A COLHEITA DOS

DADOS
UNTL 2016
DEP.ENF.
 Introduco
A colheita dos dados um acto profissional de enfermagem
que se situa na base de qualquer interveno de cuidados.
Cada elemento do exerccio de enfermagem dela tributrio.
Ela legalmente reconhecida em vrios pases como
elemento da qualidade dos cuidados, servindo primeiro para
a sua planificao depois para a sua avaliao.
Mas serve tambm para proteger o enfermeiro. Ao recolher
informaes de maneira sistemtica descrevendo o estado do
doente sua chegada e no decurso da evoluo da doena e
do tratamento, demonstra a pertinncia das intervenes
planificadas e a natureza dos seus resultados.
 Os objectivos da colheita dos
dados
A recolha dos dados constitui a primeira etapa do
processo de enfermagem que o instrumento lgico
por excelncia para :
situar-nos em relao aos problemas da pessoa e a
colocar o diagnstico de enfermagem,
planificar as intervenes necessrias,
permitir assegurar a vigilncia clnica ao longo de
todo um episdio de cuidados,
determinar as necessidades imediatas da pessoa.
 Os objectivos da colheita dos
dados (Cont.)
A recolha dos dados permite :

descobrir as suas necessidades mais globais

de sade,
apreciar a progresso do estado da pessoa,
avaliar os cuidados recebidos,
contribuir para as decises mdicas e para o
trabalho da equipa pluridisciplinar, em razo
das informaes transmitidas.
 Fases do processo de
cuidados
Colheita
dos dados

Anlise

Planificao

Interveno

Avaliao
Avaliao
 A noo de prudncia
que sustenta a colheita dos dados
 A noo de prudncia
A noo de prudncia subtende a utilizao da
colheita dos dados. Ela reenvia preocupao de
competncia que caracteriza a prtica e o
envolvimento profissional.
Os enfermeiros sendo completamente responsveis
pelos actos que realizam, so imputveis das
decises tomadas no exerccio das suas funes.
So obrigados por isso, a utilizar processos de
deciso e prticas conformes com os
conhecimentos cientficos actuais.
 A noo de prudncia(cont.1)

por isso que a sua aco deve ser

impregnada de prudncia, o que pe a
claro a responsabilidade de fazer assentar
os seus cuidados em dados slidos
provenientes (descendente) de uma
observao sria, de um processo de
exame experiente, isto , de proceder a
uma colheita dos dados completa e precisa.
 A noo de prudncia(cont.2)

Esta noo de prudncia determina mesmo a

pertinncia do exame clnico de enfermagem
que permite avaliar correctamente a condio
da pessoa, estabelecer prioridades e objectivos
de cuidados apropriados, supervisar a evoluo
da situao e transmitir aos membros da
equipa multidisciplinar informaes escritas ou
verbais, precisas e completas.
O processo de observao
 A observao

A observao um processo deliberado de

concentrao e de ateno em relao a um
assunto que se deseja aprofundar, analisar.
Este processo assenta nos cinco sentidos para
a captao da informao, mas tambm sobre
vrias habilidades intelectuais de medida de
volume, de avaliao de formas e de
intensidade.
 A observao (cont.)
A observao precisa do contributo, no
somente da capacidade de ateno, mas
tambm da memria comparativa e dedutiva
que servem para o reconhecimento dos
fenmenos partir de outros elementos j
observados.
Quaisquer que sejam os mtodos e os
instrumentos utilizados, sempre a
observao que posta em contribuio.
Vista de
conjunto dos
mtodos e
elementos de Exames
testes
recolha dos
dados
Ausculta- Entrevista, Histria
o familiar
questionrio,
Exame fsico histria de
sade Problemas
Palpao actuais
Percusso Ante-
Inspeco cedentes
 Os dados a colher

Eles so de diversas naturezas e podem ser :

Subjectivos: se dizem respeito ao que diz ou do
que se queixa o doente,
Objectivos: estes so os que provm da
observao ou do exame do enfermeiro.
Eles reagrupam os sinais e simtomas
observados, as reaces do doente, os
tratamentos institudos e tudo o que se passe
em torno dele : visitas do mdico, etc.
 Os dados a recolher

