TUMORES

DEL ESOFAGO

Programa Formacin Continua.

Residentado Medico Especialidad de Gastroenterologa.
Sede Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo -
UNPRG - Lambayeque
 Caso clinico
Enfermedad actual

Hombre de 60 aos de edad quien ingresa

con cuadro de 14 meses de evolucin
consistente en artralgias, y ocasional dolor
torcico retroesternal no asociado al ejercicio.
Reumatlogo hace el diagnstico de lupus
eritematoso sistmico por cumplir 6 de 11
criterios consistentes en serositis, erite- ma
malar, artritis, fotosensibilidad, compromiso
renal y lceras en mucosa oral.
Los exmenes paraclnicos mostraron una
depuracin de creatinina disminuida por lo
cual solicit una biopsia renal la cual report
una nefropata lpica.
 El paciente desarroll hipertensin arterial secundaria
que requiri manejo farmacolgico. Se inici manejo
con: prednisona, cloroquina, cido acetilsaliclico,
carbonato de calcio, omeprazol y enalapril.
Diez meses despus y cuatro meses antes de la
admisin, el paciente inicia con un cuadro clnico
consistente en disfagia para slidos con progresin
hasta de lquidos; asociado a astenia, adinamia, prdida
de peso de 6 kilogramos en 4 meses y deterioro de su
clase funcional hasta III/IV.
Antecedentes

Familiares: Hermana con cncer de tero y un hermano con

diabetes mellitus tipo 2.
Txicos: Fumador de medio paquete de cigarrillos al da por diez
aos.
Uso de Prednisona, cloroquina, cido acetilsaliclico, carbonato de
calcio, omeprazol y enalapril. Y como antecedente quirrgico:
biopsia renal.
Revisin por aparatos
Todos los sistemas fueron normales excepto en ojos: fotofobia;
boca: ocasionalmente refiere presencia de lceras en mucosa oral
dolorosas.
Cardiopulmonar: Disminucin de la clase funcional con disnea para
ejercicio leve. Gastro- intestinal: Hiporexia. Prdida de 6 kg de peso
en 4 meses injustificados. Neuromuscular: astenia y adinamia.
Examen fsico

Paciente en MEG, desnutricin grado I/II; FC 98x; FR, 20; PA,

130/90; peso, 50 kg; talla, 165 cm.
Mucosa oral sin evidencia de ulceraciones, eritema malar, livedo
reticular. Conjuntivas leve hipocrmicas. Cuello sin adenopatas ni
ingurgitacin yugular.
Auscultacin cardiaca sin soplos y los ruidos rtmicos. Campos
pulmonares normales.
Abdomen blando, depresible sin masas ni megalias. No se
evidencia adenopatas. Los ruidos intestinales presentes.
Extremidades pulsos de buena amplitud y simtricos. Presencia de
fenmeno de Raynaud en manos. Edema de manos y pies con
fvea grado 1. No signos de inflamacin articular. Anexos sin
alteraciones. Neurolgico con reflejos, ++/++++; fuerza, 5/5 en las
cuatro extremidades; pares craneanos sin alteraciones.
Exmenes paraclnicos

