Alteraciones

Electrolticas:
-Sodio
-Potasio
-Calcio
D R. JAVIE R PALM A M ARAMB IO
B E C AD O 2 A O
Generalidades
Sodio
Hipo Natremia < 135 mEq/L
 Segn alteracin ELP ms
frecuente
30% > mortalidad en
hospitalizados vs normonatremia
Mltiples causas, se pueden
agrupar en 4 grupos
Signos y sntomas en relacin a
cuanta del dficit y velocidad de
instalacin
Causa ms frec de casos severos
sintomticos en adultos tiazidas
Recordar ajustar en Hiperglicemia
1,6 x c/ 100 m/dl de glicemia
sobre 200 mg/dl
Clnica Compromiso SNC
Inespecfica: Nauseas, 2 edema y PIC por gradiente
vmitos, debilidad osmtica durante tto agresivo
generalizada Desmielinizacin secundaria a
tto agresivo Mielinolisis central
Orientacin de subtipo pontina o Sd de
por hidratacin del desmielinizacin osmtica
paciente Parlisis flcida, disartria,
disfagia, hipotensin, lock
Instalacin rpida (24-48 in. Muerte
hrs) y marcada (<120
Grupo de R, Hipo Na+
mEq/L) crnica, Alcoholicos,
Confusin, convulsiones, ancianos, desnutridos.
edema cerebral, coma,
enclavamiento
Manejo
Fundamental diagnostico y tratamiento de causa de
base
Sintomas leves y Na+ entre 115-135mEq/L Restriccin
hidrica
Manejo con hipertnico solamente ante:
Aguda, sintomtica con Na+ < 120 mEq/L
Hiponatremia severa asintomtica con Na < 110 mEq/L

Correccin mxima 0,5 mEq/Hr o 10-12 mEq/da

En caso de sntomas severos (convulsin, focalizacin neurolgica o coma)

Recomendable aumentar4 a 6 ,mEq/L las primeras 6 hrs,

iniciar con bolos de 100 ml de NaCL 3% (51,3 mEq),
hasta estabilizar sntomas
Primer bolo a pasar en 10 min
Si es necesario un 2 Pasar en 50 min
Superado cuadro agudo, seguir intentando siempre respetar el no
pasa meta de 10-12 mEq en 24 hrs

En caso de hipoK+, corregir de forma enrgica

Si existe sobrecarga de volumen puede usarse
Furosemida
Manejo
Hipovolmica Establecer origen renal v/s extrarrenal
Rehidratacin con SF 0,9% hasta lograr HDN estable
Luego aporte segn niveles Na+

Hipervolemia Restriccin hdrica

Furosemida en casos severos
Dialisis si IRC
Espironolactona/albmina/paracentesis en DHC
 Euvolmica Restriccin agua libre
En casos sintomticos, aporte de SF 0,9% puede incluso agudizar
hipo Na+
Uso hipertnico
Vepsanes, alternativa interesante en SIADH, aun no son parte del
manejo estndar. SIN EVIDENCIA EN AGUDO = NO EN S.
URGENCIA

Control ELP post hidratacin inicial y luego c/2 hrs

Recalcular tasas de correccin
Si sospecha mielinolisis
Suspender infusiones e iniciar Glucosado al 5% buscando Na+
temporalmente
Hiper Natremia >145 mEq/L
Generalidades

Representa un dficit de agua en relacin al sodio

corporal:
Perdida de agua neta
Ganancia de sodio hipertnico

Siempre se acompaa de hipertonicidad y causa

deshidratacin celular, al menos transitoriamente

Hiper Na+ aguda tiene mortalidad del 30 al 70%

Grupos de mayor riesgo (alteracin reflejo de sed o no

tienen acceso a agua)
Alteraciones de conciencia

Intubados

Edades extremas
 Sntomas dependen de la cuanta y de la velocidad de
instalacin
Sntomas en los ancianos se ven con natremias sobre
160 mEq/L
Sed intensa (desaparece posteriormente)
Debilidad muscular
Compromiso de conciencia

Considerar en todo C de C en especial en pacientes

con:
Retardo mental/ Paralisis cerebral
Pacientes encamados
TEC
 Lleva a una disminucin del
volumen cerebral Puede
producir HSA y dao neurolgico
permanente, incluso muerte

Adaptacin cerebral con ganancia

de solutos riesgo de dao con la
correccin rpida (edema cerebral)

En agudo aun NO hay adaptacin

Mnimo R de edema.
Manejo
1) Corregir shock/ Hipoperfusin o Hipovolemia con SF
0,9%.
En pacientes inestables se busca disminuir entre 8 a 15 mEq/L en
las primeras 8 hrs.

