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HIPERTENSION ARTERIAL:

ENFOQUE INTEGRAL

DRA. AIDA ROTTA


EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia en paises desarrollados y en


desarrollo: 25 35% adultos, 70% >70 aos
Poblacin afroamericana 35%
PAS incrementa con la edad hasta 8 dcada
PAD incrementa slo hasta la 5 dcada
Es el mayor FR CV que contribuye a
enfermedades CV y mortalidad prematura
Un billn de personas afectadas por HTA en el mundo, un tercio sub
diagnosticados
Dos tercios fallan en lograr cifras objetivo
250000 muertes al ao por dao de rgano blanco

70
Nmero de antihipertensivos
Nmero de pacientes afectados (millions) 60

50

1% de HTA hacen 40
Emergencia HTA
30

20
Pacientes hipertensos
10

Pacientes con hipertensin controlada

Cleveland Clinic journal of medicine Feb 2006


1972 1975 1980 1985 1990 1995 1998
Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146
He J.Med Clin North Am 1997;81:1077-97
Ao
PREVALENCIA DE HIPERTENSIN
ARTERIAL EN AMERICANOS POR EDAD Y
SEXO, 1999 - 2002

Hombre
Porcentaje de la poblacin

Mujer

Edad
Manejo de la Hipertensin Arterial: Diagnstico,
tratamiento y control en varios pases
diagnstico tratamiento control de PA
70

60
< 140/90 mmHg

50
% de la poblacin

40

30

20

10

0
EEUU Canad Italia Suecia Espaa Alemania Inglaterra
Wolf-Maier et al 2004
Prevalencia
%
N = 1,878
H / M = 867 / 1,011
E = 49.6 (17.4) / 48.5 (17.0)

Hipertensin Arterial

Medina-Lezama J et al. Estudio PREVENCION. J Am S Hypertension 2007


Hipertensin en Adultos entre 18 a 74 Aos de Edad

NHANES:Encuestas Nacionales del Estado Nutricional y de


Salud, %
III III
II (Fase 1, (Fase 2,
(1976-1980) 1988-1991) 1991-1994) 1999-2000

Conciencia de
padecer la 51
51 73
73 68
68 70
70
enfermedad

Tratamiento 31
31 55
55 54 59

Control 10 29 27 34

JNC VII Report. JAMA 2003;289:2560-2572


Hipertensin Arterial
% Pacientes controlados (PA <140/90 mmHg) segn presencia
de Factores de Riesgo
% Controlado

Asmar y col. J Hypertens 2002


ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
Paradigma Inicial
HISTORIA NATURAL DE LA PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

PA ELEVADA Dao Organo Diana

Paradigma Anterior

Disfuncin Vascular PA ELEVADA Dao Organo Diana

Paradigma Actual

Disfuncin Disfuncin PA ELEVADA DAO ORGANO DIANA


Endotelial Vascular
HVI
IM Angina
Dao Renal Stroke
Continuum
Cardiovascular
Remodelacin Dilatacin
Ventricular
Infarto Insuficiencia
Miocrdico Cardiaca Congestiva

Aterosclerosis Cardiopata y
e HVI Enf. microvascular
terminal
Factores de Riesgo
Diabetes
HIPERTENSION Muerte
Hipertensin
Diabetes
Factores de riesgo
Dzau V. Am Heart J 1991;121:1244-1263
Weber MA. Eur Heart J 2003;5C:C1-C4
CUAL ES EL IMPACTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL?
REPERCUSIN DE LA HTA
Framingham Heart study:
- 70 % de los infartos cerebrales.
- Muertes por enf cardiovascular: 37 % en hombres y
51 % en mujeres.

- Los hipertensos padecen ms que los normotensos:


2 veces EAP.
3 veces CI.
4 veces ICC.
7 veces infarto cerebral.

Rochester:
La reduccin de PA redujo la incidencia de IMA y HIP.

