Alteraciones del equilibrio del sodio

Sodio y agua
 El volumen plasmtico se mantiene por los
efectos oncticos de las protenas plasmticas.

El agua pasa libre y rpidamente entre todos los

compartimentos en respuesta a cambios en la
concentracin de solutos para mantener el
equilibrio osmtico.
 Osmolalidad

Concentracin de solutos o partculas que

contiene un lquido. Se expresa en miliosmoles
por kilogramo.
 Liquido extracelular: Sus principales solutos son:
Na+, Cl, HCO3.

Lquido intracelular: K+, steres de fosfatos

orgnicos (ATP, fosfato de creatina y
fosfolpidos).

Osmolalilad eficaz
 Clculo de la osmolalidad srica.
2 X Na srico + Glucosa srica/ 18 + BUN/2.8
 Tonicidad

Capacidad de los efectos combinados de todos

los solutos para generar una fuerza osmtica que
cause movimiento de agua desde un
compartimento a otro.
 Los solutos capaces de producir este movimiento
de agua son: Sodio, glucosa, manitol y sorbitol, se
denominan OSMOLES ACTIVOS.
 Balance hdrico

Osmolalidad normal del plasma: 275-290

mOsm/kg.
Para mantener el estado de equilibrio, es preciso
ingerir y eliminar la misma cantidad de agua.
Si hay alteracin de estos mecanismos, se
produce hiper o hiponatremia.
 Prdidas forzosas de agua:
Orina
Heces
Evaporacin a travs de la piel y aparato
respiratorio.
Aparato digestivo (mnima, excepto en diarrea,
vmito o enterostomas).
 Ingestin de agua

Principal estmulo: Sed.

Surge cuando aumenta la osmolalidad eficaz o
disminuye el LEC o la presin arterial.
El umbral osmtico de la sed es
295mOsm/kg.
 Eliminacin de agua

Regulada por:
Vasopresina (hormona antidiurtica:
ADH). Secretada por ncleo supraptico y
paraventricular del hipotlamo, secretado por
lbulo posterior de la hipfisis. Unin a receptores
V2 de conductos colectores produciendo
reabsorcin pasiva de agua por gradiente
osmtico.
 La presencia o ausencia de ADH es el factor ms
importante que determina si la orina final es
concentrada o diluida.

Se libera slo con ligeros cambios en la

osmolalidad.
 Pasos para eliminar una sobrecarga de agua por el rin

1. Filtracin y paso de agua y electrolitos a los

sitios de la nefrona donde se diluye la orina.
2. Resorcin activa de Na+ y cloro sin agua en
porcin gruesa de rama ascendente de asa de
Henle y nefrona distal en menor grado.
3. Mantenimiento de la dilucin de la orina gracias
a la impermeabilidad del conducto colector al
agua cuando falta la accin de la vasopresina.
 En estados de aumento de la tonicidad, el rin
disminuye la excrecin de agua.

Si disminuye la tonicidad, el rin aumentar la

excrecin de agua.
 Balance del sodio

85-90% del sodio es extracelular.

Principal catin extracelular.

La cantidad total de sodio en el LEC es el

principal determinante del tamao del
LEC.

Los mecanismos que regulan el volumen de los

lquidos corporales mantienen el equilibrio entre
la prdida e ingreso de sodio.
 El aumento en la cantidad del sodio extracelular,
produce expansin del volumen del LEC que se
manifiesta clnicamente como edema.

Si la cantidad total de sodio en el LEC disminuye,

disminuir el volumen del LEC y se manifestar
con datos de deshidratacin (Pobre turgencia
de la piel, taquicardia, hipotensin ortosttica).
 El balance entre la ingesta de sodio y su
excrecin por el rin determina la
cantidad de sodio en el LEC y por lo tanto
el tamao del LEC.
 Tres sistemas principales regulan el sodio
corporal total y por lo tanto el volumen del LEC.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Liberacin del pptido natriurtico auricular.
Estimulacin del sistema nervioso simptico.
 Ingestin de sodio

150 mmol de NaCl diarios.

Su ingesta produce mayor volumen de LEC, esto

estimula la eliminacin renal de sodio para
mantener estable el equilibrio.
 Eliminacin de sodio

El dficit o exceso de sodio producen cambios

correspondientes en la tasa de filtracin
glomerular.

El principal mecanismo regulador de la

eliminacin es la reabsorcin tubular de
sodio.
 Eliminacin de sodio

TCP: Reabsorbe 2/3 del Na+ filtrado.