Se solicitan ECG, TAC de trax, ecocardiograma, endoscopia alta,

fibrobroncoscopia y trago de bario para investigar la causa de la
disfagia y deterioro de la clase funcional.
En la TAC de trax engrosamiento concntrico del esfago a nivel
de la carina. El trago de bario estrechez a nivel del tercio medio del
esfago, el cual se corrobora con la TAC de trax en la que se
evidencia una masa a expensas del tercio medio, sin adenopatas
perilesionales.
En la endoscopia una estrechez al nivel ya mencionado de donde
se toma biopsia. La biopsia muestra un carcinoma escamocelular
infiltrante, con clulas grandes con queratosis focal. La
fibrobroncoscopia reporta cambios crnicos asociados a bronquitis
crnica.
 Se le ofrece al paciente manejo quirrgico de la lesin. Se hace
entonces previa valoracin por grupo de soporte metablico y
nutricional para manejo prequirrgico para llevar al paciente a un
estado de nutricin adecuado.
Llevado a ciruga se le realiz la tcnica de Ivor-Lewis, consistente
en reseccin del tumor por tres vas con vaciamiento ganglionar y
ascenso gstrico ms anastomosis esofagogstrica trmino-
terminal y piloroplastia de Heineke-Mikulickz.
Los hallazgos : hepatomegalia moderada sin signos de cirrosis o
adenopatas perigstricas, esfago distal sano sin adenopatas,
estmago macros cpicamente sano y bazo de aspecto normal. En
el trax se encontraron mltiples adherencias pleurales atribuidas a
pleuritis lpica con compromiso difuso de todo el pulmn derecho.
 El esfago en su tercio medio presentaba masa de 3 cm de longitud con
compromiso evidente de la adventicia esofgica y con obliteracin parcial
de la luz en relacin directa con la carina.
Se evidenciaron adenopatas antracticas aumentadas de tamao las
cuales se llevaron a patologa y reportaron negatividad por lo cual se
clasific como un carcinoma de esfago T 3 N0 M0. El reporte oficial de
patologa de la pieza quirrgica confirma el diagnstico realizado por en-
doscopia y adicionalmente reporta compromiso infiltrativo de todo el grosor
hasta la adventicia e invasin perineural. Negativo para invasin
linfovascular y mrgenes libres.
No se le realiz ninguna terapia neoadyuvante por el riesgo de desarrollar
vasculitis con sta terapia.
El postoperatorio fue adecuado y sin complicaciones y fue dado de alta 14
das despus de su ingreso.
Diagnsticos
1) carcinoma escamocelular de esfago estadio T3 N0
M0. Estadio IIa;
2) lupus eritematoso sistmico inactivo con compromiso
renal por historia clnica;
3) hipertensin arterial secundaria al com- promiso
renal;
4) bronquitis crnica por hallazgos en ex- menes
prequirrgicos y
5) fenmeno de Raynaud.
 DEFINICION
Masas endoluminares que pueden
condicionar reduccin de la luz
esofgica as como invasin de
estructuras mediastnicas.
 EPIDEMIOLOGIA
reas de mayor incidencia: China, Irn y
Sudfrica
+ Fr. en
> incidencia entre los 55 y 65

Es el cuarto tumor ms frecuente del

aparato digestivo.
Ha disminuido la incidencia del carcinoma
escamoso y, ha aumentando la del
adenocarcinoma
 El grupo de edad mayormente afectado se encontr entre
la sexta y octava dcada, predominando el sexo masculino
3:1 sobre el femenino.
Las caractersticas clnicas predominantes fueron disfagia
(98%), prdida de peso (73%) e hiporexia (64%).
El sitio de localizacin ms frecuente del tumor fue el tercio
inferior, seguido del tercio medio.
Los tipos histolgicos ms frecuentes fueron carcinoma
epidermoide (82.1%) y adenocarcinoma (16%)

Rev. Gastroenterol. Per; 2009; 29-2: 118-123

FACTORES DE RIESGO
Alcohol
Tabco
N-nitrosamidas
Micotoxnas
Deficiencia en la ingesta de:
Frutas y vegetales Vitaminas A, C y E
Niacina Riboflavina
Otros:
Bebidas y comidas excesivamente calientes
Deficiencia en la tierra ( Zn, Mo, Fe y Mg )
Infecciones ( HPV, hongos, bacterias )
Lesiones Premalignas
Esfago de Barret
Esofagtis custica
Acalasia
Sndrome de Plummer Vinson
Menor incidencia:
Tilosis
Enfermedad celaca
Neoplasias de cabeza y cuello
Esfago de Barrett
Metaplasia intestinal especializada
Riesgo para desarrollo de adenocarcinoma
Incidencia 1 en 208 pacientes
Hallazgo histopatolgico:
Carcinoma invasor o intramucoso >> Qx
Displasia de alto grado > > Tx antirreflujo o Qx
Displasia de bajo grado>> E y B c/ 6m
Ausencia de displasia > > E,B c/ 1x2 > c/3aos
Esofagitis por custicos
Agentes qumicos alcalinos o cidos y agentes
fsicos (calor, fro, txico).

