PANCREATITIS AGUDA

Dr. Pedro Manuel Tamayo Tapia

UCSM Medicina 2009
Hospital Nacional EsSalud CASE
 Definicin
La pancreatitis aguda se caracteriza clnicamente por
dolor abdominal acompaado de elevacin de las
enzimas pancreticas en plasma, orina u otros fluidos
orgnicos. Habitualmente su curso es leve aunque n
o son raras las formas graves e incluso mortales. El
proceso es resultado de la inflamacin aguda del
pncreas de diferente gravedad y que en la mayora
de los casos se resuelve con normalizacin
anatmica, clnica y funcional.
 Epidemiologa
La incidencia de la pancreatitis aguda parece haberse incrementado
notablemente en los ltimos aos y en la mayora de las series
comunicadas en el mundo occidental se encuentra entre cinco y once
casos por 100.000 habitantes y ao. Esta incidencia muestra amplias
variaciones de unos pases a otros e incluso, dentro de un mismo pas,
segn el rea considerada. Tales diferencias pueden estar influidas por
falta de uniformidad en los criterios diagnsticos, por el inters puesto
en su identificacin as como por la distinta incidencia de los factores
etiolgicos sobre las poblaciones de referencia. Tambin la diferente
prevalencia de las principales causas de pancreatitis aguda explicara
la gran variacin constatada en la distribucin por sexos, cuya
relacin hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en funcin de las
series consideradas, segn sea el alcoholismo o la litiasis biliar la
etiologa ms frecuente. Mayor uniformidad existe en la edad de
presentacin cuya media se sita alrededor de los 55 aos,
encontrndose la mayora de los casos entre los 30 y 70 aos. Es rara
en la infancia.
Causas de Pancreatitis Aguda
Ascaridiasis
Colelitiasis Micoplasma
Abuso de alcohol (agudo y crnico) Salmonella
Postoperatoria (abdominal, by-pass Campylobacter jejuni
aortocoronario) SIDA (multifactorial)
CPRE Frmacos
Traumatismos (sobre todo Trastornos del tejido conectivo con
abdominales no penetrantes) vasculitis
Metablicas Lupus eritematoso sistmico
Hipertrigliceridemia Angeitis necrotizante
Deficiencia de CII apoprotena Prpura trombocitopnica trombtica
Hipercalcemia
Ulcera pptica penetrante
Obstruccin de la ampolla de Vater
Insuficiencia renal Enteritis regional
Trasplante renal (multifactorial) Divertculo duodenal
Embarazo Tumores pancreticos: primarios o
Pancreatitis hereditaria metastsicos
Infecciones Pncreas dividido
Virus: parotiditis, hepatitis vrica
Otros virus: Coxsackievirus, echovirus
Se han propuesto diferentes vas por las cuales el alcohol inducira
la pancreatitis aguda:

