Resumen

Medicina Familiar
Interno: Arnaldo Marn V
Internado Medicina Familiar
 Cefalea

Arnaldo Marn V
 SIEMPRE
EXPLORAR
ENTORNO
BIOPSICOSOCIAL

Claudicacin
Edad >50 aos mandibular
Comienzo ictal Compromiso de Dficit
Cambio de carcter cintura escapular o neurolgico
Inicio reciente y plvica Signos
progresivo Rash menngeos
Dolor lo despierta Compromiso de Fiebre
en la noche conciencia Rash
Aura >60 minutos Convulsiones
Aumenta con la Antecedentes:
valsalva Trauma, OH, Ca,
Fiebre VIH,
 SIEMPRE
EXPLORAR
ENTORNO
BIOPSICOSOCIAL

Dolor Unilateral,
Pulstil Tratamiento:
Temporo-parietal o Episodio agudo:
frontal Educar sobre Gatillantes
Asociado o no aura Frmacos
Asociado a fono y AINES, PCT
fotofobia, nuseas, Ergot/Triptan al inicio de
vmitos crisis
Duracin mxima de 3 Prednisona 20-40 mg/da (si
das dolor es muy invalidante)
Precipitantes (comida, Profilaxis Interfiere calidad de
OH, drogas) vida
Agravantes (Ejercicio) Propanolol 40 mg/da
Cede: dormir oscuridad AMT (12.5-25mg/da)
 SIEMPRE
EXPLORAR
ENTORNO
BIOPSICOSOCIAL

Tratamiento:
Dolor Bilateral,
opresivo
Occipital, holocrneo
Sin aura, predominio
vespertino, continuo
Asociado a contractura
cervical
Duracin de varios das
de evolucin
Precipitantes y
agravantes es el estrs,
psicosociales
Episodio agudo:
Relajacin ejericicio y
suspender TBQ
Frmacos
AINES, PCT
Relajantes musculares
Prednisona 20-40 mg/da (si
dolor es muy invalidante)
Profilaxis Interfiere calidad de
vida
AMT (12.5-25 mg/da)
recordar efectos
 SIEMPRE
EXPLORAR
ENTORNO
BIOPSICOSOCIAL

Dolor unilateral Tratamiento:

Orbitario y periorbitario Episodio agudo:
Corta duracin en crisis O2
paroxsticas con horas Triptanes
similares, nocturno Profilaxis Interfiere calidad de
Asociado a inquetud
vida
psicomotora Corticoides (1 opcion)
Epfora, inyeccin conjuntival, Ergotaminicos
ptosis y miosis BCCa
Rinorrea, congestin nasal, Indometacina
sudoracin facial
OH y Nitroglicerina gatillo
 Depresin

Arnaldo Marn V
 SCREENING CON
DX ES CON AL PREGUNTAS
MENOS 1 SOBRE
CRITERIO CRITERIOS
MAYOR Y 4 MAYORES
MENORES

3.- Descartar sntomas

1.- Compromiso en 4 grandes
psicticos
reas:
4.- Sntomas ansiosos
a) nimo nimo bajo,
asociados
anhedonia, culpa e inutilidad
5.- Ideacin suicida
b) Neurovegetativo sueo,
6.- Entorno psicosocial y
apetito, deseo sexual,
estresores, funcionalidad
c) Cognitivo memoria,
7.- Antecedentes previos de
fijacin, atencin,
TDM, comorbilidades.
concentracin
8.- Antecedentes familiares
d) Conductual mutismo,
de TDM
akinesia, retraimiento
9.- Uso de antidepresivos,
2.- Descartar episodio
rptas a ellos
manaco asociado nimo
10.- Abuso de OH y drogas
 SCREENING CON
PREGUNTAS
SOBRE
CRITERIOS
MAYORES

Evaluacin de la gravedad:
Criterios de derivacin:
1.- Mana asociada
1.- TDM severo
2.- Psicosis
2.- TDM refractario
3.- Ideacin suicida
3.- TDM psictico
4.- Compromiso Biopsicosocial
4.- Tr Bipolar
Clasificacin:
5.- Ideacin suicida con plan
1.- Leve no interfiere con la
activo de riesgo vital
vida diaria y sin criterio de
6.- Comorbilidad psiquitrica (TP,
gravedad
etc)
2.- Moderado Interfiere con la
*En manejo inicial pudiera
vida diaria
ser pertinente pedir TSH
3.- Severo criterios de
 SCREENING CON
PREGUNTAS
SOBRE
CRITERIOS
MAYORES

