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CNCER DE Dr.

Ral
Cuipal
TIROIDES Roldn
EPIDEMIOLOGA

Neoplasia endocrinolgica ms frecuente


Baja mortalidad
4-35% Microcarcinoma de tiroides (-1cm)
En autopsias de cadveres
4-17% en los bocios multinodulares con causa de muerte diferente

Incidencia 36 - 60 casos por 1.000.000 habitantes/ao

Mortalidad 4-5 casos por 1.000.000 personas/ao.

Relacin mujer/varn (2-4:1).


NEOPLASIAS MALIGNAS MS
FRECUENTES
EN MUJERES DE 15 - 19 AOS
Localizacin 2000 2001 2002 2003 2004
17 9 13 19 17
Leucemia Linfoide
Huesos 12 9 6 8 4
Glndula Tiroides 3 3 6 4 10
Ovario 5 5 5 2 8
4 3 5 3 9
Leucemia Mieloide
3 5 4 5 6
Otros Tejidos Conjuntivos y
Tejidos Blandos

4 1 1 5 5
Meninges, Encfalo

Total de casos mujeres [15-19 74 53 66 83 81


aos]

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Lima, Pe


Neoplasias Malignas ms frecuentes
en mujeres de 20 - 29 aos

Localizacin 2000 2001 2002 2003 2004

25 36 29 34 21
Cuello del tero

34 23 25 26 28
Glndula Tiroides

30 20 21 23 29
Ca. In Situ de Cuello de tero

Ovario 22 13 18 26 20
Mama 19 16 17 11 17
Placenta 15 14 10 13 12

Leucemia Linfoide 9 10 15 13 14
Hgado 8 14 12 15 9

257 230 246 258 269


Total de casos mujeres [ 20-
29aos]

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Lima, Pe


NEOPL ASIAS MALIGNAS MS FRECUENTES EN
MUJERES DE 30 44 AOS

Localizacin 2000 2001 2002 2003 2004


Cuello del tero 398 410 450 408 385
Mama 312 300 319 287 294
122 147 154 134 115
Ca. In Situ de Cuello de tero

Glndula Tiroides 63 53 58 65 70
Estmago 53 63 51 56 68
Ovario 41 42 36 46 37
24 11 10 21 20
Otros Tumores Malignos de Piel

12 17 22 16 17
Otros Tejidos Conjuntivos y Tejidos
Blandos

1242 1282 1357 1318 1251


Total de casos mujeres [30-
44aos]

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Lima, Pe


FACTORES DE RIESGO
Antecedente de radiacin
Pacientes tratados con RT
Aumento de riesgo 36.4 veces
RR 3-9 (5.25) por Gy
Dosis de 20-29 Gy RR 9.8
Slo el 10%
Disminuye con dosis > 30 Gy
Nios especialmente vulnerables de casos
Latencia 5-10 aos
2.2% por ao
Pico 30 aos

Chernobyl 26 abril 1986


Liberacin de I131
Nios <1 ao 10 veces ms riesgo
Tumores ms agresivos
Mutaciones RET-PTC
Aumento de 74 veces la incidencia
1990 100 casos/ao
2000 1800 casos /ao
FACTORES DE RIESGO
Defi ciencia de Iodo
Promueve aumento de TSH
Ingesta mnima 100 mcg/da
Promedio en USA 200-500 mcg/da
Controversial
Herencia
3% de Ca. papilares y foliculares.
MEN 2 A 2B
Patologas asociadas
Sindrome de Gardner
Enfermedad de Cowden

MUTACIONES DEL GEN RET


Teoras de Carcinognesis
CARCINOGNESIS

Reordenamientos del oncogn


RET y otros oncogenes TRK, RAS
y GSP (menos frecuente) en:
3 - 33% de los Ca. papilares sin
radiacin previa
60 - 80% de los irradiados, adems
Hiperexpresin de los MET, MYC y
FOS.
Mutaciones puntuales
activadoras de los oncogenes
GSP y RAS
Muchas mutaciones son
compartidas por patologas
benignas y malignas
Proceso evolutivo: Neoplasia
benigna Carcinoma
diferenciado Carcinoma
indiferenciado.
Teoras de Carcinognesis

