PACIENTE

AGITADO

ANA RANDO JIMENEZ

C.S. MIRAFLORES
INTRODUCCION
La agitacin psicomotriz es un sndrome
englobado en los trastornos de la
conducta:
Aumento significativo o inadecuado de la
actividad motora
Alteraciones de la esfera emocional.

Presentacin aguda precisa atencin inmediata y en

el mbito de la atencin primaria
CAUSAS
Psiquitricas, orgnicas o derivadas del abuso de
sustancias. En los pacientes psiquitricos
aumenta el riesgo de conducta violenta cuando
coexiste consumo abusivo de sustancias
La mayora de los incidentes violentos y los ms
graves son normalmente cometidos en el
contexto de las consultas diarias, por individuos
sin trastornos mentales definidos u orgnicos y
como resultado de mltiples factores causales o
desencadenantes que van mas all de lo
sanitario.
CONTROL INICIAL DE LOS
SNTOMAS
Medidas de seguridad protocolizadas:
Espacio fsico adecuado: amplio, sin objetos contundentes,
con el mobiliario dispuesto de forma que nos permita la
salida, con un sistema de llamadas al exterior.
Si la situacin lo permite el mdico deber realizar la
entrevista a solas con el paciente y colocarse en un lugar
prximo a la salida
Si el riesgo de violencia es elevado podemos realizar la
entrevista con la puerta abierta
La presencia de personal suficiente tiene carcter
persuasivo y tranquilizador. No debemos esperar a ser
agredidos para avisar a personal de seguridad o polica.
Actitud en la atencin en el domicilio del paciente:
Mejor acudir con familiares.
CONTENCIN
VERBAL
Evitaremos mostrar miedo
Mostraremos seguridad en lo que hacemos, control de la
situacin y firmeza.
Desarrollo de la entrevista:
Nos presentaremos como mdicos. Mantendremos la
distancia de seguridad y evitaremos el contacto visual fijo
durante largo tiempo ya que puede ser percibida como
amenazante.
Seremos respetuosos, utilizaremos un tono de voz calmado
y neutral.
Le dejaremos hablar, el paciente debe sentirse escuchado.