1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide

Edad media de incidencia 47 aos

Se recomienda vigilancia endoscpica 15 a 20

aos despus de la ingestin
Acalasia
Se caracteriza por el ensanchamiento
anormal del mismo

Produce riesgo de desarrollar Ca

Epidermoide

16 veces mas, Despus de los 15 aos

Sndrome de Plummer-Vinson
Presencia de membranas esofgicas y
anemia por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofgico.

Su incidencia ha disminuido
considerablemente
Tilosis
Trastorno gentico caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar

Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide a

los 65 aos.

Se recomienda vigilancia endoscpica a los

30 aos de edad
CLASIFICACION
TUMORES BENIGNOS TUMORES MALIGNOS
Papiloma escamoso Adenocarcinoma
Adenomas esofgicos Carcinoma escamoso.
Plipos fibrovasculares
de origen epitelial Leiomiosarcoma
Tumores vasculares y del Sarcoma de Kaposi
estroma, de naturaleza Tumor de clulas
mesenquimal. pequeas
Linfoma
Melanoma
CNCER DE ESFAGO
CA. EPIDERMOIDE (75-85%):
afecta con mayor frecuencia la
porcin torcica del esfago.

ADENOCARCINOMA (10-
15%): afecta con mayor
frecuencia la porcin
abdominal del esfago.
Carcinoma de Clulas Escamosas
Carcinoma Epidermoide (CE)
Es el tipo ms comn de neoplasia maligna a
nivel mundial
Adultos >50 aos
Relacin H:M desde 2:1 Hasta 20:1
Mayor incidencia en Irn, China, Sudfrica y
Brasil
Raza negra
 Morfologa

Inicia con lesiones in situ como engrosamientos en

placas o elevaciones de la mucosa de color
grisceo.
Progreso a masas tumorales
Exoftica polipoide 60%
Infiltrante difusa plana 15%
Ulcerada 25%
Erosin del rbol respiratorio, aorta, mediastino y pericardio.
Red linftica Diseminacin
Extensin local
 Adenocarcinoma

Tumor epitelial maligno con diferenciacin

glandular
>40-60 aos raza blanca
En la mayora de los casos evoluciona de la
mucosa de Barrett (displasia como
requerimiento)
El riesgo de presentar Ca en el esfago de
Barrett es de 10%
Tabaco y obesidad cofactores
Helicobacter pylori
 Morfologa

Inicia como placas planas o elevadas de la

mucosa, se puede transformar en masas
nodulares de hasta 5 cm de dimetro o tener
caractersticas infiltrativas difusas o ulcerativas
profundas.
Glndulas productoras de mucina
Mltiples focos de mucosa displsica adyacente
al tumor.
Tipo Histolgico
Etiopatogenia
Carcinoma Epidermoide

Tabaquismo

Ingesta de alcohol

Nitrosaminas (dieta)

Acalasia

Estenosis esofgica

Esofagitis

Gastrectoma parcial previa

Ingesta de casticos

Radioterapia previa

Sndrome de Plummer-Vinson

Tilosis palmar
Etiopatogenia
Adenocarcinoma

Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico

La mayora se origina a partir de esfago de Barret, que es secundaria a ERGE.