Alteracin factores
de crecimiento Alteracin
oncogenes

Mutacin en genes
supresores
tumorales
CLASIFICACIN
NEOPL ASIAS PRIMARIAS II.- Ca Pobremente
EPITELIALES diferenciado
I.- Carcinoma Bien Ca. Insular
Diferenciado: 75-80 % III.- Ca Anaplsico o
Indiferenciado: 2.5 %
Ca Papilar (80%) A Clulas Pequeas
Clsica A Clulas Gigantes
Encapsulada IV.- Carcinoma de clulas C o
Folicular parafoliculares: 2.5 %
Esclerosante Medular

difusa NEOPL ASIAS PRIMARIAS NO


Clulas altas EPITELIALES (1%)
Linfomas
Ca Folicular (20%)
Sarcomas
Clulas de Hrthle
Otros
Clulas claras
TUMORES METASTSICOS (0.5%)
Frecuencia

Robbins Patologia estructural y funcional sexta edicion, pp 11185-1192 Neoplasias del tiroides.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Ndulo tiroideo
Adenopatas metastsicas
cervicales.
Crecimiento glandular.
Asintomtico pero pueden
cursar con disfona,
disfagia, disnea y
hemoptisis.
Dolor por metstasis sea
DIAGNSTICO

Clnica.
Ecografa.
Gammagrafa.
Citologa (B.A.A.F.).
Perfi l Hormonal: TSH, T4l
T3, Antimicrosomales, AntiTG
Tiroglobulina
Histologa (Congelacin,
Parafi na).
Tomografa Axial
Computarizada.
Tomografa por emisin de
positrones
BIOPSIA POR ASPIRACIN CON
AGUJA FINA
Aproximacin diagnstica mucho ms
precisa ante un ndulo tiroideo.
Sensibilidad:
83 al 99%
Especifi cidad
70 al 90%.
Diagnstico citolgico es concluyente en:
Bocio coloide
Carcinomas papilar, medular y anaplsico
Puede ser teraputica (lesiones qusticas).
Falta de especifi cidad para diferenciar los
tumores foliculares benignos de malignos.
Biopsia aspirado por aguja fina
Biopsia aspirado por
aguja fina
ECOGRAFA TIROIDEA

Mtodo morfolgico ms sensible para


el estudio de la glndula.
Se pueden diferenciar las lesiones
qusticas (+Fc benignas) de las slidas,
El 1-7% de lesiones qusticas son
malignos, +Fc Ca. papilares.
Sensible para Dx: Bocio multinodular
(malignidad es menor).
GAMMAGRAFA I131

Clasifi cacin de los ndulos tiroideos, segn


su capacidad para captar el radioistopo:
Ndulos "fros" o no captantes (80-85%)
Isocaptantes (15%)
Hipercaptantes (5%).
Los NM suelen ser "fros".
10-20% de los ndulos "fros" son NM.
GAMMAGRAFA TIROIDEA I131
PET SCAN
PET/CT SCAN
CARCINOMA DE TIROIDES
DIFERENCIADO
Incidencia, mejor
pronstico, alta frecuencia de
curacin y sensible al I 1 3 1 .
Presente en todas las edades
Fc: sexo femenino.
Metstasis cervicales no
altera el pronstico
Evolucin 5 - 10 aos .
Clnica:
85% Ndulos solitarios
Tumores slidos descubiertos
en forma casual.
ETAPAS DE CRECIMIENTO DEL
CNCER DE TIROIDES
DIFERENCIADO
Intracapsular
.
Extracapsula
r.
Diseminacin
Regional.
Diseminacin
a Distancia.
CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