2) Diagnosticar y corregir la causa

Osmolaridad plasmtica y urinaria
Sodio plasmtico y en orina
Crea
Ojo con Diabetes inspida
Manejo
3) Corregir la
hipernatremia
Calcular dficit de agua libre
Calcular cambios en natremia
esperados con infusin elejida para
as poder calcular velocidad de
infusin
Intentar reponer del DAL en las
primeras 12-24 hrs y la 2 en 24
hrs
Si instalacin brusca Correcn a
1-2 mEq/Hr sera seguro
Si instalacin lenta (compensacin
central) mximo 0,5 mEq/Hr o
10-12 mEq/da
Usar soluciones hipotnicas (Agua
o soluciones salinas hipotnicas)
De preferencia usar la ruta oral o
enteral.
La meta es lograr Na+ 145 mEq/L
En caso de Diabetes inspida
central Desmopresina 1 a 2 ugrs
Potasio
 Msculo Ingesta de K+
2635 mEq 100 mEq/da
Distribucin
Eritrocitos del K+
250 mEq
Depsitos tisulares Lquido extracelular
3435 mEq 65 mEq
Hgado
250 mEq

Hueso Insulina
300 mEq Catecolaminas
pH Excrecin renal
Osmolaridad 90-95 mEq/da
Orina

Excrecin fecal
5-10 mEq/da

Compartimiento intracelular Compartimiento extracelular

K+ K+
Insulina
Epinefrina
2K+
+ Aldosterona
pH
Osmolaridad
3Na+
 Potencial de
membrana
en reposo
(mV)

-60

Potencial
-70
umbral
98% K+ intracelular, <
-80 Potencial de
del 2% circulante en membrana

sangre. -90

Hipo e Hiper son -100

0 2 4 6 8
altamente arritmogenicos [K+] extracelular (mM)
MONITORIZAR
Efecto de la concentracin de K+ extracelular sobre el
potencial de membrana en reposo. Las concentraciones de
K+ menores de 4 mM provocan una hiperpolarizacin del
potencial y una reduccin de la excitabilidad. Las
concentraciones superiores a 5 mM producen la
despolarizacin del potencial de membrana y una reduccin
progresiva de la excitabilidad.
Hipo Kalemia <3,5 mEq/L
 Alteracin electroltica ms
frecuente
Suele asociarse a HipoMg (se
asume)
R de intox por Digital
Disminuye sobrevida y aumenta
arritmias mortales en
cardipatas
Mantener > a 4,0 mEq/L
Otros: Penicilinas, Hiperaldosteronismo (ICC, DHC, S
Mas frecuente y severa con
tiazidas q con diurticos de asa
Clnica
Mayora asintomticos
Debilidad, fatiga, dolor
muscular
Palpitaciones
HipoK+ persistente
En casos severos puede exacerbar falla
Inestavilidad CV renal o HTA
Parlisis ascendente
Sintomas G-I
Falla renal
Alteraciones A-B
ECG
Raro alteraciones con K+
> 3 sin cardiopata de
base
Ondas T achatadas Predispone a
Depresin del ST/ Prolongacin PR
inversin T Bloqueos AV 2 Grado

Onda U (V2-V3) FA

Prolongacin QT
 Deficit de 0,3 mEq/L = 100 mEq DCT
Manejo Por c/10 mEq que aporto 0,1 mEq/L
sricos

Formas de reposicin
AMPPOLLAS
Oral
Gluconato de K+ 15 ml (19,2 mEq)
Va perifrica
Cloruro de K+ 10% 10 ml (13 mEq)
Seguro reponer x BIC a 10-20 mEq/hr
Mximo 80 mEq/da Bifosfato de K+ 10 ml (11 mEq)
Va Central siempre q se necesite Fosfato monopotasico 15% 10 ml
reponer a tasa > a 20 mEq/hr (11 mEq)