Tabaco

Obesidad

Incremento de la exposicin al reflujo gstrico

Sndrome de Zollinger-Ellison

Uso de frmacos que disminuyen la presin del esfnter esofgico

inferior
(nitroglicerina, anticolinrgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y
benzodiacepinas)
Histopatologa
Carcinoma Epidermoide

Afectan 1/3 medio

De forma temprana invade submucosa
Tumores grandes en longitud
Invasin ganglionar precoz ganglios linfticos
en el esfago estn localizados en lamina propia.
Asociado a hemorragia por afectacin a grandes
vasos
Metstasis a distancia + fr hueso, pulmn (30-
40%), e hgado (10-20%)
Histopatologa
Adenocarcinoma
Localizados en la UEG y 1/3 inferior

Las metstasis ganglionares ocurren de forma

rpida a nivel regional, siendo + fr afectacin
del tronco celiaco y del rea peri heptica

La diseminacin +fr a distancia es a nivel

abdominal (carcinomatosis peritoneal)
MANIFESTACIONES
PERIODO PRE PERIODO
DISFAGICO DISFAGICO
Sensacin de pasaje Disfagia manifiesta
alimenticio Prdida de peso
Erctos Astenia
Regurgitacin Anemia
Plenitd gstrica Sialorrea
Dolor intermitente leve Hematemesis
Hipo persistente Cambios en la voz
Anemia
Diarrea
Manifestaciones Clnicas
Sntoma cardinal de consulta

Disfagia y perdida de peso de varios meses de

evolucin.

La disfagia suele ser progresiva.

Otros sntomas:
Odinofagia
Dolor subesternal o epigstrico
Sialorrea
Halitosis
regurgitacin
Manifestaciones Clnicas
Presencia de Sndrome de Horner (ptosis,
miosis y enoftalmos),

ronquera por afectacin del nervio larngeo

recurrente

formacin de fistula traqueoesofgica

Manifestaciones Clnicas
Sntomas derivados de las metstasis:
Disnea
Ascitis
Dolor seo
Sintomatologa Porcentaje de presentacin
ictericia Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torcico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfona 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13
Diagnostico

Pruebas de Imagen
Endoscopia digestiva alta

Se observa estrechamiento de la luz del esfago

En ocasiones zona friable al roce que puede
sangrar
La confirmacin histolgica mediante biopsia o
cepillado es esencial para el Diagnostico
Diagnostico
Ecoendoscopia

Permite evaluar la infiltracin transmural,

invasin ganglionar o de rganos vecinos.

Definir tumor
Sensibilidad 70-100% con especificidad similar

Afectacin ganglionar
Sensibilidad 60-100% y especificidad 40-10%
Diagnostico
Cromoendoscopia

Consiste en irrigar sustancias especificas sobre la

superficie mucosa.

til para determinar presencia, extensin y profundidad

de lesiones.

Mediante tintes biolgicos

Tincin funcional > > lugol, azul de metileno, rojo congo
Tincin de contraste >> ndigo carmn, azul de toluidina
Diagnstico
Endosonografa Diagnstica

Estadificacin del cncer de esfago > indicacin principal para

realizar este estudio

Mtodo mas exacto para detectar invasin local.

Los factores crticos para Estadificacin del carcinoma esofgico

consisten en afeccin de ganglios e invasin a la pared.

Presenta limitaciones en cuanto a la Estadificacin posterior a la

terapia, debido a que no resulta fcil diferenciar un carcinoma
viable de inflamacin, fibrosis o necrosis.
Diagnostico
Tomografa Computarizada de trax-
abdomen

Realizarse tras determinar el diagnostico

En busca de posibles lesiones en el

parnquima pulmonar y estructuras
mediastnicas, afectacin de grandes
vasos o del pericardio.
Diagnostico
Esofagografa baritada

Para valorar longitud real de la lesin

esofgica.

