo. Intervencin de
Higiene y calzado. ulceras .
Educacin
50
TRATAMIENTO DE LAS
ULCERAS DEL PIE DIABETICO

Intervencin basada en:

Recubrimiento adecuado .
Tratamiento de la infeccin .
Alivio de la presin.

Medidas preventivas :
Higiene y cuidado de los pies.
Uso de calzado adecuado.

51
RECUBRIMIENTO

Apsitos :

Protegen ulceras de
posible trauma.
Absorben exudado.
( estriles no
adherentes) Hidrogeles
Pueden mejorar desbridantes.
infeccin. Apsitos con plata
Promueven no evidencia
cicatrizacin. efectividad.
52
53
DESBRIDAMIENTO

Eliminar tejido necrtico.

Evitar en tejido viable.

Hidrogeles con funcin de

desbridamiento .

54
FERULAS Y ORTESIS PARA
ALIVIAR PRESION
Frulas fijas cuidado por riesgos
de infeccin. (maceracin piel
circundante)

Frulas de contacto total

contraindicadas si osteomielitis o
infeccin.

55
CUIDADO LOCAL DE LAS
ULCERAS

Fondo sucio = Desbridar

Fondo limpio = Granularlo

Ulcera granulada = Epitelizarla

Ulcera epitelizada = Protegerla -

cicatriz

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TRATAMIENTO: INFECCIN NO
AMENAZANTE DE MIEMBRO

Manejo ambulatorio

ATB: Va oral. Emprico que cubra estafilococos

(ej.Cefalexina, dicloxacilina, Clindamicina). Si ulcera es crnica
ampliar espectro a bacilos Gram- (ej: amoxicilina
clavulanico, Quinolonas).
Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta
inadecuada hospitalizar e iniciar ATB
EV.
Evitar apoyo de zona lesionada.
Vendaje- calzado adecuado.
57
TRATAMIENTO:
INFECCIN AMENAZANTE DE
MIEMBRO
Hospitalizar
ATB: parenteral urgente (post cultivos),de
amplio espectro, cubriendo anaerobios y aerobios
Gram positivos y negativos.(ej.Ampi-sulbactan,
Clinda+quinolona, pipera+tazobactan).
Osteomielitis: terapia antibitica por ms de
6 semanas (1-2 semanas EV).
Evitar apoyo- Desbridamiento-
Vendaje.
Revascularizacin- Amputacin.
58
Opciones farmacoteraputicas

Tricclicos Lamotrigina
Gabapentina Valproico
ISRS
Pregabalina Oxcarbazepina
IRNS
Carbamazepina Topiramato

ANTIDEPRESIVOS ANTIEPILPTICOS

OPIODES

Capsaicina
Lidocaina
Nitroglicerina Oxicodona
Lneas
Tramadol
investigacin
Codeina
AGENTES TPICOS
59
GRACIAS