1. El etanol o sus metabolitos, fundamentalmente el

acetaldehido, actuaran por accin txica directa sobre la
clula pancretica.
2. El alcohol provocara hipersecrecin, aumento de presin
en el conducto pancretico por espasmo o edema del
esfnter de Oddi e incluso por obstruccin debida a
precipitados proteicos, mecanismos que causaran la
disrupcin de los conductillos pancreticos y el paso de
enzimas al intersticio glandular.
3. Las alteraciones de los lpidos secundarias al alcoholismo daran
lugar a altas concentraciones en el pncreas de cidos grasos
libres que lesionaran las clulas por accin txica directa.
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA
El pncreas posee un eficaz sistema autoprotector consistente en que las
enzimas se sintetizan y depositan en los grnulos de cimgeno en estado
inactivo, aislados del resto de las estructuras celulares por una membrana de
fosfolpidos. Adems, un sistema inhibidor, presente en la clula, jugo
pancretico y suero neutralizara las posibles activaciones de las enzimas
proteolticas. Por mecanismos insuficientemente conocidos, los distintos
agentes etiolgicos rompen el equilibrio entre la actividad proteasa y
antiproteasa, superando la capacidad protectora natural y liberando tripsina.
Cualquiera que sea la causa y el mecanismo celular ntimo, existen dos
fenmenos sucesivos y encadenados que conducen al desarrollo de la
enfermedad. Inicialmente se produce la activacin intracelular de una
proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la activacin
intracelular de una proenzima proteoltica, el tripsingeno, que inducira la
activacin del resto de los cimgenos pancreticos.
Recientemente se ha postulado que esta activacin la produciran las
hidrolasas lisosmicas al entrar en contacto con las proenzimas, una vez rotos
los compartimientos celulares. Como consecuencia de la liberacin de
enzimas se llega a un proceso autodigestivo de la glndula que constituye la
base fisiopatolgica de la enfermedad. De forma simultnea, se activan una
serie de sistemas humorales que dan lugar a las alteraciones
extrapancreticas, algunas de mecanismo patognico poco definido.
 ANATOMIA PATOLOGICA
Seaceptan dos formas de pancreatitis aguda, la
edematosa o intersticial y la necrtica, que
constituyen en realidad fases sucesivas de la
enfermedad difciles de distinguir clnicamente. La
etapa edematosa responde a una situacin de
menor gravedad que puede progresar o no hacia la
necrosis. La necrosis se asocia a formas clnicas
ms graves tanto en el periodo inicial de la
enfermedad, por su tendencia a presentar
complicaciones sistmicas, como el ms tardo por
la mayor incidencia de complicaciones locales.
 MANIFESTACIONES CLNICAS
Sntomas
Dolor abdominal que es ms intenso en la parte
superior del abdomen (cuadrante superior derecho o
parte central del abdomen medio)
persistente o crnico
empeora al acostarse de espaldas (posicin supina)
puede irradiarse a la espalda o por debajo del omplato
izquierdo
empeora al comer o beber (ocurre a los pocos minutos despus
de las comidas), especialmente al ingerir comidas con alto
contenido de grasa
el dolor puede empeorar despus de ingerir alcohol
Nuseas y vmitos
Sudoracin
Ansiedad
Fiebre
Ictericia leve
 Examen fsico
Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una
respiracin superficial, en ocasiones agitacin
psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el
examen pulmonar puede pesquizarse un derrame
pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases
pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una
distensin abdominal, dolor abdominal, aunque
frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede
palpar un ocupamiento epigstrico, o signos
peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-
Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar
posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis
periumbilical).
 Laboratorio
A) Amilasa srica
Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser normal porque su elevacin es
fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicridos muy
elevados o si se trata de una pancreatitis aguda crnica recurrente con
insuficiencia pancretica. No es especfica. Puede estar elevada en otros
cuadros intraabdominales: colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera
perforada, accidente vascular mesentrico, etc.).
B) Amilasa urinaria
Su elevacin es ms persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.
C) Amilasa en lquido peritoneal o pleural
Su especificidad es similar a la amilasa srica.
D) Lipasa srica
Es de gran utilidad porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada
que aqulla de la amilasa srica.
E) Calcio srico
Un elemento indirecto es la presencia de hipocalcemia.
F) Exmenes generales
Para evaluar compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su
pronstico: Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas
hepticas, gases arteriales, etc.
 Estudio de imgenes
A) Radiologa convencional
La Rx simple de abdmen es til realizarla en el momento del ingreso para
orientar en el diagnstico diferencial de otros cuadros agudos abdominales.
Puede mostrar el signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y
signos de leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del
diafragma y un derrame pleural izquierdo.
B) Ecografa abdominal
La visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas
edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y
diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de algunas de
sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un examen negativo no
excluye el diagnstico de P.A.
C) Tomografa axial computarizada
Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el diagnstico de
pancreatitis aguda y en el seguimiento de su evolucin. Entrega informacin
anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de Balthazar- Ranson).
D) Colangiopancreatografa retrgrada (CPRE)
Su principal valor es en las etapas iniciales de una pancreatitis aguda biliar en
que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es su
indicacin y papilotoma en pancreatitis aguda no biliares. Puede tener ms
complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el tratamiento de
algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes pancreticos.
 Diagnstico diferencial
Debe establecerse con otros cuadros
abdominales agudos: lcera pptica
perforada, patologa biliar aguda, infarto
mesentrico, ileo mecnico, peritonitis, etc.
El infarto miocrdico de cara diafragmtica
puede ser tambin un diagnstico
diferencial de P.A.
 Pronstico
La pancreatitis aguda es una enfermedad con un espectro clnico muy
amplio. La mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un
tratamiento mdico convencional con una evolucin clnica favorable y
generalmente con pocas o ninguna complicacin. La identificacin
precoz de aquellos pacientes que evolucionarn hacia formas graves de
la enfermedad, permitir seleccionarlos para las terapias intensivas, de
apoyo y para la bsqueda de otros recursos teraputicos incluyendo a
la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pronsticos
(Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en nuestro
medio son los criterios pronsticos de Ranson. Este autor en 1974 en un
estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios pronsticos,
correlacionndolos con la estada en la UCI y con la mortalidad. No
pretenden establecer una correlacin con el dao anatomopatolgico
de la enfermedad.

