BST

Oleh:
Nurul Romadhona
Abdullah
Nadila Ayu Karisa
 Keterangan Umum
Nama : Tn S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kolektor
Agama : Islam
Status marital : menikah
Alamat : Cileunyi
Tanggal masuk RS : 12 Juli 2011
Tanggal Pemeriksaan : 13 Juli 2011
 I. Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas
Anamnesis khusus :
Sejak 2 hari yang lalu SMRS os
mengeluh sesak nafas, sesak
dirasakan terus menerus, tanpa
mengi, sesak yang dirasakan
penderita terasa berat hingga
mengganggu aktivitas penderita .
Sesak menjadi bertambah berat saat
penderita batuk dan berbaring
sehingga os merasa nyaman pada
posisi duduk.
Keluhan disertai dengan batuk
sejak 1 bulan yang lalu. Batuk
disertai dengan dahak yang
berwarna kekuningan. Dahak
sulit dikeluarkan. Batuk terasa
terus menerus dan semakin
parah. Selain batuk, pasien
mengeluh adanya demam,
keringat malam, penurunan
berat badan (60 kg menjadi 50
kg), nafsu makan menurun,
lemas, mual, muntah dan
pusing.
Sesak tidak disertai dengan suara mengi, tidak
terjadi sejak kecil, tidak dipengaruhi oleh cuaca,
debu, asap rokok, atau polusi udara lainnya.
Sesak tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien
menyangkal terbangun malam hari karena sesak
dan ingin buang air kecil. pasien menyangkal
sesak timbul setelah beraktivitas dan membaik
dengan istirahat. Pasien menyangkal adanya
bengkak pada mata, perut dan juga kaki. Pasien
menyangkal terdapat gangguan berkemih.
 Pasien menyangkal adanya riwayat asma,
hipertensi, kencing manis, penyakit kuning
dan alergi.
Satu bulan yang lalu pasien pernah
dirawat di RS Ujung Berung karena keluhan
sesak dan batuk berdarah. Kemudian pasien
diberikan pengobatan TBC. Sekarang pasien
sudah menjalani pengobatan TBC selama 1
bulan dan masih diteruskan sampai
sekarang, tetapi pasien tidak hapal obatnya.
 Keponakan pasien yang tinggal serumah
dengannya, pernah ada riwayat penyakit
TBC dan telah selesai menjalani
pengobatan. Pasien mengaku memakai
peralatan rumah tangga seperti piring dan
gelas bersama-sama dengan keponakannya.
Anggota keluarga pasien berjumlah 5 orang
(tinggal serumah). Keadaan rumah pasien
lembab. tetangga pasien (sebelah
rumahnya) ada yang mempunyai penyakit
TBC.
 Karena keluhan sesak dan batuk
yang bertambah parah masih ada,
maka pasien berobat ke Rumah Sakit
Al Islam.
Kepala

Rambut : Tidak kusam, bergelombang, hitam,

tidak mudah rontok

Kulit wajah : Pigmentasi (-), jaringan parut (-),

edema (-)

Mata : Simetris, palpebra edema (-/-),

konjunctiva anemis (-/-), sklera icteris
(-/-), pupil bulat isokor,
refleks cahaya +/+, injeksi ciliary (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret
(-/-), massa (-/-), epistaksis
(-)

Telinga : Deformitas (-/-), luka (-/-), benjolan

(-/-), otorrhea (-/-)

Mulut : Bibir tidak kering, perdarahan gusi

(-), lidah bersih, frenulum
linguae icteric (-), faring hiperemis (+), arcus
faring simetris dengan uvula
di tengah, Tonsil T1/T1 tenang

Gigi : Perdarahan gusi (-), higienitas baik

Leher
JVP : 5 + 2 cmH2O
KGB : tidak teraba
Trakea : tidak deviasi
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar parotid : tidak ada pembesaran

