PERDARAHAN

POST PARTUM

1
HPP penyebab terbanyak kematian maternal
disamping emboli dan hipertensi. (WHO
:HPP 25% kematian maternal / 100.000
kematian ibu pertahun)

HPP : kehamilan > 20 minggu,

kehilangan darah
> 500 ml setelah kelahiran bayi
pervaginam /
> 1000 ml setelah SC.
- < 24 jam : PPH primer / awal /dini
- > 24 jam : PPH sekunder / lanjut
2
Perdarahan post partum primer/dini :
Perdarahan > 500 cc
24 jam setelah anak lahir
Sebab: Atonia uteri, ruptur jalan lahir, retensi
plasenta, plasenta inkarserata, gangguan
pembekuan darah
Perdarahan postpartum skunder/lambat:
Perdarahan melebihi lokhia
Sesudah 24 jam postpartum sampai masa
nifas
Sebab: retensi sisa plasenta dan infeksi
3
4T: Tone : atoni
Tissue : sisa jaringan
Trauma :
laserasi,inversi
Thrombosit :
koagulopati

4
TONUS:
Atoni uteri, kegagalan kontraksi &
retraksi miometrium akibat:
- partus lama,
- partus presipitatus,
- induksi/stimulasi,
- obat: NSAID/MgSO4 /Nifedipin,
- grandemultipara,
- anemia,
- korioamnionitis
- Overdistensi uterus (hamil multiple,
makrosomia, polihidramnion)
5
Perdarahan Pengertiannya Gejala dan Tanda Dan
Post Partum tanda Gejala Lain

Atonia uteri miometrium tidak Uterus tidak Syok Bekukan

berkontraksi berkontraksi , darah pada
tidak mampu fundus uteri serviks atau
menutup masih setinggi
posisi
perdarahan dari pusat atau lebih
tempat implantasi dan lembek. terlentang akan
plasenta Perdarahan menghambat
aktif setelah aliran darah ke
anak lahir luar

6
TISSUE:
retensi plasenta/sisa plasenta
plasenta akreta,inkreta,perkreta
bekuan darah yang tertahan

7
Perdarahan Pengertiannya Gejala dan Tanda Dan
Post tanda Gejala Lain
Partum

Retensio Plasenta yang Plasenta Tali pusat

plasenta belum lahir belum lahir putus
dalam setengah setelah 30 akibat
jam setelah janin menit traksi
lahir Perdarahan berlebihan
segera (P3) Inversio
Uterus uteri
berkontraksi akibat
dan keras tarikan
Perdaraha
n lanjutan

8
Perdarahan Pengertiannya Gejala dan Tanda Dan
Post tanda Gejala Lain
Partum

Sisa plasenta Sisa plasenta dan Plasenta atau Uterus

atau ketuban ketuban yang sebagian selaput berkontraks
masih tertinggal (mengandung i tetapi
dalam rongga pembuluh darah) tinggi
rahim dapat tidak lengkap fundus tidak
menimbulkan Perdarahan berkurang
perdarahan segera (P3)
postpartum dini
atau perdarahan
pospartum lambat
(biasanya terjadi
dalam 6 10 hari
pasca persalinan) 9
TRAUMA:
- Ruptur uteri
Scar pd riwayat sc risiko ruptur
kehamilan berikutnya.
- Laserasi cervix (forcep, vacum,manual
eksplorasi)
insisi cervix jam 2 / 10 pd presbo dgn
kesulitan pengeluaran kepala (Duhrrsen
incision)
- Laserasi dinding vagina spontan /
manipulasi
- Vagina bagian bawah spontan / episiotomi.
10
Perdarahan Pengertianny Gejala dan Tanda Dan
Post a tanda Gejala Lain
Partum

Robekan jalan Perdarahan Darah segar Pucat

lahir dalam keadaan di yang mengalir Lemah
mana plasenta segera setelah Menggigil
telah lahir bayi lahir
lengkap dan Uterus
kontraksi rahim kontraksi dan
baik, dapat keras
dipastikan bahwa Plasenta
perdarahan lengkap
tersebut berasal
dari perlukaan
jalan lahir.
11
THROMBOSIS:

Periode post partum ggn sistim koagulasi & trombosit

Deposit fibrin di daerah plasenta & cloting pd p. darah.

Tidak selalu menyebabkan perdarahan berlebihan
Dicegah dengan kontraksi & retraksi uterus.
Abnormalitas HPP lambat.

Trombosit
Jumlah (ITP, sekunder dari HELLP syndrome, solusio
plasenta, DIC, sepsis).
Gangguan fungsi trombosit.

Sistim koagulasi Hipofibrinogenemia, DIC akibat solusio

plasenta, HELLP syndrome, IUFD, emboli cairan ketuban,
sepsis. Selama kehamilan fibrinogen meningkat. Dilusi
koagulopati dapat terjadi akibat HPP masif yg mendapat
resusitasi kristaloid & PRC.
12
Pengenalan dini & diagnosis PPH
menentukan keberhasilan penanganan
resusitasi, diagnosis & pengobatan
penyebab sebelum terjadi sequele
akibat hipovolemi
Kehilangan Tekanan darah berat.
Tanda & Gejala Derajat Syok
darah Sistolik
500 1000 Normal Palpitasi,takikardi, Kompensasi
dizzines
( 10 15 % )
1000 1500 80 100 mmHg Lemah, takikardi, Ringan
( 15 25 % ) keringat
1500 - 2000 70 80 mmHg Gelisah, pucat, Sedang
( 25 35 %) oligouria
2000 3000 50 70 mmHg Kolaps, sesak Berat
( 35 50 ) nafas, anuria 13
Antenatal :
- Darah rutin diagnosis anemia,
trombositopenia. Minimal 1x
saat kelahiran.
- Golongan darah dan Rhesus
- Cross test pada pasien risiko tinggi HPP
(trombositopenia, gangguan
koagulasi, SC multiple, plasenta
previa)
- Px koagulasi : tidak rutin anamnesis
riwayat gangguan pembekuan
darah.