MRFIT:
HTA principal factor de riesgo para la ECV.
INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CORONARIA
CON INCREMENTO DE LA PAS Y PAD

30 PAS
PAD
25

20
Incidencia anual Hombres Mujeres
X 1000 15
Ajustado a edad
10

PAS 74-109 140-149 190-300 74-109 140-149 190-300


PAD 20-69 80-89 110-160 20-69 80-89 110-160
PA (mm Hg)

Kannel WB. Ann NY Acad Sci. 1978;304:128-139.


Efecto de la PAS y PAD sobre la mortalidad por
Enf Coronaria ajustada a la edad: MRFIT

Tasa
CAD de
de EC/10000
TasaDeath
EC/10000 personas
personas
Rate per 10,000 ao
ao
Person-years
80.6

48.3 43.8
37.4 34.7 38.1

31.0
25.8 24.6 25.3 25.2 24.9

23.8
160+
16.9 13.9 12.8 12.6 11.8
20.6 140-159
10.3 11.8 8.8 8.5 9.2
120-139
<120 PA Sistlica
100+ 90-99 80-89 75-79 70-74 <70 (mmHg)
PS Diastlica (mmHg)

Neaton et al. Arch Intern Med 1992; 152:56-64.


BASES FISIOPATOLOGICAS DE
LA HIPERTENSION ARTERIAL
DEFINICIN HEMODINMICA
DE PRESIN ARTERIAL
Presin arterial

Gasto Cardiaco Resistencia


Perifrica
Volumen Frecuencia
Sistlico cardiaca Dimetro interior del vaso

Sist. Nerv
Autnomo
Endotelio
Sist.Nerv.
vascular
Autonomo
SRAA
Marcador de la Cascada

Hipertensin Arterial Esencial

Estres Oxidativo, Inflamacin

Disfuncin y Activacin
Endotelial

ON SNS SRAA ET1


Peroxidacin Lipdica

Molculas de Adhesin, actividad plaquetaria, citoquinas, PCR


Protenas Quimo tcticas, apoptosis

Dao en rganos Blanco: ACV


IMA, aneurisma de aorta, ICC, EVP
HIPERTENSIN ARTERIAL

La progresin de la enfermedad, est


fuertemente asociada con anomalas
funcionales y estructurales cardacas y
vasculares que daan el corazn, cerebro,
riones, vasos, y otros rganos, y llevan a
morbilidad y mortalidad prematura

Giles TD et al. J Clin Hipertens. 2005; 7:505-512


Reducciones de la Presin Arterial tan pequeas
como 2 mmHg reduce el
Riesgo de Eventos Cardiovasculares
hasta un 10%
Meta-anlisis de 61 estudios prospectivos, observacionales
Un milln de adultos
12.7 millones personas-aos
7 % reduccin
riesgo de mortalidad
2 mmHg por cardiopata
descenso en isqumica
PAS media
10 % reduccin
riesgo de mortalidad
por stroke
NUEVA DEFINICION DE
HIPERTENSION

Incorpora la presencia o ausencia de factores de


riesgo, marcadores precoces de enfermedad y
dao de rgano blanco y complicaciones.

The Journal of Clinical Hypertension, Agosto 2006


SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

Hipertensin Arterial: desorden CV complejo mas all de la


cifra de presin.

Sndrome CV progresivo de mltiples causas con cambios


estructurales y funcionales del corazn y del sistema
cardiovascular.

Sndrome heterogneo en su etiologa, cuadro clnico, factores


asociados y pronstico.

The Journal of Clinical Hypertension, Agosto 2006


Cmo Clasificamos a un paciente como
hipertenso?

JNC VII Report European Society of Hypertension


European Society of Cardiology
Clasificacin Sistlica Diastlica Categora SistlicaDiastlica
PA, mm Hg PA, mm Hg mm Hg mm Hg
de la PA

Normal < 120 y < 80 Optima < 120 < 80

Normal 120 129 80 84


Prehipertensin 120 139 80 89
Normal alta 130 139 85 89
Estado 1 140 159 90 99
de Hipertensin Hipertensin grado 1 (leve)140 159 90 99
Hipertensin grado 2 (moderada)160 179100 109
Estado 2 160 100
de Hipertensin Hipertensin grado 3 (severa) 180 110

Hipertensin sistlica aislada 140 < 90

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.