Eleccin del antidepresivo, considerar:

1.- Mecanismo de accin
2.- Sntomas asociados (ansiedad paroxetina, intraquilidad Amitriptilina
3.- Efectos secundarios:
ISRS nusea, vmitos, diarrea, baja de peso (FXT), aumento de peso (PXT),
disminucin de la lbido
ATC anticolinrgicos (Todo seco) y cardiotoxicidad
4.- Precio y accesibilidad
5.- Comorbilidad
Polifarmacia sertralina, No ATC suicidio, Bupropion no TEC ni epilepsia
(altera PIC), dolor crnico ATC
6.- Preferencia del paciente
 SCREENING CON
PREGUNTAS
SOBRE
CRITERIOS
MAYORES

Dosis de los Frmacos:

Fluoxetina 10-60 mg en la maana
Sertralina 25-50 mg Considerar
Amitriptilina 25-50 mg dependiendo del
Se parte con 10 mg de fluoxetina y paciente otras
luego se va titulando semana a terapias no
semana farmacolgicas como
Ojo con el viraje al tratar Trastorno psicoterapia
Bipolar
Efectos del cambio de nimo se
notan dp de 3-4 semanas iniciado
Tratamiento es de mnimo de 6
meses, con al menos 3 meses sin
 Lumbago

Arnaldo Marn V
 Preguntas a resolver son:
1.- Enfermedad sistmica causa de
dolor
2.- Sntomas psicosociales que
amplifiquen el dolor
3.- Dficit neurolgico que requiera de
intervencin Qx
1. Edad
1. Inspeccin de la piel
2. Tiempo de evolucin:
2. Evaluar movilidad
1. Agudo <4-6 semanas
3. Flexin, extensin, rotacin
2. Subagudo 6 sem -3 meses
4. Puntos dolorosos, contractura
3. Crnico >3 meses
muscular
3. Caracterizar el dolor:
5. Puo percusin
1. Ubicacin
6. Neurolgica
2. Intensidad
1. TEPE, Lasegue
3. Sntomas acompaantes
2. Sensibilidad
4. Movilidad aumenta o
3. Anestesia en silla de montar
disminuye
4. Motor
4. Carcter e irradiacin
5. ROT
5. Sntomas asociados
 1.Creencia que el
2. <20 aos y >50 aos
lumbago es daino y
3. Fiebre, baja de peso
4. Dolor que aumenta con causa discapacidad
el reposo y disminuye severa
con actividad 2.Tendencia al nimo
5. Dficit neurolgico bajo
(parestesias, 3.Alejamiento de
anestesias en silla de actividades sociales
montar, retencin 4.Expectativas solo en
urinaria y/o fecal) tto pasivo y no
6. Antecedentes de TBC, activo
cncer (prstata,
5.Conductas de miedo
mama, pulmn)
y evitacin lesin
7. Trauma, abuso de
sustancias, drogas EV de espalda
8. Uso de corticoides 6.Antecedentes de
prolongados dolor crnico
9. Osteoporosis 7.Negativismo
10.ITU, infeccin piel, 8.Somatizacin
herida penetrante 9.Preocupacin por la
 Conceptos fundamentales
Despus de Banderas rojas nuestra
conducta:
Sd de cauda equina derivacin urgente
Fractura radiografa + derivacin
Cncer Hemograma + VHS + radiografa +
estudio segn sospecha
Estudiar-Derivar:
Sntomas de alarma
DL que no cede dp de 6 semanas
DL crnico
 Conceptos fundamentales
Dolor lumbar agudo sin banderas rojas:
SDL puro mayora y son DL inespecfico
Manejo:
Reposo abreviado (no + 3 das)
Cualquier AINES y/o PCT en dosis de dolor (Ej Ibuprofeno
400 mg c/8h por 7 -10 das, intercalado con PCT 1g c/8h)
Uso de AINES (considerar FR del paciente para ver la
extensin del tto)
Calor local
Relajante muscular o BDZ acortan el perodo de dolor
Ciclobenzaprina 5 mg en la noche por 3 das
Clonazepam 0.5 mg en la noche por 3 das
 Conceptos fundamentales
Dolor lumbar agudo sin banderas rojas:
SDL lumbocitico:
Sospechar HNP: manejo inicial similar DLA
inespecfico
35-55 aos
Irradiacin por un dermatoma, Lasegue o TEPE
L4 cara medial del 1 ortejo, reflejo patelar, realiza inversin
L5 1-2 ortejo, sin reflejo, realiza dorsiflexin
S1 cara lateral 5 ortejo, reflejo aquiliano, realiza eversin
Evaluar en 6 semanas mala rpta derivar
Sospechar Estenosis :
>55 aos
Historia de claudicacin neurolgica carrito supermercado
Pulsos pedios normales
 Adicciones