Procuraremos evitar un interrogatorio minucioso y largo,

mejor usar eufemismos que preguntas directas.
Evitaremos discutir, responder con una actitud hostil
CONTENCION
La contencin verbal parece mas efectiva en
intervenciones de situaciones de crisis, y en
general poco til en el resto.
Ante la falta de formacin, experiencia o
condiciones del entorno que nos permita
sentirnos capaces de resolver con seguridad la
situacin o si la iniciamos ante sentimientos de
miedo, confusin o cansancio del mdico
debemos suspender el intento de contencin
verbal y pasar a otras medidas.
CONTENCION
FSICA
Limita los movimientos del paciente agitado mediante
sistemas de inmovilizacin fsica. La revisin de los estudios
que analizan su efectividad , no permiten sacar
conclusiones con suficiente consistencia, especialmente
fuera del contexto hospitalario.
Sin embargo, en atencin primaria y en situaciones de
urgencias, resultan tiles y recomendables [D]:
Fracaso de la contencin verbal o cuando inicialmente sta no
es posible. Tendr como objetivos salvaguardar la seguridad
del paciente y de los profesionales que le atienden,.
Mtodo temporal hasta que se controle la conducta del
paciente o resulte efectiva la sedacin farmacolgica.
Ms efectiva y con ms seguridad en ancianos que la sedacin
farmacolgica.
El mtodo ms utilizado y que parece ms efectivo es la
inmovilizacin mediante correas.
CONTENCION
Tcnica:
Se le indica al paciente que se va a proceder a su
inmovilizacin para su proteccin y correcta atencin.
Ideal actuar 1 persona por cada extremidad y otra para el
control de la cabeza. Una persona dirige.
Colocar al sujeto de espaldas sobre el suelo o la camilla.
Sujetar con las correas entre 2 puntos (brazo y pierna
contralaterales) y 5 puntos (todas las extremidades y
cintura), segn la intensidad del cuadro.
La cabeza ligeramente incorporada para evitar aspiraciones.
Evitar la opresin del cuello y abdomen.
Ante violencia extrema la inmovilizacin la debe realizar las
fuerzas de seguridad.
CONTENCION
Seguimiento del paciente inmovilizado:
El paciente debe ser controlado mientras est inmovilizado.
Aflojar peridica y rotatoriamente las ataduras.
Control de constantes vitales.
Asegurar la correcta hidratacin sobre todo ante necesidad
de sedacin prolongada (riesgo de rabdomiolisis), vigilar la
va area y la higiene, especialmente en ancianos.
Si la inmovilizacin va a ser prolongada (especialmente
referido a medio hospitalario), administrar anticoagulacin
con HBPM por riesgo de TVP
CONTENCION
FARMACOLOGICA
Conseguir una rpida sedacin, disponible por
cualquier va de administracin, que requiera el
menor nmero de dosis administradas, y con
mnimos efectos secundarios.
Existen muchas discrepancias entre las diferentes
guas, debido a la poca consistencia de los
estudios, por escasos y por sus limitaciones
metodolgicas incluida la dificultad para
extrapolar resultados cuando la mayora estn
realizados en medio hospitalario. Y otra la
dificultad de implementar cambios en la prctica
mdica desde las guas.
TIPOS AGITACION
Agitacin orgnica
Delirium debido a enfermedad mdica:
Trastornos neurolgicos: traumatismos craneoenceflicos,
enfermedad cerebrovascular y encefalopata hipertensiva.
Neoplasias primarias y secundarias. Meningitis, encefalitis,
abscesos cerebrales, neurosfilis y SIDA. Epilepsia.
Trastornos sistmicos: endocrinolgicos, metablicos,
cardiovasculares, deficiencias vitamnicas, intoxicaciones,
enfermedades infecciosas, enfermedades oncolgicas,
enfermedades autoinmunes, frmacos.
Demencia y sus diferentes tipos
TIPOS AGITACION
Agitacin psiquitrica
Esquizofrenia
Trastornos delirantes y otros trastornos
psicticos
Fase Manaca de un trastorno bipolar
Trastornos no psicticos:
Trastornos de ansiedad y por estrs postraumtico
Trastornos de la personalidad
Trastornos adaptativos
Trastornos disociativos
TIPOS DE AGITACION
Agitacin mixta
Trastornos relacionados con el consumo de
alcohol, alucingenos, anfetaminas (o
sustancias de accin similar), cannabis,
cafena, cocana, fenciclidina (o sustancias de
accin similar), inhalantes, nicotina, opiceos,
sedantes, hipnticos o ansiolticos, otras.
Otros trastornos
 DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL ORGNICA PSICOTICA NO MIXTA
PSICOTICA
nivel de conciencia No afecta No afecta Posible
afectacin
orientacin Desorientacin No afecta No afecta Posible
T-E

curso Empeoramiento No fluctuante No Puede

nocturno fluctuante fluctuar
ideas delirantes Delirio Perjuicio o ausentes posibles
ocupacional megalomana
alucinaciones visuales auditivas ausentes posibles

afectividad Hostilidad o Temor posibles

indiferencia angustia
focalidad y signos presentes raro posibles posibles
fsicos
antecedentes Menos frecuente frecuentes posibles
psiquitricos frecuente
 NGC
Clnical policy: critical issues in the diagnosis and manage
ment of the adult psychiatric patient in the emergency depar
tment.
Nivel B de recomendacion
BZD (LORACEPAM O MIDAZOLAM), o Haloperidol son efectivos
como monoterapia en el tratamiento inicial, en el paciente agitado
indiferenciado
APS (tpicos o atpicos) son efectivos en monoterapia en
pacientes agitados que padecen alguna enfermedad
psiquiatrita.
Usar BZD (lorazepam) y APS orales (risperidona) en pacientes
agitados pero cooperadores.
Nivel C de recomendacin
La combinacin de BZD y haloperidol de forma parenteral puede
producir sedacin mas rpida que la monoterapia en pacientes
psiquitricos agitados.
NGC
Violence: the short-term management of
disturbed/violent behaviour in psychiatric in-
patient settings and emergency departments
Terapia oral( siempre que sea posible (nivel D))
Nivel B de recomendacin
No psicticos: lorazepam oral o im.
Psicticos: APS con lorazepam oral
Parenteral (la va im. es preferible (nivel D))
Nivel B de recomendacin
En psicticos medianamente agitados: olanzapina/im.
No mezclar con lorazepam im.
No mezclar diferente medicacin en la misma jeringuilla
Tener cargada ampolla de benzatropina si usamos
haloperidol para reducir riesgo de distonia.
NGC
No usados para sedacin rpida
Zuclopenthixol acuphase: accin retard.