Hipertensin Arterial
Estratificacin de Riesgo y Cuantificacin Pronstica

Presin Arterial (mmHg)


Otros Factores Normal Normal Alto Grado 1 Grado 2 Grado 3
de Riesgo PAS 120-129 130-139 140-159 160-179 > 180
Morbilidad PAD 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110

Sin FR Riesgo Riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo


promedio promedio agregado agregado agregado

1 - 2 FR Bajo riesgo Bajo riesgo Moderado riesgo Moderado riesgo Muy alto riesgo
agregado agregado agregado agregado agregado

> 3 FR o DOB Moderado riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Muy alto riesgo
o diabetes agregado agregado agregado agregado agregado

CCA Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
agregado agregado agregado agregado agregado
DOB : dao en rgano blanco; CCA : condicin clnica asociada; FR : factor de riesgo
ESC_ESH
ESC_ESH 2003
2003
Journal
Journal of
of Hypertension
Hypertension 2007,
2007, 25:11051187
25:11051187
JJ Hypertension
Hypertension 2003;21(6):1011-1053
2003;21(6):1011-1053
FACTORES DE RIESGO CV

Hipertensin* y presin de pulso incrementada en ancianos


Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m2) y obesidad abdominal
Vida sedentaria
Dislipemia*
Diabetes mellitus* test de tolerancia a la glucosa alterado
Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)
Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 aos o mujeres < 65)

*Componentes del sndrome metablico.


ESC_ESH
ESC_ESH 2003
2003
Journal
Journal of
of Hypertension
Hypertension 2007,
2007, 25:11051187
25:11051187
JJ Hypertension
Hypertension 2003;21(6):1011-1053
2003;21(6):1011-1053
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR Y PRESION
ARTERIAL
ROL DE LA HIPERTENSION ARTERIAL EN ENF CV

JAMA 1996;275:1571-76
Estratificacin de Riesgo en Hipertensin Arterial

ia
a

a
as

C
in

ur

am

oC
tid
ut

in

Ec
R

r
um

og
ca

di

+
lb

-A
o-

ar
-A

Ec

oc

M
N = 405
M

Ec

+
+

HTA No tx a
a

in
+
in

in

ut
a
ut

ut

in

J Hypert 2004; 22: 907


R
R

ut
R
Beneficios del Tratamiento Antihipertensivo

- 42%

-14%

Collins. Lancet 1990


Cul es el beneficio de tratar la HTA?

Personas < 60 aos:


Reduccin de riesgo de stroke en 42%
Reduccin de riesgo de EC en 14%

Personas > 60 aos


Reduccin de mortalidad total en 20%
Reduccin de la mortalidad CV en 33%
Reduccin de riesgo de stroke en 40%
Reduccin de riesgo de EC en 15%
TERAPIA INTENSIVA DE HTA

NEJM 2003;348:383-393
Objetivos de la Terapia:
Disminuir el riesgo global.
Modificacin de los estilos de vida
Tratamiento farmacolgico
Seguimiento y monitoreo
Objetivos de Presin Arterial a Alcanzar y
Mantener
Objetivo General del Tratamiento Antihipertensivo
PA<<140/90
PA 140/90mmHg
mmHg

Pacientes < de 55 aos (intentar alcanzar la PA ptima)


PA<<120/80
PA 120/80mmHg
mmHg

Pacientes de alto riesgo, con Diabetes o Enfermedad Clnica


PA<<130/80
PA 130/80mmHg
mmHg

En pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h


PA<<125/75
PA 125/75mmHg
mmHg

[Gua SEH-LELHA. Hipertensin 2002; 19 (Suppl 3): 1-74]


Medir PA. HC.
Ex. Laboratorio. ECG.