Eles podem ser:

actuais: so os que descrevem elementos
presentes.
passados: so os que pertencem ao passado
recente ou longnquo.
Certos dados so pessoais e outros tocam a
famlia (doenas familiares, contexto
psicolgico ou econmico).
Os dados ligados ao passado e os ligados
famlia fazem parte dos antecedentes.
A natureza dos dados a colher

Antecedentes familiares

Dados objectivos
do enfermeiro
Dados actuais

Dados subjectivos Dados do passado

do doente prximo ou
longnquo
 Os dois aspectos fundamentais da
colheita dos dados

As informaes que os enfermeiros

recolhem cobrem dois aspectos diferentes
e complementares:
o aspecto ligado funo autnoma,
o aspecto ligado funo de
colaborao ou interdependente.
Os dois aspectos fundamentais da colheita
dos dados

Dados ligados
Dados ligados
ao papel de
ao papel autnomo
colaborao
Os dados ligados ao papel autnomo
 As informaes ligadas ao papel
autnomo
Os enfermeiros devem devem coligir dados a
respeitantes ao estado da pessoa em relao
com as repercusses do seu problema de sade
sobre o seu funcionamento quotidiano, sobre a
satisfao das suas necessidades.
Estes dados devem permitir-lhes saber o que
preciso fazer no imediato, por exemplo :
a pessoa apresenta dificuldades respiratrias?
Esqueltica? Deve adoptar uma posio
particular?
 As informaes ligadas ao papel
autnomo (cont.1)

A pessoa :
est sofredora, ansiosa? De qu e de que
suporte psicolgico tem ela necessidade?
o que pode comer, beber e como?
h precaues particulares para a eliminao?
pode levantar-se? Com que precaues?
est agitada? Est confusa? Que necessrio
prever para a proteger?
Est em risco de agressividade?
 As informaes ligadas ao papel
autnomo (cont. 2)

A pessoa
pode falar, exprimir as suas
necessidades?
h prximos a prevenir, a informar ou a
solicitar para a ajudar?
de que se tem necessidade de saber no
momento?
Se tiver alta para onde poder ir?
 Os hbitos de vida da pessoa
Os hbitos de vida da pessoa tm grandes
repercusses sobre a sua sade. importante
saber :
se fuma?
como se alimenta?
como dorme?
se abusa de lcool, de droga?
se est activa?
quais so os medicamentos consumidos no
momento?
 Os hbitos de vida da pessoa
(cont.)

Os dados recolhidos respeitantes aos

hbitos de vida permitem assegurar a
qualidade de vida da pessoa na urgncia.

Eles devem ser coligidos e inscritos em

formulrios simples e rpidos a
preencher.
 Os dados no inscritos
no dossi ou num
formulrio para este
efeito no tm valor legal.
 Os dados ligados
ao papel de colaborao
 As informaes ligadas ao papel em
colaborao
Os enfermeiross possuem tambm um papel
interdependente partilhado com os mdicos e os
outros profissionais.
Por outro lado, a prestao dos cuidados
prescritos, este papel comporta a observao do
estado do doente de maneira a relat-los ao
mdico.
Permite tambm cumprir o dever de consignar as
observaes no dossi e dar conta do estado das
condies do doente sua chegada e da sua
evoluo durante a permanncia no servio.
 As informaes ligadas ao papel de
colaborao
(cont.)
Os dados coligidos para este aspecto
tocam os elementos recolhidos aquando
do exame clnico.

Eles devem tambm figurar num

formulrio previsto para este efeito.
Os mtodos de colheita
de dados
 Os mtodos de colheita dos
dados
A observao

sempre o modo que utilizado atravs

dos diversos mtodos que servem para
coligir tanto os dados ligados funo
autnoma, como os ligados ao papel de
enfermagem em colaborao.
 Os mtodos de colheita dos
dados
A entrevista de recolha de dados
A entrevista cobre as trocas que o
enfermeiro estabelece chegada da
pessoa, mas tambm ao longo da sua
permanncia. Permite criar um clima de
comunicao confiante.
 Os mtodos de colheita dos
dados (cont.1)
A entrevista
A sua eficcia assenta nas capacidades
de comunicao do enfermeiro,
de escuta,
de empatia para suscitar uma
relao de confiana,
de criao com a pessoa de uma
parceria teraputica.
 Os mtodos de colheita dos dados:
o questionamento

A colheita dos dados assenta na utilizao do

questionamento e de um instrumento guia de
orientao.
Este serve ao mesmo tempo de formulrio de
consignao dos dados.
Lembramos que preciso evitar escrever ao
longo da entrevista. O ideal tomar algumas
notas que servem para rememorar e preencher
o formulrio somente aps a entrevista.
 Os mtodos de colheita dos dados:
(cont.)