Thorax
Inspeksi
Gerak dan bentuk simetris
Warna kulit normal
Jejas (-), kemerahan (-), jar.parut (+), ptechiae (-), tato (+)
Iktus kordis tidak tampak dan tidak teraba

Palpasi
Hangat dan lembab, tidak terdapat kelainan, ICS normal
Jantung
Palpasi:
Iktus kordis teraba pada ICS V LMCS

Perkusi:
Batas jantung:
atas ICS III LPS
kanan ICS V LSD
kiri ICS V LMCS

Auskultasi:
Suara jantung S1 dan S2 normal regular
S3 (-), S4 (-), Murmur (-)
Paru-Paru
Pulmo Depan Pulmo Belakang

Palpasi: Palpasi:
VF (+), ka<ki VF (+), ka<ki
ICS normal
Perkusi:
Sonor (+), kiri, dan bagian Perkusi:
kanan hipersonor Sonor (+), kiri, dan
Batas paru hepar ICS VI bagian kanan hipersonor
LMCD peranjakan 2 sela iga
Auskultasi:
Auskultasi: VBS (+), ka=ki
VBS (+), ka=ki VR (+), ka<ki
VR (+), ka<ki Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen

Inspeksi: Perkusi:
Datar, distensi (-)
Jejas/jar.parut/luka bekas Tympani
operasi (-) Pekak samping (-),
Massa abdomen (-)
pekak pindah (-)
Palpasi: Ruang traube
Lembut kosong
NT (+) pada daerah epigastric
NL (-)
Massa (-) Auskultasi:
Hepar dan lien tidak teraba
Ketuk CVA (-/-)
BU (+) 12 x/menit
 Atas Bawah
Ekstremitas kanan kiri kanan kiri

Edema (-/-) Edema (-/-)

Sianosis (-/-) Sianosis (-/-)
Akral hangat Akral hangat
Capillary refill < 2 Capillary refill < 2
detik detik
Petechiae (-/-) Petechiae (-/-)
Echymosis (-/-) Echymosis (-/-)
Muscle strength 5/5 Muscle strength 5/5
 DIAGNOSIS BANDING

Pneumotoraks dekstra e.c TB paru DD/

Bronkopneumonia
 Usulan pemeriksaan

Darah rutin
Hb, Ht, WBC, Trombosit
LED
ppd5TU
Fungsi hati: SGOT,SGPT
Fungsi ginjal: Ureum, kreatinin (urin)
Sputum BTA (SPS)
Thoraks X-ray
 DIAGNOSIS KERJA

Pneumotoraks dekstra e.c TB paru

 Penatalaksanaan
Non-farmakologis
Tirah baring
Infus RL 20 gtt/min
Diet
Tinggi protein, tinggi kalori
Mengkonsumsi makanan
lunak
-WSD
 Edukasi
Menutup mulut ketika batuk dan bersin
Tidak meludah sembarangan
Lebih baik memakai masker
Kepatuhan yang tinggi terhadap
pengobatan
Meminum obat setiap hari dengan
teratur sampai pengobatan selesai
Menginformasikan resiko pengobatan
yang tidak teratur dan putus obat
Efek samping dari pengobatan
Ventilasi ruangan di rumah harus cukup
(luas jendela minimal 15% dari luas
lantai)
Pemisahan alat-alat makan
armakologis
1. OAT kategori I 2RHZE/4R3H3E3
Untuk 2 bulan:
Rifampisin 1 x 600 mg
Isoniazid 1 x 400 mg
Pirazinamid 1 x 2000 mg
Etambutol 3 x 500 mg (1500 mg)
Untuk 4 bulan:
Rifampisin 1 x 600 mg
Isoniazid 1 x 600 mg
Etambutol 4x 500 mg (2000 mg)

2. Vitamin B kompleks 1 x 1
3. Parasetamol 4 x 500 mg
 Prognosis
Dubia Ad bonam
vitam m
Ad bonam (tergantung
fungsiona
Quo Ad Quo ad kepatuhan
pasien)

Quo Ad
Ad bonam sanasion
am
TERIMA KASIH