Reposicin total en das

Pueden combinarse reposicin oral
y EV Asumir Hipo Mg, manejo concomitante
 Leves 3,5-3,0
Reposicin va oral
Evaluar carga perifrica en
cardipatas, nefropatas o
intolerancia oral
Moderada 3,0-2,5 sntomas
leves a moderados
Preferir va perifrica,
idealmente combinar con va
oral
Severa < 2,5
Va central, x BIC pasar hasta a 40
mEq/hr
En casos de arritmias (TV/FV) o
sntomas marcados de dficit
severo
Bolo de 20 mEq a pasar en 3 a 10 min
1 ampolla gluconato de K+ o 1 y de
cloruro de K+
Si no hay va central, flebitis es mal
menor Evitar PCR
Iniciar reposicin x va central lo antes
posible
 Por va central hasta 40
mEq x c/100 cc
OJO causa de base
Chequeo continuo niveles Intercambio o
K+ durante reposicin c/ hipokalemia paroxstica
2 a 4 hrs familiar pueden presentar
grandes variaciones > 3
A medida que se
mEq/L post carga.
recupera concentracin
plasmtica evaluar paso
a mtodo de reposicin
recomendado para ese
rango
Hiper Kalemia >5,5 mEq/L
 Redistributivas (transitorias)

Disminucin VFG

Defectos de la secrecin de K

Frmacos
IECA , ARA2, Diurticos
ahorradores de potasio, AINES,
Heparina, Trimetoprim,
Betabloqueadores, Inhibidores de
la Calcineurina, Digital,
Succinilcolina, Arginina
Sntomas
Por lo grl asintomticas
Sntomas G-I (nauseas,
vmitos, diarrea)
Neuromusculares (debilidad,
parestesias, parlisis)
PCR como 1 sntoma
Aumenta potencial de
reposo
Aumenta excitabilidad
Enlentece la
despolarizacin y
Disminuye duracin de
repolarizacin
Puede generar
prcticamente cualquier
arritmia, bloqueo,
elevacin ST
 Hallazgos Clasicos
Incrementa sensibilidad del miocito
Onda T Picuda (5,5-6,5 mEq/L)
de forma progresiva
Onda P achatada/ prolongacin del
PR/ ausencia onda P (6,5-7,0
mEq/L)
QRS ancho (7,0- 8,00 mEq/L)
Patrn sinusoidal

Muerte puede darse sobre 7

mEq/L
Sobre 10 mEq/L suele ser fatal
FV AESP Asistolia
 Ondas T picudas
Mas notorias de V2 a
V4
Sensibles

Onda sinusoidal
Ritmo Nodal Precede FV
Ausencia onda P
 Solo un 52% de las
hiperK+ tiene
alteraciones en ECG
Con K+ sobre 6 solo el
64%
Tratamiento emergencia hiperkalemia
Cuando hay cambio ECG y/o K >6.5 meq/l
Antagonizar efectos de membrana:
Cloruro de Ca+ 10 ml 1 ampolla
Gluconato de calcio 10 ml al 10% 2 ampollas (1 a 3)
-Accin inmediata dura 20 30 min

Inducir entrada de K a la clula

Insulina: 10 U en 50 g. de glucosa (accin inicia a los 15 min, max a los 30-60 min. )

B2 adrenrgicos: Salbutamol inhalatorio 10 a 20 mg (efecto mximo 30 a 90 min)

- Disminuye [ K+] 0,5-1 mEq/L
-Accin sinrgica con insulina

Bicarbonato de Na+
Solo es efectivo si hay acidosis. Accin a los 30-60 min. Dura horas. Dosis 45 meq.
Cuestionado, no seria superio a placebo no agregara beneficios a IC + B-agonistas.