Desde un punto de vista clnico se considera pancreatitis aguda Grave

aqulla con 3 o ms criterios de Ranson. La mortalidad se incrementa
a mayor nmero de criterios de Ranson.
N de Criterios de Ranson Mortalidad Serie U.C.

<3 0,9% -

3-4 18% 16,7%

5-6 39% 36,8%

>6 91% 62,5% (p < 0,05)

 En el ingreso En las primeras 48 hrs

Edad > de 55 aos Cada de hematocrito > 10

Leucocitosis > de puntos %
16.000/mm3 Alza del BUN > de 5 mg/dl
Glicemia > 2 gr/L Calcemia < de 8 mg/dl
SGOT > 250 UI/L PO2 < 60 con FiO2 de 21%
LDH > 350 UI/L (ambiental)
Dficit de base (B.E.) > -
4mEq/L
Secuestro de volumen > 6 L
(Balance hdrico)
 Caractersticas clnicas de
Pancreatitis Aguda Grave
Pancreatitis aguda con insuficiencia orgnica
Shock (presin arterial sistlica < 90 mmHg)
Insuficiencia pulmonar (PaO2 < 60 mmHg)
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
Hemorragia digestiva (> 500 ml/24 h)
y/o complicaciones locales
Necrosis
Absceso
Pseudoquiste
y/o puntuacin alta en un sistema multifactorial
> 3 criterios de Ranson
> 8 puntos APACHE-II
 Criterios de gravedad en la
pancreatitis aguda
Criterios clnicos Radiologa Laboratorio

Criterios de Ranson Criterios de Balthazar Metahemalbmina

Criterios de Gaslglow- Tc dinmico/contraste Fosfolipasa A2
Imrie i.v. Protena C reactiva
Calificacin APACHE RNM Elastasa
Calificacin del fallo Pptido activador
multiorgnico tripsingeno
Protena relacionada
con la pancreatitis
IL-6
Complemento
 Gradacin de la pancreatitis
aguda en la TC
Pncreas de aspecto normal
Engrosamiento focal o difuso del pncreas
Hipertrofia con enhebramiento
peripancretico
Una sola acumulacin lquida
Mltiples acumulaciones de lquido y/o gas
dentro del pncreas
 Gradacin mediante TC
dinmica
Balthazar E.
Grado TC Puntuacin Necrosis Puntuacin

A 0 Ninguna 0
B 1 < 33% 2
C 2 33-50% 4
D 3 > 50% 6
E 4
 Descripcin Puntos
Normal 0
Aumento de tamao focal o difuso 1
Aumento de tamao + inflamacin
2
peripancretica
Coleccin lquida nica 3
2 colecciones lquidas 4
Necrosis
0 0
< 30% 2
30 - 50 % 4
> 50% 6

3 Leve
4-6 Moderada
>6 Grave
 INDICADORES DE NECROSIS
Protena C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina 6
NTF
Fosfolipasa A2
Pptido activado del tripsingeno
Factores complementarios
Antiproteasas
 Elementos a considerar en el
tratamiento de la pancreatitis aguda.
Alto ndice de sospecha para el diagnstico de la
enfermedad.
Aproximacin multidisciplinar desde el inicio del proceso.
Instauracin muy precoz de medidas estndar de
vigilancia, en tanto se completa la evaluacin de gravedad.
Protocolizacin de los algoritmos de diagnstico etiolgico
y de clasificacin de gravedad.
Precoz monitorizacin y tratamiento intensivo de soporte
de todos los episodios graves.
Profilaxis de la infeccin de la necrosis.
Juiciosa indicacin de los procedimientos teraputicos
invasivos radiolgicos, endoscpicos y quirrgicos.
 Tratamiento mdico

Alivio del dolor: No usar morfina. Usar demerol u otro.