Multifocalidad
microscpica: 30 - 60%.
5% son cnceres ocultos
de la tiroides, Dx al
evidenciar metstasis
cervical.
Antecedente Irradiacin
cervical
Cuarta dcada de la vida
70% de los cnceres
tiroideos en nios
Rara en zonas con bocio
endmico por dfi cit de
yodo.
Mayormente slido, puede
ser qustico o mixto.
CARCINOMAS PAPILAR DE
TIROIDES

Caractersticas
Formacin de papilas
Ncleo (Orphan Annie
eye)
Microcalcificaciones:
Cuerpos de Psammoma (40 NUCLEO DE ANNIE
a 50%) LA HUERFANA
Variantes
Folicular
Esclerosante difuso
Clulas altas
Clulas columnares
(Peor pronstico) CUERPOS DE
Insular PSAMMOMA
CARCINOMA PAPILAR:
HISTOPATOLOGA
MACROSCOPA:
FOCOS
PAPILARES
MACROSCPICOS

LESIONES SUPERFICIE
NICAS O GRANULAR
MULTIFOCALES
CARCINOMA PAPILAR

MICROSCOPA CUERPO DE
PSAMOMA
TAPIZADO
CELULAR
DIFERENCIADO
PAPILAS
INTENSAMENTE
RAMIFICADAS

OJOS DE LA
HUERFANA
ANNIE
CARCINOMA FOLICULAR

Carcinoma folicular
+Frecuente en zonas Iodo
Lesiones precursoras
Adenomas
No tiene caractersticas citolgicas
patognomnicas
Criterios de malignidad
Invasin capsular
Invasin vascular

El 5-15% de los Ca Foliculares son


Ca a Clulas de Hrtle, de mal
pronstico, crecimiento rpido y
resistente al I 131 .
CARCINOMA FOLICULAR

Divisin
Mnimamente invasivo Sobrevida
Comportamiento benigno
Invasin capsular focal
5a 85%
Ampliamente invasivo 10 a 80%
Agresivo localmente
Tendencia a metstasis 20 a 76%
Diseminacin hematgena > linftica
16% vs 9%
Metstasis
Al diagnstico hasta 15%
CARCINOMA FOLICULAR

MACROSCOPA:

LESIONES
CIRCUNSCRITAS
O INFILTRANTES
CARCINOMA FOLICULAR: INVASIN
VASCULAR

MICROSCOPA:

PROLIFERACIN
VASCULAR CARCINOMA
REACTIVA MNIMAMENTE
INVASIVO
CARCINOMA DE CLULAS DE
HRTLE

15% de los foliculares


Pico 65 aos
Presencia de mitocondrias
Clulas Oxiflicas, Hurtle
Askanazy
Diseminacin ganglionar
Mayor que folicular pero menos que
papilar
Mayor incidencia metstasis a
distancia (34%)
La diferenciacin con el
adenoma puede ser difcil.
CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES

Tumor neuroendcrino
Distribuidas en la mitad superior de los lbulos laterales
Representa solo el 5 a 10%
15% de las muertes por Ca de tiroides
No factor externo predisponente
Crecimiento rpido
40% Afectacin aerodigestiva
Disfagia
Disfona
Disnea
Esputo hemoptoico
Sobrevida: 2 sem - 10meses
CARCINOMA MEDULAR DE
TIROIDES

Presentacin:
Ndulo tiroideo
Metstasis
Manifestaciones sistmicas (por
Calcitonina)
Diarrea
Flushing
ACTH ectpica.
Espordica 80%
4 dcada de la vida
Familiar 20%
2 y 3 dcada de la vida
Multifocal
MEN IIA - IIB
Diseminacin temprana a ganglios
50-75% al diagnstico
Metstasis a distancia
CARCINOMA MEDULAR:
HISTOPATOLOGA
MACROSCOPA:

AREAS
DE NECROSIS Y
HEMORRAGIA
CARCINOMA MEDULAR:
HISTOPATOLOGA
CRISTAL VIOLETA:
ROJO CONGO: AMILOIDE
AMILOIDOSIS ESCARLATA