Arnaldo Marn V
 Crear
relacin
1- Bajar la culpa mdico-
y reflexion paciente
2.- Apoyar y Mostar
refuezo positivo las
controver
sias de
sus
conducta

Evaluar
facilitadore
sy
desfavorec
edores
para
recada
Elaborar
un plan
de accin
conjunto
Apoyar y
seguir (pre-
en-post)
Alcohol
 Alcohol
AUDIT

<8 8-15 16-19 >19

Normal Riesgo Problema Dependencia

Intervencin Intervencin Estudio y

Preventiva Preventiva o Tratamiento
Tratamiento
 Alcohol
Bebedor en riesgo:
Patrn de consumo tal que si persiste
en el tiempo, hay alta probabilidad de
derivar en un consumo problema
Bebedor problema:
Cualquier forma de consumo con
consecuencias negativas para el
individuo o terceros, en salud, familia,
rendimiento laboral, seguridad personal
y funcionamiento social
 Alcohol
Dependencia DSM IV 3 de los
siguientes
Deseo o compulsin por consumo
Poco control
Abstinencia
Tolerancia
Abandono de otro placer
Persiste a pesar del perjuicio
 AUDIT
<8
Autocuidado
- Consumo en Riesgo
- Compromiso BPS leve
- Beber problema con
motivacin y autonoma
Intervencin Preventiva
- Consejera breve
- Cartillas informativas
- Control GGT
- Un control con familia
Respuesta
S
No
ALTA Y SEGUIMIENTO
>=8 dudoso, consulta
espontnea o familiares
Evaluacin diagnstica y GGT
Patrn consumo, Comorbilidades
Compromiso BPS
Beber Problema Dependencia con
Dependencia con leve alto compromiso
compromiso BPS BPS
Intervencin Teraputica Derivacin o
Referencia Asistida
Desintox: BZD, neuroleptico
Abstinencia: - Disulfiram
Reunin conjunta
- Grupos autoayuda
-Visitas domiciliarias
- Terapia familiar
Respuesta
No
 Herpes Zoster

Arnaldo Marn V

1.- Sntomas prodrmicos: 3. Oftlmico uveitis y
Parestesias
Malestar general y fiebre /
(+raro)
2.- Erupcin cutnea
Dermatoma (1-2)
Unilateral
Vesculas eritematosas
>Son torax y lumbar
3.- Dolor punzante o
quemante en dermatoma
1. NPH
2. Sobreinfeccin drmica
queratitis
habitualmente por
compromiso del
trigmino de rama
oftlmica
4. Neurolgicas Motoras
y meningitis asptica
5. ticas Sd Rammsay
Hunt Parlisis facial
** AUMENTAN CON LA
EDAD

NPH:
Sntomas sensoriales (dolor,
alodinia, parestesias) dp de
30 das de pasada las
lesiones en piel
FR:
>Edad
Sntomas prodrmicos
Lesiones dermatolgicas Aciclovir oral 800 mg x5x7
severas
Severidad del dolor agudo
Inmunosupresin
VIH
Transplantados
Tratamiento de HZ:
1.- Evitar sobreinfeccin y
dolor por roce:
Higiene de piel
Ropa holgada para evitar
roce
2.- Dolor agudo
intensidad y duracin
Escalonado PCT; Tramal
etc
(<72h)
Valaciclovir 1g x3x7
(<72h)
Prednisona ? efectos
Tratamiento de HZ:
2.- Dolor agudo intensidad y 3.- Disminucin de
duracin incidencia y severidad
Gabapentina 900 mg/da de NPH:
AMT 25 mg/da Antivirales
3.- Disminucin de incidencia y En general disminuyen
severidad de NPH: intensidad y severidad de l
Antivirales NPH, no tanto la incidencia
>50 aos <72h Dosis
Condiciones especiales no importa el Aciclovir oral 800 mg
tiempo x5x7 (<72h)
Afeccin oftlmica (inicialmente Valaciclovir 1g x3x7
comp cara) (<72h)
Rammsay Hunt No sirven los
Inmunodepresin corticoides ni AMT
Tratamiento de NPH:
1.- AMT cardiotoxicidad y anticolinergia
2.- Gabapentina puede producir
mareos y molestias GI
3.- Pregabalina 75mg/noche de
eleccin!
4.- No sirve mucho los opioides
5.- Capsaicina
 Adolescente