130-139/85-89
130-139/85-89 mmHg
mmHg 140-159/90-99 mmHg >160/
160/>100 mmHg
(Normal
(Normal Alto) (Estadio 1) (Estadio 2 3)

>1FR
No
No Sin FR
FR DOB
DOB
Diabetes
Diabetes Sin
Sin DOB
DOB
diabetes Sin DOB Diabetes
Diabetes
Sin
Sin DM
DM

MEV
MEV MEV
(12 m) (6 m)

>>140/90 >>140/90

MEV MODIF. ESTILO DE VIDA + FRMACOS

N Engl J Med 2003;348(7):612


Modificaciones del estilo de vida para
tratamiento de la HTA

Modificacin Recomendacin Reduccin de PA


estimada
Reduccin del IMC = 18.5-24.9 5-20
peso (Kg./m2) mmHg/10Kg
Adoptar dieta Frutas, vegetales, 8-14 mmHg
DASH baja grasas

Reducir ingesta No mas 2.4 Na 2-8-mmHg


sodio 6 gr. de ClNa

Actividad fsica Caminar 30 min. casi 4 -9 mmHg


todos los das
Tratamiento de la Presin Arterial en Adultos 18 aos

Clasificacin de la PA sist/ diast Modificacin Rp SIN Rp CON Indicaciones


Presin Arterial mmHg del Estilo de Indicaciones mandatorias
Vida Mandatorias
Normal < 120/80 Estimular

Pre Hipertensin 120-139/80- Si No drogas Drogas para indicaciones


mandatorias
89

HIPERTENSIN

Estado 1 140-159/90- Si Tiazidas para mayora; Drogas para indicaciones


considerar los dems mandatorias. Otras drogas
99 combinacin

Estado 2 160/100 Si Combinacin de 2 para Drogas para indicaciones


mayora: Tiazida + IECA mandatorias. Otras drogas
BRAT 2 BB AntiCa

* El tratamiento lo determina la categora de PA ms elevada.

El tratamiento inicial con combinaciones se ha de aplicar con cautela en pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica.

El objetivo del tratamiento en pacientes con enfermedad renal o diabetes es PA < 130/80 mmHg.
JNC-7 2003
Tratamiento de Adultos con HTA sin otros FR
OBJETIVO<140/90 mmHg

MEV

Thiazida CaA de Beta-


IECA BRA
accin larga bloqs*

CONSIDERAR
Terapia Combinada
No adherencia?
HTA secundaria?
Interferencia con tto
MEV Terapia con 3 ms
Efecto bata blanca? drogas

* BBs no indicados como terapia de primera lnea por encima de los 60 aos
Monoterapia vs Terapia Combinada

Para alcanzar PA meta, gran nmero de pacientes requeriran terapia


combinada con uno dos agentes.

En todos casi todos los hipertensos, la terapia debe iniciarse


gradualmente, y la meta de presin arterial debe alcanzarse
progresivamente en el curso de varias semanas.

Segn la PA basal y la presencia ausencia de complicaciones, parece


razonable iniciar terapia ya sea con dosis baja de un agente nico, con
dosis baja de una combinacin de dos agentes.

Sociedad Europea de Hipertensin Arterial /Sociedad Europea de Cardiologa 2003


Monoterapia: 40-60% de Efectividad
PAD < 90 mmHg luego de un ao de tratamiento
% de pacientes respondedores

CaAntag Agonistas Diurticos Antagonistas IECAs Pcbo


2 1

Materson BJ et al. Am J Hypertens 1995; 8: 189-192


NUMERO PROMEDIO DE ANTIHIPERTENSIVOS
REQUERIDOS PARA LOGRAR META DE PA

Estudio meta PA (mmHg)

AASK MAP<92

HOT DBP<80

MDRDMAP<92

ABCD DBP<75

UKPDS DBP<85

0 1 2 3 4
N de antihipertensivos
Nmero de Antihipertensivos utilizados para alcanzar la meta
HOT = Hypertension Optimal Treatment Study
MDRD = Modification of Diet in Renal Disease Study
UKPDS = UK Prospective Diabetes Study
ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes Study

Diabticos

MDRD ABCD UKPDS HOT

< 92 mmHg < 75 mmHg < 85 mmHg < 80 mmHg


PA meta PA * PAd PAd PAd

PA alcanzada
93 ~75 82 81

Promedio
de drogas 3.6 2.7 2.8 3.3
por paciente

*La meta de presin arterial (PA) de <92 mmHg especificado en el estudio MDRD
corresponde a una PA sistlica/diastlica de aproximadamente 125/75 mmHg.