14
Saat diagnosis HPP ditegakkan
Px darah rutin & data koagulasi
- Nilai Hb tidak menunjukkan jumlah
darah yg hilang
- Cross test & persiapan darah untuk PRC
- APTT memanjang DIC ( PTT,
fibrinogen, D-dimer, sediaan apus darah
tepi).

Saat hamil fibrinogen 2-3x normal

bila kadar fibrinogen saat hamil normal
monitor klinis koagulopati
15
USG bekuan darah & sisa plasenta.

Antenatal USG deteksi pasien risiko

tinggi PPH (plasenta previa, plasenta
akreta)

Angiografi pembuluh darah pelvis

16
 Penanganan aktif dari kala III kelahiran mencegah
insiden dan beratnya PPH.

Penanganan aktif :
1. Pemberian uterotonik (oksitosin 10 U im/20 U/L Ns
tetesan cepat) segera setelah bayi lahir.
2. Penjepitan & pemotongan umbilikus sedini
mungkin.
3. Penarikan tali pusat secara gentle & uterine
countertraction saat kontraksi uterus baik. (Brandt-
Andrews maneuver).

Pemberian uterotonik setelah 2-3 jam kelahiran saat ini

menjadi pertimbangan. Oksitosin 10 U dalam 500 mL
IVFD continuous drip, 200-250 mcg Ergonovine IM atau
250 mcg 15-methil prostaglandin F2-alpha (Carboprost)
IM. Pemakaian Misoprostol & analog oksitosin kerja
lama (Carbetocin) saat ini banyak diteliti.
cytotec (hati-hati pada asma): 400 mg po
800-1000 mg perectal
17
Lebih baik bertindak diawal daripada
terlambat

Potensi perdarahan:
anemia <8,0 transfusi
IV line RL/NaCl
Kala I perlahan-lahan

Penanganan khusus

18
1.Plasenta terlepas sebagian
Massage merangsang kontraksi rahim
cara:
mengurut fundus uteri dgn telapak tangan yg
digerakkan tetap ke satu arah dgn kekuatan sedang.

Brandt-andrews
Cara:
Tangan kanan merentangkan tali pusat yang dijepit
dgn klem. Tangan kiri diperut ibu proksimal lingkaran
retraksi
saat his,semua jari tangan kiri mendorong uterus
kearah umbilikus, tangan kanan menegangkan
secara terkendali agar tali pusat tidak tertarik terlalu
kuat.
19
Manual plasenta:
tangan kiri
difundus, jari-2 tangan
kanan dikuncupkan,
mengikuti tali pusat
sampai insersi tl
pusat.telusuri permukaan
fetal sampai tepi
plasenta. Bagian ulna
melepas.saat
his,plasenta dikeluarkan.

20
 2.Atonia uteri
Posisikan trendelenburg
Massage,awal perlahan
merata,cepat seluruh corpus.
Uterotonika :Infus NaCl/RL
berisi 10 u oksitosin 10
cc/mnt (jangan bolus!!).
3 menit belum kuat, Metergin
0,2 mg iv/im (/15 metil
prostaglandinF2 0,25mg im)
Ekplorasi cavum uteri
bekuan darah, sisa
selaput,plasenta.
Kompresi bimanual 1
tangan spt tinju diforniks
anterior,menekan korpus dari
depan. Jari tangan lain
menekan belakang uterus.
Kompresi Bimanual Ligasi a.uterina/Histerektomi
21
3.Sisa plasenta Sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Apabila
atau ketuban memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan
secara manual. Kuretase harus dilakukan di rumah
sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif
tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa
plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat
uterotonika melalui suntikan atau per oral.
Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya
diberikan.

22
4. Laserasi jalan lahir:
Inspeksi spekulum
sim , robekan dijahit
5.Koagulopati
konsumtif:
transfusi
FWB,platelet
6.Inversio uteri
atasi syok dan
reposisi dalam
lindungan anestesi.

23
Perdarahan postpartum sekunder/lambat
Ada bagian plasenta dan atau selaput ketuban
Bekuan darah yang terorganisir

Yang tertahan didalam rahim

Robekan yg belum sembuh benar,
ps bersenggama terlalu dini.
Terlepasnya trombus yg menutup luka
Subinvolusi,terutama jika ada infeksi
Jarang: mioma submukosa, ca servix, corio ca
Amat jarang: ggn pembekuan darah:leukemia,
Estrogen(menekan laktasi): withdrawl bleeding

24
Terjadi pd minggu ke 2-3
Jumlah biasanya tidak banyak
Warna merah tua serta bau(jk sudah infeksi)
Kadang keluar bekuan darah/jar sisa
plasenta/selaput ketuban yg nekrotik
Sering subinvolusi,kenaikan suhu
Kadang nyeri

25
Subinvolusi :
ada jaringan dalam uterus
Uterotonik, antibiotik sampai tanda-tanda
infeksi hilang & uterus mengeras
Lanjutkan evakuasi digital/klem ovarium/kuret
Lanjutkan uterotonik,antibiotik 3-5 hari

Transfusi jika Hb < 8 g

26
27
Indikasi transfusi trombosit jk < 50 x 103
1 kantong trombosit (5-6U)
1 unit 10 x 103
1 kantong 50 60 x 103
Syarat SC 80 100 x 103

28
kehilangan darah 1 liter butuh 4 -5l kristaloid
Ke interstisial,
Kehilangan darah >2 l transfusi. Sebaiknya
wb, jika tidak ada PRC

29