Asa de Henle (porcin gruesa ascendente): Se
reabsorbe 25-30% por cotransporte Na-K-Cl.
TCD: 5% del sodio por cotransporte Na+-Cl.
Conductos colectores: Resorcin final.
 Hiponatremia

Sodio srico menor de 135 mmol/L.

Hiponatremia isotnica
Hiponatremia hipotnica
Hiponatremia hipertnica
 CLASIFICACIN

Leve: 130-135 mml/L

Moderada: 125-129 mmol/L
Severa: Menos de 125 mmol/L

Aguda: Menos de 48 hrs de evolucin

Cronica: ms de 48 hrs de evolucin
 La mayora de las casos de hiponatremia son
causados por:

Alteracin en la excrecin de agua a nivel

renal en presencia de una ingesta continua
de agua .
 Causas

Pseudohiponatremia: Hiperlipidemia,
hiperproteinemia.

Hiponatremia hiperosmolar: Hiperglucemia,

manitol.

Hiponatremia hipoosmolar:
Prdida primaria de sodio
Incremento primario de agua
Incremento primario de sodio.
 Pseudohiponatremia:
Rara.
Sodio bajo.
Osmolalidad y tonicidad del LEC son
normales.
La concentracin baja de sodio es un
artefacto debido a acumulacin de otros
constituyentes en el plasma.
 Hipertrigliceridemia severa.
Hiperproteinemia severa.

El paciente se encontrar asintomtico, no

requiere tratamiento.
 Hiponatremia con hiperosmolaridad:
Hiperglucemia severa en diabticos no
controlados.
Secundaria a intercambio transcelular de agua.
La glucosa como osmol efectivo causa movimiento
de agua desde el LIC al LEC, reduciendo la
concentracin de Na extracelular.
El Na disminuye 1.6 mEq/L por cada
incremento de 100 mg/dl de glucosa por arriba
de los 100 mg/dl.
 Hiponatremia hipoosmolar.
Verdadera hiponatremia.
Forma ms comn de hiponatremia.

Para que se presente requiere de 2 cosas:

Alteracin en la excrecin renal de agua.
Ingesta continua de agua.
 Normalmente, el rin excreta el exceso de agua
produciendo una gran cantidad de orina diluida.
La clave es conocer la causa por la cual el rin no puede
excretar esta carga de agua.

La alteracin en la excrecin de agua puede ser causada por:

Insuficiencia renal.
Deplecin de volumen.
Estados edematosos.
Uso de diurticos tiazdicos.
SIADH
 Hipotiroidismo o insuficiencia adrenal.
Disminucin marcada de la ingesta de solutos
junto con alta ingesta de agua.
 Diagnstico

Historia clnica y exploracin fsica.

Laboratorios:
Determinacin de sodio srico.
Calcular la osmolaridad srica.
Osmolaridad urinaria: Indica la severidad en la
dilucin de la orina.
Sodio urinario: <20 mEq/L sugiere aumento en la
reabsorcin proximal de sodio secundario a
deplecin de volumen, ICC, sx nefrtico o cirrosis.
CUADRO CLNICO.
 Tratamiento

La meta del tratamiento es la correccin

cuidadosa del sodio srico y corregir
cualquier situacin coexistente.

Hiponatremia aguda, sintomtica: Tratamiento

mdico de urgencia.

Hiponatremia crnica sintomtica: Abordaje ms

cuidadoso.
 Tratamiento urgente de hiponatremia

Depende de la severidad de los sntomas que est

determinada por la magnitud de la hiponatremia
y el tiempo de la misma.

Entre ms rpido se desarrolle la hiponatremia,

ms severidad de los sntomas.
 Cuando ocurre rpida disminucin de la
osmolaridad, hay un intercambio sbito de agua
hacia las clulas, ocasionando edema celular.

Esto ocasionar edema cerebral con letargia,

estupor, coma, convulsiones y muerte.

Se requiere tratamiento inmediato (UCI).

 Tratamiento agudo

Restriccin de lquidos.
Sol. Salina 0.9% sol. Salina 3%
Frmula reposicin de sodio:
Agua corporal total: 0.5 x kg en mujeres
0.6 x kg en hombres
Agua corporal total (Na deseado Na real): mEq
Menos de 10-12mEq/L en el primer da
Menos de 18 mEq/L en 2 primeros das
 Hiponatremia con sntomas severos: Primer hora de
manejo.
150 ml de solucin salina 3% a pasar en 20 minutos.
Checar sodio despus de esta administracin, administrar de nueva cuenta
150 ml.
Se administra en 2 ocasiones o hasta que aumente el sodio en 5 mmol/L
Hiponatremia con sntomas severos: Mejora de sntomas

Suspender la infusin de solucin salina hipertnica.