Bolo de SF o,9% 250 cc, tb estimula Na/K ATPasa,

 Terapia mdica suele ser efectiva si funcin renal conservada
En caso de rabdomiolisis y lisis tumoral
Agregar hidratacin + Furosemida

Si falla renal o fracaso de tto previo Hemodialisis

Mejor mtodo para remover K+
Disminuye [ K+] 1 mEq/L la 1 hr, luego 1 mEq/L la 2 hora

En caso de PCR
Adrenalina Disminuye [ K+] 0,25 mEq/L
Gluconato de Ca++ ev, seguido de insulina/glucosa, + HCO3- si se sospecha acidosis
Hemodilisis x CVC durante RCP
Reportes de casos de ROSC con buen outcome neurolgico a pesar de RCP prolongada
Calcio
Hiper Calcemia >10,5 mg/dl

Leve 10,5-12 mg/dl

1,5 a 2.0 mmol/L

Moderada 12-14 mg/d

2.0 a 2,5 mmol/L

Severa > 14 mg/dl

>2,5 mmol/L
Causas
Hiperpara 1 lo + frec en
extrahospitalario
Neoplasia en Hospitalario
Clnica
Sntomas vagos, por lo grl progresivos
Dependen de grado de hiper Ca++, velocidad de
instalacin y basal neurolgico y renal del paciente
G-I Nauseas, vmito, dolor abdominal, constipacin
Nefrolgicos Diabetes inspida nefrogenica (polidipsia,
poliuria)
Neuro-psiquiatricos Ansiedad, depresin, confusin,
alucinaciones
SNC Letargia, C de C progresivo, convulsiones, coma
 ECG
Diagnstico Acortamiento QT
Prolongacin PR y QRS
Funcin renal
Supradesnivel ST
ELP
Bradicardia sinusal
Ca++ inico, lo ideal
Bloqueos de rama
Si [Ca++] plasmtica,
Bloq AV de alto grado
ajustar x albmina (+/- 0,08
x c/1 g/L de albmina o 4
g/L)
Manejo
1) Manejo hipovolemia
SF 0,9% a chorro hasta
normalizar PAM y perfusin
Luego bolos 200-300 mL/hr
(evaluar caso a caso)
Monitoreo otros ELP K+
2) Furosemida ??
Bloquea reabsorcin TCD Sin
evidencia
Solo para manejo de sobrecarga
hdrica post aporte volumen
3) Inhibidores osteoclastos
(Bifosfonatos)
Si origen oncolgico
Restringido a Ca++ > 15 mg/dl y
compromiso progresivo SNC, G-I o
renal
Zalandronato de eleccin
4-8 mg ev, Infusin en 15 min
4) Arritmia o bloqueo con
riesgo vital
Considerar HD o Fosfatos
 5) En caso de riesgo vital
por arritmias o bloqueos
secundarios
Hemodilisis
Considerar aporte de fosfato
Hipo Calcemia < 8,5 mg/dl
Ca inico <1,1 mmol/L
Causas
Hipoalbuminemia lo ms comn
Corregir o Ca inico
Causa mas frec en sepsis

HipoPTH en 1 a 2% de tiroidectoma total

P Unin y precipita
Mg inhibe PTH
Hipo Ca sintomtica
Transfusiones masivas
Pancreatitis
Toxinas
Sd Lisis tumoral
Malnutricin crnica
Clnica (agudo)
Cardiovascular
Hipotensin, arritmias, angina, shock cardiognico
ECG: Prolongacin QT

Neuromuscular
Calambres, parestesias perioral y en dedos, tetania,
broncoespasmo con respiracin superficial secundaria
Tousseass manguito a 20 mmHg sobre PAS x 3 min. Especfico
Cvosteks Percusin sobre N facial. Menos especfico
Manejo
Asintomtico (hallazgo) Aporte EV de 100 a 300 mg de
Ca++ a pasar en 5 a 30 min
Aporte oral
Se busaca 0,5 a 1,5 mEq nivel
Sntomas moderados a de Ca inico
Clorhidrato de Ca++ 272 mg de
severos Ca++ (6,8 mEq/L en 10 ml)
Monitorizar Flevitis, debe pasarse por va central
Reservar para casos graves
Manejo bradicardia e
Gluconato de Ca++ 92 mg de
hipotensin Ca++ (2,2 mEq/L en 10 ml)
Manejo de nauseas, vmito Seguro, puede pasarse por va
perifrica
Ojo Usuarios Digoxina En casos moderados de eleccin
Manejo
Bolo inicial debe continuarse con infusin continua
a 1-2 mg/kg/hr de Ca++ por unas 6 hrs
(monitorizar)
Manejo de Hipo Mg de ser necesario
Ojo, infusin Ca++ ev puede
Promover vasocontriccin isqumica en cualquier rgano
vital
Fomentar sobrecarga Ca++ intracelular

Correccin ev solo ante alteraciones graves

FIN