Reposicin adecuada del volumen.
"Reposo pancretico": Inhibir secrecin gstrica con bloqueadores H2
o inhibidores de la bomba de protones. Uso eventual de sonda
nasogstrica. Ayuno por boca.
Eventual uso de somatostatina. (En protocolos de estudio)
Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral.
Monitorizacin de la volemia (dbito urinario, PVC), de la funcin
cardiovascular, respiratoria y renal. Vigilar criterios pronsticos y
signos de complicaciones e infeccin.
Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales:
Intermedio, UCI.
El uso de antibiticos profilcticos es an discutido. Pueden ser
indicados especficamente en las pancreatitis aguda biliares. Ante la
hiptesis de infeccin de la necrosis pancretica, tomar hemocultivos,
eventual puncin bajo TAC de la necrosis e iniciar tratamiento
antibitico (Infeccin por traslocacin bacteriana).
COMPLICACIONES DE LA
PANCREATITIS
 Complicaciones
Sistmicas
Locales

De la primera fase
Fase intermedia
Fase tarda
 De la primera fase
Cardiovascular
Pleuropulmonar
Metablicas
Renal
Coagulacin
Gastro
Otras:
psicosis, embolia grasa
Tiempo 1 a 4 das
 Fase intermedia
Da 5 a segunda semana
Colecciones pancreticas y peripancreticas
Necrosis pancretica estril
Necrosis pancretica infectada
Trombosis
Obstruccin duodenal
Obstruccin biliar
 Fase Tarda
Absceso pancretico
Pseudoquiste verdadero
Hemorragia retroperitoneal
Fstula gastrointestinal
Fstula pancretica
Complicaciones de la pancreatitis
Absceso pancretico
Obstruccin del coldoco
Obstruccin del duodeno
Fstulas pancreticas
Ascitis y derrames pleurales crnicos
Trombosis de la esplnica
Quistes y seudoquistes pancreticos
 Complicaciones potenciales
Hipovolemia
Necrosis pancretica
Necrosis extrapancretica
Sindrome distrs respiratorio agudo
Falla renal aguda
Ileo adinmico
Shock circulatorio
Sepsis
 ABSCESO PANCRETICO:
SEPSIS PANCRETICA
Frecuencia 2-5%. Relacin a criterios de
Ramson.
Infeccin secundaria de tejido pancretico y
peri pancretico necrticos (transmural,
hematgena, otros focos)
Infeccin poli microbiana (50%) klebsiella,
E. Coli, proteus, enterobacter, enterococo,
serratia, pseudomona, anaerobios.
 ABSCESO PANCRETICO:
SEPSIS PANCRETICA
Diagnstico: segunda-tercera semana. Sospecha:
deterioro clnico y bacteriemia.
Clnica: Fiebre, dolor y distensin abdominal, masa
palpable,
Anlisis: Leucocitosis, hiperamilasemia persistente
Rx. Signo de la burbuja de jabn (15%)
Ecografa: Edema pancretico y lquido peri
pancretico
TAC: Burbujas gaseosas, lquido peri pancretico,
necrosis por licuefaccin. Relacin a gravedad inicial.
 ABSCESO PANCRETICO:
SEPSIS PANCRETICA
Diagnstico diferencial: Flemn peri
pancretico.
Tratamiento: Mdico, antibitico.
Quirrgico, drenaje ms desbridamiento
Drenaje aspirativo: Reoperacin 16-40% de
casos. Mortalidad 5-50% (30)
Unifocales o multifocales, diseccin de
tejidos
 OBSTRUCCIN DEL COLDOCO
Estenosis del coldoco intra pancretico 2-4
cm, lisas
Fibrosis e inflamacin
Diferenciar del seudo quiste pancretico o de
una estenosis fibrosa
Frecuencia: 3-29%, ERCP 46%
 Clnica: Variable, asintomticos (fosfatasa
alcalina elevada) bilirrubina aumentos y
descensos alternativos
Dolor abdominal con o sin ictericia
Colangitis, por bacilos gramnegativos (10%)