Continuar con solucion salina 0.9% (menor volumen posible) hasta
encontrar la causa de hiponatremia.
AUMENTAR SOLAMENTE 10 mmol/L EN LAS PRIMERAS 24 hrs y 8
mmol/L durante cada 24 hrs hasta que la concentracin de sodio srico
alcance los 130 mmol/L.
Checar el sodio srico despus de 6 y 12 hrs y diariamente hasta que los
niveles se estabilicen.
 Hiponatremia con sntomas severos: No mejora de
sntomas

Continuar infusin de solucin salina 3%, la meta es aumentar 1 mmol/L de

sodio por hora.
Detener la infusin si mejoran los sntomas, el sodio srico aumenta 10
mmol/L o alcanza los 130 mmol/L.
Checar el sodio serico cada 4 hrs.
CALCULAR EL EFECTO DE UN LITRO DE SOLUCIN SALINA 3%
 Tratamiento de hiponatremia crnica.

Tratar causa de base.

Restriccin de agua: 800 ml/24 hrs.
Si hay deplecin de volumen: Solucin salina
0.9%.
Suspender diurticos tiazdicos.
 La correccin rpida puede llevar a un
intercambio rpido de agua fuera de las clulas
(deshidratacin celular).

Puede resultar en una condicin neurolgica fatal

denominada sndrome de desmielinizacin
osmtica (Mielinolisis pontina): Desarrollo
gradual o en varios das de fluctuaciones en el
estado mental, convulsiones, disfuncin de la
deglucin, prdida de la visin, cuadriplejia.
 Hipernatremia

Na srico mayor de 145 mmol/L

Prdida de agua extrarrenal:
Prdidas insensibles.
Prdidas GI: Diarrea.
Prdida renal de agua:
Diuresis osmtica.
Diabetes inspida central y nefrognica.
Iatrognica.
 Generalmente, la hipernatremia no se desarrolla
en una persona alerta, con acceso a agua, an
cuando las prdidas sean grandes.

Ocurre en ancianos, enfermedades debilitantes

crnicas, enfermedades neurolgicas.
 Entre mayores sean las prdidas de agua, mayor
ser la hipernatremia.

El intercambio de agua fuera de las clulas

produce deshidratacin celular.

Progresivamente habr letargia, coma.

 Hipernatremia por prdidas extrarrenales:
Prdidas insensibles: Fiebre, sudoracin profusa,
hiperventilacin, diarrea.

Hipernatremia por prdidas renales:

Poliuria mayor de 3 lts/24hrs.
Medir osmolaridad urinaria.
 Diuresis osmtica (OsmU mayor de 300 mOsm/L)
Por hiperglucemia, uso de manitol, administracin de soluciones que
contengan sodio.
Diabetes inspida (OsmU menor de 150 mEq/L)
Incapacidad del rin para concentrar la orina debido a ausencia o
deficiencia de ADH (central) o no respuesta del rin a sus efectos
(nefrognica).
 Hipernatremia iatrognica:
Uso de soluciones hipertnicas (solucin salina al
3%) usualmente en UCI o en servicios de
urgencias.
 Cuadro clnico

Alteracin del estado de conciencia.

Irritabilidad neuromuscular.
Dficit neurolgicos focales.
Coma, convulsiones.
Poliuria.
Sed.
 Diagnstico

Historia clnica y examen fsico

Aumento de prdidas insensibles?
Poliuria?
Osmolalidad urinaria mayor a 300 mOsm/L:
Diuresis osmtica.
Osmolalidad urinaria menor a 150 mOsm/L:
Diabetes inspida:
Respuesta a vasopresina: Diabetes inspida central
No respuesta: Diabetes inspida nefrognica.
 Tratamiento

Deplecin de volumen severa, con compromiso

hemodinmico: Solucin salina 0.9%
inicialmente.

El reemplazo de lquido subsecuente deben ser

soluciones hipotnicas.
1. Calcular el dficit de agua.

2. Administrar el reemplazo de agua a una tasa

suficiente para corregir la hipernatremia, pero
de forma lenta para evitar el edema cerebral.

3. Monitorizar frecuentemente la concentracin

srica de sodio.
 Tratamiento

Dficit de agua: Na medido Na ideal X ACT

Na ideal
Correccin rpida: Edema cerebral.
0.5-1 mEq/L por hora, no rebasar 12 mmol/L en
primeras 24 hrs
Corregir completamente en 48-72hrs.
Solucin glucosada 5% o salina al medio normal
(0.45%).