Arnaldo Marn V
 Puntos Claves
Es un concepto biolgico y psicosocial
Tiene 3 etapas (temprana; media y tarda)
Recordar HEADDSS
Evaluacin antropomtrica se realiza por
IMC y este debe ajustarse segn:
Edad biolgica desarrollo puberal si
diferencia entre estados de tanner y edad
cronolgica 1 ao
Edad cronolgica si diferencia es < 1 ao
 Puntos Claves
Desarrollo puberal
Telarquia menarquia (2 aos)
Aumento de vol testicular en hombres
Variaciones de lo normal
Ginecomastia se resuelve en 3 aos
Desarrollo mamario asimtrico transitorio
Acn
Hipertricosis e Hirsutismo idiopatico
Ciclos menstruales irregulares 2 aos de inicio
Flujo vaginal puberal
 Puntos Claves
Adolescente
Inicio de actividad sexual RPR, VIH,
PAP
Si tiene FRCV perfil lipdico
Vacunas:
Varicela
Hepatitis B
Cervarix o Gardasil idealmente si no
ha iniciado actividad sexual
 Infeccin Urinaria

Arnaldo Marn V
 Cuadro clnicos:
Bacteriuria asintomtica:
1/3 autolimitada, 1/3
persistente, 1/3 se hace
Cuadro clnicos:
sintomtica
Cistitis sntomas bajos
A quienes tratar?
Pielonefritis sntomas
Embarazada
sistmicos
Previo a un procedimiento
Bacteriuria asintomtica:
urolgico
>100.000 UFC en orina de
Inmunocompromiso
segundo chorro
(experto)
Con o sin piuria
Cunto tiempo y que tto?
Sin sntomas
3-7 das
1/3 autolimitada, 1/3
ATB dependen del
persistente, 1/3 se hace
paciente
sintomtica
Hombres
ciprofloxacino
1.- Cmo se diagnostica?
Disuria + poliaquiria No
requiere urocultivo, OC ni tira
reactiva
Tira reactiva uso para casos
dudos
Si fiebre y dolor lumbar pedir
OC y urocultivo
Disuria + leuco orina + uro (-)
sd uretral agudo obs infeccin
por clamidia
2.- Tratamiento ATB de la cistitis:
NTF 100x3x7 siempre que fx
renal normal
Cefadroxilo 500x2x3
Cefradina 500x3 4
Ciprofloxacino 250mg x2x5
3.- Tratamiento ATB de la
pielonefritis
No usar NTF
Si no cumple criterios de
gravedad /hospitalizar cipro
500x2x10-14
Resultado de Urocultivo negativo
post tto
4.- Tratamiento no ATB:
Jugos de Cranberries para
prevenir, no sirve para el episodio
agudo y no debieran usarlos
quienes usan TACO
Bacteriuria asintomtica
Se relaciona con > probabilidad de ITU alta, >PP y RPO
>Mortalidad y morbilidad
Someter a screening durante el embarazo
Antes de partir tto se debe confirmar con un 2 urocultivo
No se recomienda NTF no alcanza adecuados niveles
plasmticos
ATB 3-7 das
Certificar cura con urocultivo
Si sintomas bajos y dolor de espalda y/o fiebre considerar +
PNA
Recordar flujo vaginal
Frente a cuadro dudoso pedir tira reactiva
Se considera siempre una ITU complicada
Dx diferencial es prostatis, infeccin por clamidia, epididimitis
Siempre pedir urocultivo y OC
ITU febril y recurrente prstata
Se tratan las Bacteriurias sintomticas por 14 das pues no se
puede descartar en sntomas solo bajos prostatitis tto de
eleccin es la quinolona
No se recomienda tratar bacteriuria asintomtica en el >65 aos
Urologa ITU febril/alta, ITU recurrente, ITU no responde a tto
Difcil diferenciar de contaminacin
Tratar si presenta:
Confusin mental o delirio reciente
Sensibilidad del ngulo costovertebral
Dolor suprapbico
Escalofros
Fiebre >37.9 en 2 ocasiones durante 12 h
No pedir OC ni tiras reactivas no sirven
Pedir Urocultivo no por cambios en color de orina sino por
sospecha de sepsis
Tto de bacteriuria sintomtica por 7 con ciprofloxacino y cambiar
sonda previo al uso de ATB
No se trata bacteriuria asintomtica
 ITU recurrente
Jugo de
Mujer con cranberries
ITU Recurrente
Evaluar relacin
con actividad sexual

Premenopusica Postmenopusica

Profilaxis ATB contiuno Evaluacin anatoma.