Lazarus JM et al. Hypertension 1997; 29(2): 641-650


Estacio RO et al. N Engl J Med 1998; 338(10): 645-652
Hansson L et al. Lancet 1998; 351(9118): 1755-1762
UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317(7160): 703-713
Tratamientos Antihipertensivos
Resultados
Grado 3
Presin Arterial Diastlica (mm Hg)

110
104 Grado 2
99 141 ANBPS2 167
100 98
CAPPP
94
Grado 1

INSIGHT
91 159 STOP-2 194
STOP-2

UKPDS
90 84
ANBPS2

89

ALLHAT
152 CAPPP 167
80 83
81 82
79 144 UKPDS 159
Normal 75
70
138 INSIGHT 173

135 ALLHAT 146


100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

Presin Arterial Sistlica (mm Hg)


Giner-Galva V et al. Hipertension 2004;21(3):139-57
OBSERVACIONES

Alrededor del 63% de la poblacin hipertensa requieren dos o


ms drogas antihipertensivas para alcanzar la PA objetivo.

Si la PA es > 20/10 mmHg sobre la PA objetivo, iniciar


terapia con 2 agentes, pudiendo ser uno de ellos una tiazida.
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL

Modificacin del Estilo de Vida

No se alcanza la meta de PA < 140/90,


< 130/80 en DBM Enf renal crnica

Rp Inicial

Sin Indicaciones Mandatorias Con Indicaciones Mandatorias

HTA Estado 1 HTA Estado 2 Drogas Indicadas


140-159/90-99 160/100
segn proceso
Tiazidas para mayora Combo 2 drogas para mayora
(Comorbilidad)
Considerar IECAs, BRAT-2, Tiazida IECA, BRAT-2,
BB, AntiCa Combo BB, AntiCa

PA no Controlada

Optimizar dosis agregar + drogas


JNC-7 2003
Algoritmo de Tratamiento Antihipertensivo

<55 aos y/o no negros >55 aos y/o raza negra


Primer paso AoB CoD

Segundo paso A (o B) + CoD

Tercer paso A + C + D

Cuarto paso Aadir bloq. adrenrgico o espironolactona o diurtico

A: IECA ARA II B: BB C: Ca antag. D: Diurticos

Giner-Galva V et al. Hipertension 2004;21(3):139-57


ALGORITMO SEGN VII REPORTE JNC Y
SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA
MANEJO PA
MEV HVI
Post-IMA
Riesgo Coronario Alto
DOB Insuficiencia Cardiaca
Estimar Riesgo Total + Para eleccin de
tratamiento
ACV, AIT
Falla Renal Crnica

No PA objetivo Seleccionar 1mer Frmaco


>140/90 or
>130/80
No PA objetivo

>160/100 Combinar 2 Frmacos

>180-110 Adicionar el 3cer Frmaco o ms


El 80 % de los hipertensos tienen una co-
morbilidad y el 50% tienen dos

Tha Journal of Clinical Hypertension, Agosto 2006


Drogas con Indicaciones Mandatorias Segn
Procesos Asociados a la HTA (JNC-7)

Diurti B-B IECA BRAT 2 AntiCa Anti Estudios


co Aldost
Insuficiencia ACC/AHA Guidelines, MERIT-
X X X X X HF, Copernicus, CIBIS, SOLVD,
Cardiaca AIRE, TRACE, ValHeft, RALES