O questionamento

O questionamento permite fazer exprimir a

pessoa para aceder s informaes de que
temos necessidade. De modo geral a questo
aberta de recomendar a fim de ganhar tempo
e de no dirigir a pessoa para uma resposta
pr-determinada.
 O mtodo PQRST

Para proceder ao questionamento para o

exame clnico o mtodo interrogativo
PQRST constitui um bom auxiliar de
memria.
 Modelo PQRST

Noo Explicao Exemplo

P Provocar O que que provoca o

aparecimento do sintoma? O
Como apareceu a dor? Utiliza
algum meio analgsico?
que o alivia?

Q Qualidade
quantidade
Descrio do sintoma que se assemelha o que sente;
queimadura, martelamento, etc.
frequncia
Situe a sua dor numa escala de 1
10?

R Regio
atingida
Regio onde se situa o sintoma Diga-me onde se situa o seu mal
estar, ou montre-me com o dedo.
Outras regies afectadas
irradiao H de outras regies?

S Sintomas
associados
Outros sintomas associados ao
sintoma principal
H outras perturbaes que
acompanham este sintoma?

T Tempo,
durao
Momento do aparecimento,
durao
H quanto tempo tem este
problema? permanente ou
intermitente? Quantas vezes no
 O exame clnico

O exame clnico serve para objectivar os dados

colhidos verbalmente no decurso da entrevista.
um componente importante das informaes
prvias a qualquer cuidado.
Ele incide tanto sobre os dados de que o
enfermeiro tem necessidade para planificar os
cuidados de enfermagem como os dados ligados
ao seu papel de colaborao.
Utilizam-se diversos meios de observao e de
medida.
 O exame clnico (cont.)

As tcnicas utilizadas para o exame clnico so:

a inspeco,
a palpao,
a percusso
a auscultao.
Eles utilizam-se para permitir uma avaliao
completa e minuciosa das funes ou do orgo
examinado.
Os componentes do exame clnico

Palpao
inspeco

Percusso Auscultao
 O exame clnico: a inspeco

A inspeco consiste num exame global

atento tendo em conta informaes
visuais, auditivas et olfactivas.
Este exame de seguida refinado,
localizando-se em cada parte do corpo.
 O exame clnico (cont.)
A inspeco informa-nos sobre:
- a aparncia geral,
- o comportamento,
- a marcha e o equilbrio,
- o estado nutricional (altura, peso, sinais
evidentes de desidratao, de fora
muscular, de caquexia),
- o discurso (coerncia, lgica, tom,
ritmo).
 O exame clnico (cont.)
A palpao

Aps a inspeco vem a palpao de certas

zonas ou membros que necessitam de uma
ateno mais profunda. Consiste em utilizar o
tocar para determinar as caractersticas de um
orgo, de um tecido, de uma leso.
Ela permite perceber:
A textura da pele,
A temperatura do corpo.
 O exame clnico (cont.))
A palpao permite perceber:

a humidade, turgescncia dos tecidos.

o volume de um orgo : fgado, massa abdominal,
a presena de edema, (Godet),
a pulsao
o tonos muscular,
a crepitao devida a um enfizema,
os quistos e tumores,
o stio da dor.

 O exame clnico (cont.)

A percusso

uma tcnica que consiste em bater (percutir)

sobre uma superfcie do corpo a fim de provocar a
emisso de sons em funo da densidade dos
tecidos subjacentes. Ela permite estimar o volume,
o empastamento e a densidade de um orgo.
As informaes colhidas permitem notar, a
macissez (presena de lquido, hemotorax), a
sonoridade (tecido pulmonar normal), o
timpanismo (abdomen distendido).
 O exame clnico (cont.)
O auscultao

Ela consiste em escutar os rudos produzidos

pelos orgos (intestinos, corao, pulmes,
vasos, com vista a apreciar-lhe a intensidade e a
qualidade. Faz-se por meio do estetoscpio.