Profilaxis ATB postcoital Evaluacin climaterio.
Reconocer y auto tratar
Uso de estrgenos
Correccin QX
tpicos Profilaxis ATB continuo.
Consultar si molestias no ceden Profilaxis ATB postcoita
dp de 48 h
Ciprofloxacino 125 mg/da
Cefadroxilo 250 mg/da
 Neumona

Arnaldo Marn V
Neumona
Definen como
comorbilidad:
1.- Cardiopata
Coronaria
2.- Insuficiencia
cardaca congestiva
3.- ECV con secuela
motora o deterioro
psicoorgnico severo
4.- Diabetes mellitus
5.- Enfermedad
respiratoria
crnica (EPOC,
bronquiectasias)
6.- Cncer
7.- Insuficiencia renal
crnica
8.- Alcoholismo
9.- Enfermedad
heptica crnica
 Comorbilidad (1)
Neoplasia Edad > 65 (1) Factores sicosociales
Insuf cardaca Institucionalizacin Sin red de apoyo
Enf. Heptica Situacin de calle
ACV Trastornos psiquitricos
Insuf Renal A Intolerancia VO
Enf descompensada Sin adherencia a tratamiento

SIEMPRE
CONSIDERAR

Examen fisico (1) 1A+ 1B

PA< 90/60 mmHg
2B HOSPITALIZAR
FC>125 por min
FR>30 por min
T>40C o<35C B
Sat O2 < 90%
Nivel de conciencia CONTROL
1A/1B
ESTRECHO

SV normales
Muy baja
probabilidad 0A/0B AMBULATORIO
NAC
CONTROLAR
Hipertensin Arterial

Arnaldo Marn V
 FRCV:
1. DM glicemia
DOB 2. DLP perfil
1. HVI, ICC ECG y clnica 3. TBQ
2. IAM clnica autoreporte
3. AVE no olvide preguntar 4. Obesidad IMC
por vrtigo 5. Sedentarismo
4. IRC funcin renal, OC autoreporte
(proteinuria) y 6. >55 en hombres
microalbuminuria 7. >65 en mujeres
5. Enfermedad arterial 8. ECV precoz
perifrica clnica (padre <45 y
6. Retinopata FO slo en madre <55)
Se debe partir tto de Meta:
inmediato cuando: <140/90 resto
160/100 Se parte con 2 <130/80 DM e IRC
drogas
Tiazidas Bajan mortalidad total,
Eventos CV y AVE
BB No tiene efecto en mortalidad
total y Enf. coronaria y riesgo
desarrollo de DM
IECA Bajan mortalidad, Eventos
CVm AVE y CC
BCCa no reducen mortalidad total
ni cardiopata coronaria
ARA II No han sido evaluados
Eventos Clnicos
AVE Tiazidas, BCCa, IECA, ARA II
IAM BB, IECA, ARA II,
espironolactona
Angor BB, BCCa
ICC Tiazida, BB, IECA, ARA II,
Espironolactona y furosemida (NO
BCCa)
FA parox IECA, ARAII
FA persistente BB, BCCa NDHP
Dao rgano Blanco:
HVI BCCa, IECA, ARA II
Ateroesclerosis asintomtica BCCa,
IECA
Microalbuminuria IECA, ARA II
Disfuncin renal IECA, ARA II
Condiciones Clnicas
DM IECA, ARA II
HSA (AM) Tiazida, BCCa
SMET BCCa, IECA, ARA II
Embarazo BB, BCCa
Raza negra Tiazidas, BCCa
Contraindicaciones:
Asma BB
BAV 2-3 BB
Embarazo IECA, ARA II, tb tiazidas,
BB
Hiperkalemia IECA, ARAII,
Espironolactona
Estenosis Arteria Renal IECA, ARA II
IRC <30 Tiazidas, espironolactona,
IECA (relativo), ARA II (relativo)
Tiazidas mareos, impotencia,
nauseas, calamnbres, disfuncin
sexual
BB extremidades fras, fatiga,
nauseas depresion, disfuncin sexual
IECA tos, angioedema (raro)
BCCa bochornos, edema y mareos
ARA II cefalea, mareos
Tiene que ver con la tolerancia
Mejor si es monodosis
Todos se pueden dar monodosis,
exceptuando Enalapril si se diera con
tiazida puede ser monodosis
No logra objetivos, se agrega otro
medicamento >20/10 sobre meta
agregar 2 frmaco
 Hipertensin Arterial
Dosis Drogas Habituales
HCT 12,5 a 50 mg al dia
Atenolol 25 a 100 mg al dia
Enalapril 2,5 a 20 mg c/12 hr
Losartan 25 a 100 mg al da
Amlodipino 2,5 a 10 mg al dia
NIfedipino30 a 60 mg al dia
 Oxiurasis