CLULAS
FUSIFORMES
POLIGONALES
CARCINOMA ANAPLSICO DE
TIROIDES
Pico 7 dcada de la vida
Lesiones precursoras ?
Bocio multinodular 30%
Carcinoma bien diferenciado 23-90%
Localmente agresivo
Metstasis temprana
20 a 50% al diagnstico
Sobrevida media 6 meses

Compuesto por proporciones


variables de clulas poligonales
y gigantes.
Queratina: marcador ms til,
presente en 40% a 100% de los
casos.
CARCINOMA ANAPLSICO

AREAS
DE NECROSIS Y
HEMORRAGIA
CARCINOMA ANAPLSICO
MICROSCOPA:
CLULAS
FUSIFORMES
SARCOMATOSAS

CLULAS GIGANTES
PLEOMRFICAS Y
MULTINUCLEADAS
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CARCINOMA ANAPLASICO
Tiroidectoma Total (ELECCION)
Tiroidectoma Total Ampliada a msculos pre-
tiroideos, anillos traqueales, cartlago laringeo,
esfago, sacrifi cio del nervio recurrente y/o
paratiroides.
Paliativo:
Tumorectoma +/- Traqueostoma
OTROS CA. DE TIROIDES

Carcinoma Sarcomas
epidermoide Puede confundirse con
Raro < 1% variante fusiforme del
Diagnstico de anaplsico
exclusin Liposarcoma,
Metaplasia? angiosarcoma,
leiomiosarcoma,
Comportamiento
similar al Lesiones
anaplsico metastsicas
Linfoma Rin 33%
Mama 16%
tiroideo
Pulmn 9%
6 dcada de la
vida tero 7%
Hashimoto 80%
Riesgo > 70 veces
LNH B y MALT
METSTASIS GANGLIONAR

Mas frecuente en Cncer papilar.

Las metatastasis ocurren con mas frecuencia en los


ganglios peritiroideos y luego en cadena yugular
profunda, pero puede afectar cualquier estacin,
incluso los ganglios mediastnicos.

G. Sentinela Nivel
(rojo) Ganglionar
S1: yugulo IV
omohioideos,
cervical profundo
inferior
S2: Prelaringeos VI
Delfinanos
G. Regionales Nivel
Ganglionar
Cervicales III
profundos medios
Yugulodigastricos, II
cervicalesp
* Grficos y Tablas extrados de: Rubin P, Hansen J. TNM staging Atlas with Oncoanatomy. Second Edition. Wolters Kluwer Lippincott Williams &
METSTASIS GANGLIONAR

Porce n taje de Me tstasis Porc entaje d e Mets tasis


Gang lion ar e n Ca. de Tiroid e s G ang lionar en Ca. de
con N 0 clnico Tiroid es con N+
* Grficos y Tablas extrados de: Rubin P, Hansen J. TNM staging Atlas with Oncoanatomy. Second Edition. Wolters Kluwer
Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
METSTASIS A DISTANCIA

Las mettasis a distancia en


el momento en que el
paciente acude al medico
son raras y en general
tienen un pronstico
sombro.

Casi siempre se encuentran


en pulmones, hueso, higado
y cerebro.
CLASIFICACIN TNM
DEL CNCER
TIROIDEO
ONCOANATOMA

La clasifi cacin TNM se rige con el


principio de Oncoanatoma en el
cual la neoplasia tiene un pa trn
de diseminacin en seis vectores
Superior :
Laringe
Inferior :
Mediastino
Medial :
Intraglandular
Lateral :
Arteria Cartida
Anterior :
Tejidos Blandos
M. Pretiroideos
Posterior : Trquea
Esfago
N. Larngeo Recurrente
Fascia Prevertebral T0: Amarillo
T1: Verde
T2: Azul
T3: Morado
T4a: Rojo
T4b: Negro
* Grficos y Tablas extrados de: Rubin P, Hansen J. TNM staging Atlas with Oncoanatomy. Second Edition. Wolters Kluwer
Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
TUMOR PRIMARIO

TX No se puede evaluar un tumor primario.