Solo si:
Agitacin extensa periodo tiempo.
Paciente ha respondi bien en otras
ocasiones a la medicacin
NGC
No esta recomendado
Clorpromazina oral o im.
Diazepam im.
Tioridazina
Antipsicticos depot im.
Olanzapina y risperdal de forma
sistemtica en paciente agitado con
demencia
EXCELENCIA CLINICA-GUIA
FISTERRA
El paciente agitado
Agitacin psiquitrica no psictico
Ms factible va oral y recomendado el uso de
Benzodiacepinas, sobre todo sin sntomas
psicticos ni consumo de alcohol. Lorazepam2-5
MG. En general no son aconsejables los
neurolpticos, sobre todo Haloperidol. Utilizar en
estos casos Benzodiacepinas.
Tambin Benzodiacepinas en situaciones de
abstinencia a opiceos y algunas intoxicaciones
por estimulantes.
EXCELENCIA CLINICA-
GUIA FISTERRA
Agitacin psiquitrica psictico: :
Haloperidol [B]. Dosis inicial de 2,5 a 5
MG. oral, intramuscular o intravenoso
Zuclopentixol acufase .
Olanzapina
Risperidona
ziprasidona
EXCELNCIA CLINICA- GUIA
FISTERRA
Agitacin orgnica
De eleccin: Haloperidol 2,5-5 MG. im.. repetible
cada 30-60 min. Mx. al da 100 MG. [C].
Neurolpticos atpicos:
Risperidona0,5-2 MG./ da en 2 tomas [C].
Olanzapina 10 MG. im. u oral,
No aconsejable o utilizar con precaucin:
Neurolpticos sedativos tipo levomepromacina o
clorpromacina por sus efectos cardiovasculares y
anticolinrgicos. Benzodiacepinas por riesgo de producir
sedacin excesiva, depresin respiratoria. Lorazepam 1-
2 MG. va oral.
EXCELENCIA CLNICA- GUIA
FISTERRA
Agitacin asociada a la demencia:
Indicado Haloperidol en formas de agitacin o agresividad
severa [C]. Se ha mostrado efectivo a dosis > 2 MG. al da.
Contraindicado la Olanzapina por demostrado aumento de
mortalidad [B]
Risperidona se utilizar con precaucin por demostrado
aumento de accidentes isqumicos cerebrales sobre todo en
mayores de 75 aos [C]
Dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa a 0.5-
1mg. va oral
Los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy empeoran
con neurolpticos, en este caso usar Benzodiacepinas
Los betabloqueantes (propranolol y pindolol) son los
frmacos que se han mostrado mas efectivos para el control
de la agitacin y la agresividad asociada a pacientes con
dao cerebral adquirido [C].
COCHRANE PLUS
Tratamiento farmacolgico de la agita
cin y la agresividad en personas con
traumatismo craneoenceflico (Revisi
n Cochrane traducida)

Las mejores pruebas de la efectividad en el

tratamiento de la agitacin y/o la agresividad
despus de traumatismo
craneoenceflico fueron las de los
betabloqueantes.
COCHRANE PLUS
Benzodiazepinas solas o en combinacin con
antipsicticos para la psicosis aguda
Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J

No se puede refutar el uso de las benzodiazepinas con o

sin antipsicticos cuando son necesarios como frmacos
de urgencia.
El uso exclusivo de los antipsicticos ms antiguos sin
frmacos anticolinrgicos puede ser problemtico, pero los
estudios de esta revisin no son lo suficientemente amplios
como para identificar cualquier efecto adverso grave de las
benzodiazepinas, como la depresin respiratoria.
MEDLINE-PUBMED
Pharmacological management of acute
agitation.
BDZ:
cuando no se dispone de datos
cuando no hay un tratamiento especfico
cuando puede tener beneficios especficos
.
HALOPERIDOL: combinacin con un BDZ;
Los APS atpicos: Risperidona oral sola o combinada
con BDZ. Olanzapina oral fue evaluado de manera muy
similar a la risperidona
MEDLINE-PUBMED
Treatment of behavioral emergencies:
a summary of the expert consensus
guidelines.
Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Docherty JP, Carpenter D,
Ross R