Arnaldo Marn V
Mebendazol no se puede
usar en embarazo
Alternativa Pamoato printel
11 mg/kg
 Sndrome Bronquial
Obstructivo
Arnaldo Marn V
Sndrome Bronquial
Obstructivo
 Resumen
Manejo en agudo
O2 para sat >93%
BD Salbutamol 2 puff c/10` por 5 veces con aerocamara
NBZ 0.05 ml/kg/dosis c/20 min po r3 veces
NBZ con adrenalina racmica 2.2% 00.2-00.5 ml/kg/dosis +
SF a 4 ml c/20 min por 3 veces en caso de bronquiolitis
mejor <3 meses
Corticoides sistemicos
Falta de rpta a BD en 1 hora y grave
Prednisona 12-2 mg/kg/da en dosis nica o parenteral
hidrocortisona 10 mg/kg/da, alta prednisona 1-2 mg/kg/d por 5
das
KNT dp de etapa aguda (hipersecretor y atelectasia)
 Resumen
Criterios de Hospitalizacin:
Score de Tal >10
Compromiso de conciencia
Convulsiones
Agotamiento
Persistencia de obstruccion grave (9 o sat <93%) a pesar de tto
inicial (1-2h)
Patologia asociada (cardiopatia)
Sociales
UCI:
IR global
Crisis de apnea
Requerimiento de FiO2 <200
Neumotrax
Neumomediastino
 Chequeo Mdico

Arnaldo Marn V
 Cheque Mdico
2 enfoques poblaciones y riesgo
Tamizaje trastorno de nimo pgta por
2 criterios mayores
Tabaco 5 A, consejera breve
OH AUDIT-C (5 y 4)
Drogas: Entrevista motivacional
(evaluar social)
Conducir uso cinturn y no con OH
Sexual de riesgo proteccin
 Cheque Mdico
Tomar PA
IMC
Examen completo de piel con FR
Si hacerlo en FR:
Hombre y Mujer de piel clara
>65 aos
Nevos atpicos
>50 nevos
Hemograma, PBQ, VHS, orina
Glicemia Poblacional si PA >135/85 y
HbAC1 entre 5.7-6.4 y poblacin con FR
Exmenes complementarios
Colesterol: Pobl con FRCV (perfil lipidico),
Poblacional mujeres >45 y hombres >35 aos
(HDL y total) si alterado se har Tg y LDL
ECG solo cuando hay riesgo de Enf coronaria
Ca gstrico solo en pobl con FR
Ca vesicular mujeres sana > 40 aos repetir
cada 5 aos si es normal
Ca pulmonar solo en pobl de riesgo
Ca Colon y recto insuficiente evidencia, si lo
hace (>10 aos de expectativa) APE cada 4
aos
Exmenes complementarios
Ca colon y recto solo en FR en pases desarrollados
(50-75) TSOD anual o 2 aos, Sigmoidoscopia cada 5
aos y colonoscopa cada 10 aos
Ca mama mamografa 50-74 aos, iniciar antes
(40 aos o 10 aos antes de que aparecio en familiar
enfermedad) si hay FR
Ca CU PAP desde inicio de actividad sexual (o dp de
3 aos) hasta 65 aos cada 3 aos
Estimacin de RCV
** en pobl riesgo sexual VDRL
** Tos >15 das baciloscopa
**
 Diabetes Mellitus