Permite determinar motilidad y

presencia de fistulas.
Diagnostico
Resonancia Magntica
Define mejor que TAC
La extensin a estructuras vasculares
y la trquea

Fibrobroncoscopia
En caso de plantearse Qx radical
Es necesaria para descartar sospecha
de fistula
Diagnostico
Tomografa por emisin de
positrones

Capaz de detectar metstasis

Poco especifica en afectacin
ganglionar local
Sensibilidad 90% y especificidad
74%
Diagnostico
Marcadores Tumorales

Sustancias producidas por las clulas tumorales que pueden

detectarse en la sangre.

Antgeno de carcinoma de clulas escamosas (SCCA) > > carcinomas

escamosos del esfago.

Sobreexpresin del gen de la ciclina D1y delecin del gen p16, esto se
ha correlacionado con mal pronostico.

En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27

Expresin excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas esofgicos.

Estadificacin
La correcta estatificacin resulta fundamental
para decidir el tratamiento optimo y conocer
el pronostico a cada caso.
 TNM
Tumor Primario Ganglios linfticos Metstasis
Tx: El tumor primario no puede ser Nx: No puede Mx: no puede
precisado. precisarse ser precisada.

T0: No hay evidencia N0:No hay evidencia. M0: No hay

evidencia
Tis:Carcinoma in situ. N1:Hay metstasis en
ganglios linfticos M1: Existen
T1: Invasin de lmina propia o regionales. metstasis a
submucosa. distancia.

T2: Invasin de muscularis propia.

T3: Invasin de la adventicia.

T4: Invasin de estructuras

adyacentes.
Pronstico
Continua siendo malo

Medianas de supervivencia de 9-15 m

segn estadio

Supervivencia a 5 aos del 10-15% de

pacientes

Supervivencia a 5 aos
Estadio I y II -- 40-80%
Estadio III ----- 15-25%
Estadio IV ----- <5%
Pronstico
Factores Pronsticos del Cncer de Esfago
Grado de invasin Tumoral

Presencia de afectacin ganglionar

Presencia de tumor residual tras ciruga

Numero de ganglios linfticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcacin traqueal muestran condiciones
anatmicas mas favorables para la ciruga.

Longitud del tumor: peor si >5cm

Tipo histolgico: mejor los carcinomas epidermoides

Edad

Performance status (estado general del paciente)

Prevencin
Prevencin Primaria

Enfocada a la poblacin de individuos normales asintomticos

Consiste en suspender el habito tabquico.

Prevencin Secundaria

Se dirige a individuos con evidencia de lesiones

preneoplsicas pero sin diagnostico establecido.

Consiste en vigilancia de pacientes

Tratamiento
Para el abordaje teraputico se clasifican en
tres grandes grupos

Enfermedad localizada al diagnostico

Estadios I al IIA > no hay afectacin ganglionar N0

Localmente avanzada
IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esfago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectacin ganglionar (N1)

Los que comienzan con enfermedad diseminada

IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el ao de vida
Tratamiento

Ca Localizado. Estadio I
Ciruga tratamiento clave
Esofaguectoma de Ivor-Lewis
Esofaguectoma radical en bloque
Esofaguectoma torcica total
Esofaguectoma trashiatal

No esta indicado ningn otro tratamiento

adyuvante
Tratamiento

Ca Localizado. Estadio IIA

Esofaguectoma + linfadenectoma

Beneficio con quimiorradioterapia

posoperatoria (McDonald et al. 2001)
Tratamiento
Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III, IVA
Ciruga como primera opcin es poco viable

Por afectacin ganglionar locorregional y presencia de

tumores grandes que dificultan la reseccin.

Por esto se han planteado modalidades de tratamiento

neoadyuvante, previo a la ciruga.

Quimiorradioterapia neoadyuvante
Concurrente
secuencial
Tratamiento
Ca diseminado. Estadio IVB
Paliar sntomas

Depender del estado general del

paciente

Disfagia
Prtesis autoexpandibles
Fulguracin endoscpica con laser
Radioterapia
Braquiterapia intraluminal