Loracepan y haloperidol son los agentes mas

usados en agitacin aguda, solos o en
combinacin
Ziprasidona oral y olanzapina im. estn
siendo muy usados, en pacientes con
esquizofrenia y otros trastornos psicticos
por su rpido efecto en menos de 30 min.
CONCLUSIONES
MEDIDAS GENERALES
Identificacin de los sntomas
Valoracin inicial de los riesgos
Medidas para garantizar la seguridad
Control de los sntomas: Contencin
verbal, fsica y farmacolgica.
Tratamiento especfico en funcin de tipo
de paciente agitado: psictico, no
psictico, orgnico, mixto.
ELECCION VIA
ADMINISTRACION
La va intramuscular aunque es menos rpida, es la ms
segura.
Las recomendaciones de uso de frmacos de modo genrico
son:
Los neurolpticos y las BZD junto con la experiencia de los
profesionales son los medios ms efectivos para el manejo
de pacientes con violencia inminente [C]
El Haloperidol es el frmaco que ha demostrado mayor
efectividad [C].
Diazepam puede se administrado simultneamente con
Haloperidol si es preciso [C]. Lorazepam 2-4 MG. im. o iv es
otra alternativa.
Las Benzodiacepinas pueden ser usadas solas. Ambas
benzodiazepinas tienen el potencial de causar depresin
respiratoria.
AGITACION ORGNICA
De eleccin:
Haloperidol: 2,5-5 MG. im.. repetible cada 30-60 min. Mx.
al da 100 MG. [C]. Riesgo elevado de efectos extrapiramidales
En ancianos reducir a 1/2 1/3 la dosis.

Neurolpticos atpicos:
Risperidona 0,5-2 MG./ da en 2 tomas [C].
Olanzapina 10 MG. im. u oral, que puede repetirse a las 2 y 4
horas. Dosis mxima al da 30 MG.
Tiaprida (100-200 MG oral, im. o iv ), [D].
No aconsejable o utilizar con precaucin:
Neurolpticos sedativos tipo levomepromacina o
clorpromacina por sus efectos cardiovasculares y
anticolinrgicos. Dosis no repetibles.
Benzodiacepinas por riesgo de producir sedacin excesiva,
desinhibicin paradjica y depresin respiratoria. Limitacin
para repetir dosis. Lorazepam 1-2 MG. va oral.
AGITACION ORGNICA
En la agitacin asociada a la demencia :
Indicado Haloperidol en formas de agitacin o agresividad
severa [C]. Se ha mostrado efectivo a dosis > 2 MG. al
da.
Contraindicado la Olanzapina y Risperidona por
demostrar aumento de mortalidad y de ACV en mayores
de 75 aos [B]
Dosis bajas de Lorazepam pueden ser una alternativa a
0.5- 1mg. va oral
Los pacientes con Demencia por Cuerpos de Lewy usar
Benzodiacepinas
Agitacin y la agresividad asociada a pacientes con
dao cerebral adquirido:
Los betabloqueantes (propranolol y pindolol) son los
frmacos que se han mostrado mas efectivos para el
control de la [C].
AGITACION PSQUIATRICA
Agitacin paciente psictico:
Tratamiento de eleccin:
Haloperidol [B]. Dosis inicial de 2,5 a 5 MG. oral,
intramuscular o intravenoso. Efectos adversos
destacables: distona aguda que se puede tratar con
biperideno 2,5-5 MG. im. y acatisia aguda con
Benzodiacepinas.
Otros:
Ziprasidona 40 MG. dos veces al da. Dosis mxima al
da 160 MG. (va oral). Va im. 10 MG, dosis mxima 40
MG.
AGITACION PSIQUIATRICA
Zuclopentixol acufase . 50 a 150 mg (1-3 ml) por va
intramuscular, niveles plasmticos de 2 a 3 das.
Efectos extrapiramidales
Olanzapina. La dosis 10 MG, administrada en una sola
inyeccin intramuscular.
Risperidona Disponibilidad limitada de
presentaciones. Slo existen para cuadros agudos en
presentacin oral. Dosis inicial recomendada 2 MG..
Dosis mxima al da 9 MG.
Si no podemos usar los neurolpticos, o no estn
disponibles, utilizaremos Benzodiacepinas [C]:
Diazepam 5-10 MG, Lorazepam 2-5 MG o Cloracepato
dipotsico 20-50 MG. 3-4 veces al da, preferible la va
oral.
AGITACIN PSIQUITRICA
Paciente no psictico (ansioso,
delirante)
Crisis de ansiedad o situacionales: ms
factible va oral y recomendado el uso de
Benzodiacepinas, sobre todo sin sntomas
psicticos ni consumo de alcohol.
Lorazepam 2-5 MG.
AGITACION MIXTA
Agitacin relacionada con consumo de
txicos y formas mixtas:
En general no son aconsejables los
neurolpticos, sobre todo Haloperidol.
Utilizar en estos casos Benzodiacepinas.
Tambin Benzodiacepinas en situaciones
de abstinencia a opiceos y algunas
intoxicaciones por estimulantes.
MUCHAS GRACIAS!