Arnaldo Marn V
1. Todos excepto
glicemia casual
deben
confirmarse
con un
segundo
examen
2. Si un examen
sali alterado y
luego practico
un examen
diferente y sale
normal, debo
repetir el
alterado
Siempre adicionar
cambio de estilo de
vida (dieta +
ejercicio)
Todos los HGO bajan
2% HbAc1.
HbAc1 9 parte con
insulina
Todos los HGO bajan
2% HbAc1.
HbAc1 9 parte con
insulina
Control + seguidos al
inicio hasta ajustar
terapia (mensual),
luego se distancian
Sndrome de Intestino
Irritable
Arnaldo Marn V
 Sndrome Intestino Irritable
Diagnostico dolor, distensin, meteorismo
Criterios de Roma II
Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 das
por mes en los ltimos 3 meses asociado a dos o ms
de los siguientes:
1. Mejora con la defecacin.
2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las
deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de
las deposiciones.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3
meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de
6 meses antes del diagnstico
 Sndrome Intestino Irritable
Diagnostico NICE. Febrero, 2008
Signos de alarma:
Historia: >50 aos, baja de peso, historia
familiar de cncer de colon u ovario, sangrado
con deposiciones, edad mayor de 60, diarrea
crnica, fiebre, dolor nocturno, viajes
Examen fsico: masa abdominal, masa rectal ,
considerar examen plvico si sospecha de
Cncer de ovario, signos de malabsorcin,
artritis,
Laboratorio: anemia en hemograma,
Marcadores inflamatorios (EII)
Sndrome Intestino Irritable
Manejo Efecto placebo 40%
Dieta:
Evitar irritantes (cafena, leche, cidos, etc).
Aumentar cantidad de fibras diarias
Antiespasmdicos
Buenos resultados para manejo del dolor y distensin,
sin efecto sobre constipacin. (Trimebutino 10 mg
cada 8 hrs)
Efectos adversos anticolinergicos.
Antidiarreicos
Loperamida (4 a 8 mg al da) con buenos resultados
para manejo de diarrea y sntomas en general.
Sndrome Intestino Irritable
Diagnostico NICE. Febrero,
2008
Realizacin a todos los pacientes de:
Hemograma (anemia)
VHS y PCR.
Anticuerpos antiendomisio (EMA)
y antitransglutaminasa (TTG)
 Sndrome Intestino Irritable
Dolor Abdominal
Crnico con sospecha Estudiar: descartar
de SII patologa orgnica
(+
)
Signos de
alarma? Exmenes:
- Hgma (Anemia)
- VHS, PCR (EII)
- E. Celiaca

(-)

Criterios
diagnstico
(+ Diagnstico
para SII?
) SII
 Sndrome Intestino Irritable
Intervencin Outcome Efectividad
Antiespasmdicos Dolor abdominal
Trimebutino
Bromuro de Pinaverio
Escopolamina Dolor abdominal X
Mebeverina X
Propinox Clorhidrato X
Antidepresivos: Tricclicos Dolor abdominal X
Dolor abdominal
Fluoxetina Distensin abdominal.
Constipacin.
Diarrea
Loperamida Dolor abdominal X
Distensin abdominal X
Sndrome Intestino Irritable
Intervencin Outcome Efectividad
Exclusin de Respuesta positiva ?
ciertos alimentos

Fibras solubles Mejora global de los sntomas

Alivio del dolor abdominal. X
Disminucin de la constipacin
Fibras insolubles Mejora global de los sntomas X
Alivio del dolor abdominal. X
Disminucin de la constipacin
Sndrome Intestino Irritable
Intervencin Outcome Efectividad
Terapias Mejora global de los
sntomas.
psicolgicas en Disminucin del dolor
general abdominal.

Terapia cognitiva Impacto en la calidad de vida

Mejora de los sntomas.
conductual

Intervenciones de Disminucin consultas

mdicas.
autoayuda Percepcin de severidad X
Sndrome Intestino Irritable
Conclusiones:
El colon irritable es una patologa frecuente en
la poblacin.
Una buena relacin mdico paciente se asocia
a una disminucin de las visitas mdicas.
Produce frustracin tanto en los mdicos como
en los pacientes.
Reconocer las preocupaciones e implicancias
en la vida de los pacientes puede ayudar a
mejorar la relacin.
Tiene una importante respuesta a placebo
 Sndrome Intestino Irritable
Conclusiones:
Los antiespasmdicos y la fluoxetina han demostrado
ser efectivos para la disminucin del dolor.
No as los antidepresivos tricclicos.
La loperamida es efectiva en disminuir la diarrea.
No existe evidencia de buena calidad que apoye la
restriccin de alimentos en la dieta
Las fibras son efectivas para disminuir la
constipacin
Las terapias psicolgicas ayudaran a la mejora
global de los sntomas.
 Sndrome Intestino Irritable
Paciente con diagnstico
de
colon irritable