A recolha de dados provenientes dos diversos

mtodos permite obter informaes tais como
as que se seguem.
 Exame clnico
Funo Dispneia, tosse, expectoraes, dores, deformaes
respiratria torcicas, tipo de respirao, tiragem, hemoptise
hipocratismo digital, cianose, retorno capilar, frequncia
respiratria,
Funo Dores pr-cordiais, ortopneia, dispneia, intolerncia ao
cardaca esforo, palpitaes, sncope, lipotmia, fadiga, tenso
arterial,
Funo Edema dos membros (Godet) ou generalizado,
vascular engorgitamentos, claudicao intermitente, colorao ou
descolorao da pele, qualidade e frequncia do pulso,
preenchimento capilar, pulso pedioso, poplteo, varizes,
Funo Alimentao, hidratao, digesto, regorgitao, nuseas,
digestiva vmitos, hematemese , flatulncia, ictercia, dores,
obstipao, diarreia, melenas, colorao das fezes,
hemorroides, ganho ou perca de peso.
 Exame clnico (cont.1)
Estado mental Humor, processos de pensamento, concentrao, delrio,
hiperactividade, retraimento, alucinaes, ideias de
suicdio,
Funo Golpe, arranhadura, queimadura, equimose, escara,
tegumentar prurido, secura da pele, dermite, edema, colorao-
descolorao, excrescncia, estado dos cabelos,
Cabea e Diplopia, vista nevoada, escotomas, vermelhides,
pescoo irritao, edema das plpebras, hematoma,
lacrimejamento, otalgia, surdez, acofenos, otorreia,
epistaxis, rinorreia, massa cervical, estado dos dentes,
prteses, leses do ouvido externo, leses da mucosa
bucal.
Funo Estado de conscincia actual, orientao, memria,
neurolgica cefaleia, vertigens, atordimentos, convulso, perda de
conscincia, parsia, parestesia, paralisia, reflexos
diversos (Babinski etc.), pupilares, capacidade de
 Exame clnico (cont.2)
Funo Limitao de amplitude dos movimentos, claudicao,
locomotora cimbras, rigidez, dores sseas, musculares ou
articulares, amputao, canal crpico,
Funo gnito- Mulher: hemorragia vaginal, dismenorreia, secrees,
urinria prurido, dores abdominais, vaginal ou vulvar,
excrescncia, dispareunia, gravidez,
Seios: massa, dores, aleitamento, gretas, fissuras do
mamilo, corrimento,
Homem: corrimento uretral, leso, hipertrofia do escroto,
malformao do penis, massa na virilha, impotncia,
Para os dois sexos: disuria, sangramento, massa ou leso,
frequncia da eliminao urinria, caractersticas da
urina, incontinncia, meios implementados.
 Os dados necessrios
proteco dos enfermeiros
corrente notarmos os sinais e sintomas de
clera ou de agressividade nas pessoa de que
cuidamos, mas menos habitual determo-nos
de maneira particular aos que so
anunciadores de uma crise de violncia.

importante estar alerta para estas

manifestaes a fim de pr em prtica medidas
de proteco.
A colheita dos dados em
psiquiatria
As informaes a recolher
Descrio do contexto de admisso.
Avaliao do risco imediato.
Pensamentos de conotao agressiva ou violenta.
Precises respeitantes a ideias de suicdio.
Histria comportamental recente.
Antecedentes (para alm de 5 semanas):
comportamentos anti-sociais e perturbadores,
problemas judicirios.
Antecedentes familiares e rede de suporte.
Abuso de substncias: lcool, drogas.
Desenvolvimento da agressividade

Aumento da ansiedade

Passagem
ao
Intimi- acto
Recupe-
Pnico dao Estabili-
Recusa rao
zao
Activao

Evoluo da crise
 Alucinao, desorientao
Aumento da ansiedade Postura rgida

Discurso Hiperactividade
desconexo
Recusa de cooperar Dentes ou punhos serrados

Palidez ou vermelhido Hostilidade, ameaas

Sinais de assalto Contedo verbal delirante

Elevao do tom

Olhar desconfiado Conversa arrogante

Agitao, excitao
 Concluso
A recolha de dados apresenta mltiplas vantagens
para o doente, para os profissionais e para o
estabelecimento onde eles trabalham.
Este processo supe partida decidir para a sua
implantao qual a envergadura a dar-lhe e
elaborar os formulrios necessrios.
Esta implantao pode tomar a forma de um
projecto congregador a realizar em equipa.