Post Infarto ACC/AHA Guidelines, BHAT,


X X X SAVE, Capricorn, EPHESUS

Alto Riesgo Cor X X X X ALLHAT, HOPE, ANBP2,


LIFE, CONVINCE

DBM X X X X X NKF-ADA guideline, UKPDS,


ALLHAT

Enf Renal Cron NKF guideline, Captopril trial,


X X RENAAL, IDNT, REIN, AASK

Prevencin ACV X X PROGRESS

Recurrente

JAMA 2003;289(19):2560
HIPERTENSIN EN DIABETICOS

Los pacientes con DBM e HTA se benefician mas con el bloqueo del SRAA que
con cualquier otra intervencin farmacolgica.

El tratamiento se debe iniciar con IECA BRAT.

Reducen la enfermedad renal diabtica, la retinopata diabtica y la ocurrencia de


diabetes de novo.

Los AntiCa ofrecen gran beneficio de morbilidad y mortalidad en el paciente con


DBM HTA, y deben ser agregados a la terapia.

Las tiazidas aumentan el riesgo de diabetes de novo. Solo deben utilizarse a dosis
bajas.
Tratamiento de HTA en Diabticos
ObjetiVo: PA > 120/70 < 130/80 mmHg

Con nefropata IECA ARA II

Diabetes
1. IECA ARA II
Sin nefropata o Combinacin
2. Tiazidas diuretic (2 drogas)
CaA

Se necesitan ms de 3 drogas en algunos DM para alcanzar los objetivos teraputicos


HIPERTENSIN ARTERIAL
Complicaciones Cardiovasculares: HVI, ICC, y
Enfermedad Coronaria

IECAs y probablemente BRAT son la mejor teraputica para


disminuir la HVI; seguidos por AntiCa, y luego diurticos.
IECAs y BRAT son bsicos en el tratamiento inicial de la
HTA con ICC.
IECAs + BRAT benefician a algunos pacientes con ICC (Val-
HeFT).
HIPERTENSIN ARTERIAL
Complicaciones Cardiovasculares: HVI, ICC, y
Enfermedad Coronaria

Los B-B a dosis bajas mejoran la morbimortalidad en ICC.


Nunca se ha demostrado beneficio en morbilidad mortalidad
con diurticos en ICC. Solo dan alivio sintomtico.
AntiCa estn indicados en pacientes con HVI y enfermedad
coronaria estable.
Los B-B tienen beneficio en el paciente post IMA, pero no
tienen efecto cardioprotector primario en pacientes
hipertensos.
Beta Bloqueadores: conceptos
recientes

Estas conclusiones se aplican a todos los tipos de beta


bloqueadores? (mayora de estudios clnicos con atenolol)
Es aplicable esta evidencia a pacientes ,< de 55 aos?
(mayora de estudios en personas > 55 aos)
El paciente con cardiopata isqumica debera seguir
considerndose como frmaco de eleccin
Hay opiniones que dicen que los algoritmos son pragmticos
pero no dogmticos

LindholmLH et al Lancet 2005; 366: 1545-53


NICE/BHS Clinical guidelines 34 (June 28,2006)
SELECTIVIDAD B1/B2 DE LOS
BETA BLOQUEADORES

Journal of Clinical Hypertension Suppl 2 Vol 8 N 8 Agosto 2006


CONCLUSIONES

El principal objetivo es la visin del riesgo global adems


de las cifras de Presin arterial
Modificacin de estilos de vida
Lograr PA objetivo: (<140/90 mmHg; <130/80 mmHg en
DM ERC)
Combinaciones de drogas usualmente requeridas para lograr
objetivos
Tener en cuenta co-morbilidad para elegir tratamiento
Importante la adherencia del paciente a MEV y a tto
farmacolgico
HTA : ESTRATEGIA EN EL MANEJO

Identificar Factores de Riesgo


para ECV
Niveles de PA.
Identificar Dao de rgano
Blanco y revertirlo.
Identificar Diabetes y cuadro
clnicos asociados.