T0 No hay prueba de tumor primario.
T1 El tumor mide 2 cm en su dimensin mayor y se limita a la tiroides.
T1a El tumor mide 1 cm y se limita a la tiroides.
T1b El tumor mide >1 cm, pero 2 cm en su dimensin mayor y se limita a la
tiroides.
T2 El tumor mide >2 cm, pero 4 cm en su dimensin mayor y se limita a la
tiroides.
TUMOR PRIMARIO

T3 El tumor mide >4 cm en su dimensin mayor o


cualquier tumor con diseminacin mnima fuera
de la tiroides (por ejemplo, diseminacin hasta
el msculo esternotiroideo o los tejidos blandos
alrededor de la tiroides).
T4 Enfermedad moderadamente avanzada.
a El tumor es de cualquier tamao y se extiende
ms all de la cpsula tiroidea hasta invadir los
tejidos blandos subcutneos, la laringe, la
trquea, el esfago o el nervio larngeo
recurrente.
TUMOR PRIMARIO

T4b Enfermedad muy avanzada.


El tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria cartida o los
vasos mediastnicos.
c
T4a Carcinoma anaplsico intratiroideo.
c
T4b Carcinoma anaplsico con diseminacin extratiroidea macroscpica
METSTASIS LINFTICA
NX No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0 No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.

N1 Metstasis en los ganglios linfticos regionales.


N1a Metstasis hasta Nivel IV (ganglios linfticos
pretraqueales, paratraqueales, y prelarngeos o
delfianos).
N1b Metstasis en los ganglios cervicales unilaterales,
bilaterales o contralaterales (niveles I, II, III, IV o V) o
en los ganglios linfticos retrofarngeos o mediastnicos
superiores (Nivel VII).

M0 No hay metstasis a distancia.


M1 Hay metstasis a distancia.
ESTADO CLNICO
TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO DEL
CNCER DE TIROIDES
Quirrgico.

Yodo Radioactivo (I 1 3 1 ).

Radioterapia (Cobaltoterapia o Acelerador Lineal).

Hormonoterapia (Tiroxina, Levotiroxina).

Quimioterapia (Adrianomicina, Doxorubicina).


TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DEL CUELLO

SOLO CON EVIDENCIA DE METASTASIS GANGLIONARES


TRATAMIENTO ESTANDAR DISECCION RADICAL
MODIFICADA
TRATAMIENTO POST-CIRUGA
DEL CNCER DE TIROIDES

Bien Diferenciado Indiferenciado


Radioterapia
I 1 3 1 (Ablativo, (Cobaltoterapia o
Teraputico). Acelerador Lineal).
Hormonoterapia Hormonoterapia
(Supresin). (Sustitutorio,).
Radioterapia Quimioterapia
(Cobaltoterapia o (Adrianomicina,
Acelerador Lineal) Doxorubicina, Cis-
platino, Bleomicina,
Vincristina).
SEGUIMIENTO

Rastreo corporal I131


Previo a ablacin
Puede enmascarar enfermedad
metastsica
Stunning
5 a 10 mCi
Se diminuye con dosis de 1-3 mCi
Certeza?
Solo se justifi ca si cambiar el manejo
Preparacin previa a rastreo
o ablacin
Medir niveles de TSH
>30 mU/L
rhTSH
Promedio 30 a 50 mU/L
Dieta baja en I por 2 semanas
<50 mcg/dia
SEGUIMIENTO

Rastreo corporal I 1 3 1
Post ablacin
1 semana despus
Puede detectar focos
adicionales hasta 26%
Cambia manejo hasta en
15%
Seguimiento
No recomendado si Tg < 2
y USG normal en bajo riesgo
Falsos negativos 15-25%
Suspender hormonoterapia
previo a rastreo
SEGUIMIENTO