Diagnstico diferencial: Afeccin

hepatocelular, litiasis biliar complicada, cncer
periampular
 Protocolo: Estudio no invasivo del rbol biliar
Ecografa, TAC, ERCP (colangiografa
percutnea CPTH)
Tratamiento quirrgico: descompresin biliar.
Coldoco-duodenostoma. Coldoco-
yeyunostoma en Y de Roux. Pancretico-
yeyunostoma ltero-lateral ( Puestow) en
pacientes con conductos pancreticos dilatados
y dolor
Evolucin a cirrosis biliar obstructiva;
colangitis, ictericia persistente
 OBSTRUCCIN DUODENAL
Frecuencia 25%. Presente en el cuadro agudo
(flemn, absceso)
Cuadro crnico, 1-15% o por seudo quistes
pancreticos.
Causa: Inclusin del duodeno en la reaccin
fibrosa
 Clnica: Nausea, vmito, dolor abdominal
superior y prdida de peso (episodios
transitorios)
Rayos X gastroduodenal, estenosis.
Endoscopa, TAC, ERCP
Tratamiento: inicio mdico 3-4 semanas.
Tratamiento quirrgico: Gastro-yeyunostoma
con vagotoma. O la triple derivacin
 FSTULAS PANCRETICAS
Nace en el conducto pancretico
Llega a la cavidad abdominal o a la pleura
Puede producir una fstula interna con alguna
vscera
Fstulas post operatorias, por orificio de
drenes: pancreato-cutneas
 Fstulas Pancreatoentricas: Nacen en los
abscesos o seudo quistes pancreticos. Se
comunican a colon, intestino delgado,
estmago, vas biliares, duodeno.
Frecuencia baja
Clnica: Absceso, hemorragia

Tratamiento quirrgico: Drenaje del absceso,

colostoma proximal, hemostasia.
Tratamiento mdico: NPT, control de la sepsis y
hemorragia.
 ASCITIS Y DERRAMES PLEURALES
CRNICOS
De origen pancretico
Ascitis pancretica, sola o en asociacin a derrame
pleural o seudoquiste
Frecuencia 35%
Patogenia: Disrupcin o ruptura del conducto
pancretico principal en un ataque de pancreatitis
aguda. Reaccin inflamatoria vecina
 Filtracin bloqueada, origen del seudoquiste.
Cuadro crnico, el bloqueo puede ser en forma
parcial o no hay bloqueo: seudoquiste con
filtracin.
O un orificio directo con secrecin que produce
cierta irritacin peritoneal, hacia la cara anterior
O hacia el espacio retroperitoneal, y llega a la
pleura mediastinal, hacia la cara posterior. Dan
derrames masivos y recidivantes.
 Diagnstico: Rayos X, ERCP, cvolangiografa intra
operatoria o post mortem, o contraste en el derrame
pleural
Relacin con el alcohol: 82%, traumatismos o post
ciruga
Clnica: Asintomticos, o aumento progresivo e
indoloro del volumen abdominal. Disnea, dolor
torcico o tos.
Ascitis, nivel de amilasa alto, y albmina mayor a 3
g/100 ml, hiperamilasemia, hipoalbuminemia.
 Tratamiento: Inicial, no quirrgico: sonda
nasogstrica, reposo gstrico, atropina o
somatostatina. Nutricin parenteral total (curativo)
Paracentesis, toracocentesis
Quirrgico: previa TAC, ERCP, pancreatografia
operatoria Anastomosis entre el orificio y un asa
yeyunal en Y de Roux, drenaje interno en Y de
Roux, o a estmago en caso de un seudo quiste
pancretico (Drenaje o reseccin)
 TROMBOSIS DE LA VENA ESPLNICA
Mecanismo: Dao intrnseco de la ntima
venosa, secundario a proceso inflamatorio o por
compresin extrnseca por edema, infiltracin
celular o fibrosis.
Estasis sangunea, trombosis
Clnica: Hipertensin portal localizada
izquierda, Vrices esofgicas o gstricas.
Esplenomegalia
 Incidencia: Desconocida (9-90%)
Diagnstico:
Ecografa, TAC, RMN, Endoscopa alta
Radiologa intervencionista. Esplenoportografa,
deformidad de la vena esplnica. Angiografa arterial en
su fase venosa
Tratamiento:
Esplenectoma en caso de hemorragia
Esplenectoma no quirrgica: embolizacin de la arteria
esplnica (absceso)
 QUISTES Y SEUDOQUISTES PANCRETICOS
Quistes verdaderos: Membrana propia, congnitos o
adquiridos
Seudo quistes del pncreas. Pared fibrosa o de rganos
vecinos
Patogenia: Disrupcin o ruptura del conducto
pancretico principal en un ataque de pancreatitis
aguda, hay reaccin inflamatoria vecina, filtracin
bloqueada.
 Clnica: Dolor abdominal, tumoracin palpable
Diagnstico: Ecografa, TAC, RMN
Control a pacientes post pancreatitis aguda
Cistogastrostoma poco uso
Cistoduodenostomia
Tratamiento electivo cistoyeyunostoma
 GRACIAS
Dr. Pedro Manuel Tamayo Tapia
2009