Supresin de TSH con hormonoterapia


Disminuye recurrencias en alto riesgo
RR 0.73
Controversial en bajo riesgo
Valores
General 0.01 a 0.1 mU/L
Alto riesgo < 0.1 mU/L indefi nido
Bajo riesgo 0.1 a 0.5 mU/L 5 a 10 aos
SEGUIMIENTO

Carcinoma Medular:
Determinacin de calcitonina y ACE 4 a 6
semanas posterior al tratamiento
Elevacin o persistencia = enfermedad
Normal = estimulacin con pentagastrina
10 pg/ml enfermedad residual
100 pg/ml residual resecable o metstasis

Sustitucin de hormonas tiroideas


SEGUIMIENTO

Tiroglobulina
Medicin previa a rastreo
< 2 81% PLE 5 aos
> 2 41% PLE 5 aos
>2 ng/ml VPN 98.4% para recurrencia
Medicin con rhTSH
Prediccin de remisin a 3.2 aos
<0.5 98%
0.5-2 74%
>2 55%
SEGUIMIENTO

Tiroglobulina
Bajo riesgo (cada 6 a 12 meses)
Determinacin en supresin
Corte 2 ng/ml
Tg estimulada
Anticuerpos anti-Tg
20% pacientes con cncer
Falsos
10% poblacin general
negativos
Tumores indiferenciados
SEGUIMIENTO

Tiroglobulina
Pacientes de bajo riesgo
Sustitucin de rastreo por USG
Evitar Tg estimulada
Tg < 1 (con HT) VPN 91.8%
Tg < 1 + USG (-) VPN 99.1%
Tg < 1 (sin HT) VPN 98.9%
SCREENING EN FAMILIARES

Solo en medular
A todos los familiares
Calcitonina
Estimulacin con pentagastrina
RET
NEM 2A y carcinoma medular familiar
5 aos de edad
NEM 2B
6 meses
Profi laxis
Pacientes con mutaciones y sin evidencia de
tumor
Ciruga
PRONSTICO

Edad Tamao
< 45 aos 96% < 4 cm 91%
> 45 aos 70% + 4 cm 57%
p < 0.001 p < 0.001
Sexo Metstasis
M 86% M0 86%
H 79% M1 43%
p < 0.025 p < 0.001
Extratiroideo
Sin 88%
Con 34%
p < 0.001 SV 20 aos
PRONSTICO

Enfermedad ganglionar
Disecciones electivas
Positivos 80-90%
Solo 10% se hacen clnicamente evidentes
SV 20 aos
N0 87%
N1 82%
p 0.5
Factor adverso solo en > 45 aos
SOBREVIDA EN DIFERENTES TIPOS
HISTOLGICOS

* Grficos y Tablas extrados de: Rubin P, Hansen J. TNM staging Atlas with Oncoanatomy. Second Edition. Wolters Kluwer
Lippincott Williams & Wilkins. 2012.
CNCER DE TIROIDES
CUADRO COMPARATIVO
PAPILAR FOLICULAR MEDULAR ANAPLASICO

TIPO CEL FOLICULAR FOLICULAR PARAFOLICULAR FOLICULAR


% 50-70% 10-15% 5-10% 5-10%
EDAD 40 a 50a 50a +60-65a
SEXO F F F F

ANTECEDENTE IRRADIACION ZONAS DE BOCIO FAMILIAR


CERVICAL ENDEMICO
DISEMINACION Y LINFATICA. VIA HEMATOGENA VIA LINFATICA Y VIA LINFATICA Y
METASTASIS GANGLIOS METAS HEMATICA HEMATICA
CERVICALES PULMONARES Y GANGLIOS Y
PRECOZ OSEAS METAS A
DISTANCIA
PRECOZ

CLINICA NODULO UNICO = (GLAND SANA O 1 + ndulos Tumor cervical


INDOLORO DE MULTINODULA) firmes indoloros de anterior doloroso
CREC LENTO crec. lento ptreo, disfona
disnea, disfagia