Fortalecer la relacin mdico-

paciente

Dolor Abdominal Constipacin Diarre

a
Antiespasmdicos Fibras
(Trimebutino, B. de
Pinaverio) Fluoxetina Loperamid
a
Fluoxetina

Considerar Psicoterapia
Sndrome Intestino Irritable
Manejo de la Crisis
Dieta liviana
Lquido abundante
Paracetamol 1 gr cada 8 hrs
Trimebutino 10 mg cada 8 hrs, luego
cada 12 hrs
Reflujo Gastro esofgico y
Dispepsia
Arnaldo Marn V
 RGE/Dispepsia
Clasificacin:
Dispepsia orgnica
se refiere a aquella que padecen pacientes
sintomticos en los cuales se ha encontrado una
causa
Dispepsia funcional
pacientes investigados pero en los que no se
encuentra causa orgnica.
Dispepsia no investigada
la padecen todos los pacientes con sntomas en los
que no se ha realizado procedimiento diagnstico o
no se ha hecho un diagnstico concreto.
Dispepsia Orgnica
15-25 %

<2%

5-15%
 RGE/Dispepsia
CLINICA y Dg.: Criterios de Roma III
para Dispepsia Funcional
1) Dolor o discomfort en epigastrio que tenga
3 ms meses
2) Ausencia de alteraciones bioqumicas u
orgnicas en el examen endoscpico o
ultrasonido que pudieran explicar los sntomas.
3) No evidencia que la dispepsia calme con la
defecacin o se asocie a cambios en
frecuencia y forma de las heces (en otras
palabras no es intestino o colon irritable).
 Dispepsia Funcional
Deben estar presentes:
1. Uno o ms de:
a. Plenitud postprandial que produce molestia
b. Saciedad precoz
c. Dolor epigstrico
d. Ardor epigstrico
2. Sin evidencia de alteraciones estructurales
(incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan
explicar los sntomas.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3
meses y los sntomas haber comenzado un mnimo
de 6 meses antes del diagnstico
 Sd Distrs Postprandial
Deben estar presentes uno o ms de los
siguientes:
Plenitud postprandial que produce molestia,
ocurre despus de una comida de cantidad
normal, y ocurre varias veces por semana
Saciedad precoz que impide terminar una
comida de cantidad normal y ocurre varias veces
por semana.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos
3 meses y los sntomas haber comenzado un
mnimo de 6 meses antes del diagnstico.
 Sd de dolor epigstrico
Deben estar presentes todos de los siguientes:
Dolor o ardor localizado en el epigastrio de intensidad
al menos media y un mnimo de una vez por semana.
El dolor es intermitente.
No se generaliza ni se localiza en otras regiones del
abdomen o el trax.
No mejora con la defecacin ni el ventoseo.
No cumple criterios diagnsticos para los trastornos
funcionales de la vescula biliar o del esfnter de Oddi.
Los criterios deben cumplirse durante los ltimos 3
meses y los sntomas haber comenzado un mnimo de 6
meses antes del diagnstico.
 RGE/Dispepsia
No sirve la historia clnica para descartar dispepsia
funcional de orgnica (JAMA 2006)
Detectar sntomas de alarma:
1. Edad >= 40 aos con epigastralgia de ms de 15 das
de duracin asociada o no a sntomas de alarma.
2. Sntomas de alarma:
Hemorragia digestiva (hematemesis, melena)
Anemia de causa no precisada
Baja de peso no aclarada
Sensacin de plenitud gstrica, principalmente posprandial
Compromiso estado general (astenia, adinamia, anorexia)
Disfagia
3. Familiar directo con historia de ca gstrico
 RGE/Dispepsia
Dispepsia
RGE
Clin.Especf. S.Ulceroso
Ca.Gstrico
SignosAlarma SCI
etc.
DispepsiaNoInvestigada
?

TX
Test de Trato los sntomas EndoscopiaAlta
H. Pylori
 RGE/Dispepsia
Cmo continuo el proceso diagnstico con aquellos que no derivo a EDA?

Segn prevalencia de H. Pylori:

Si sntomas persisten,
- < 10% tto 4-8 sem solicitar test de H Pylori,
con IBP
erradicar si es +.
- > 10 % estrategia Test and Treat

Test -

Chile, si no hay posibilidad Si test es (+): erradicar, luego IBP EDA

de test para H. Pylori:
solicitar EDA
Si test es (-): tto 4-8 sem IBP

Sntomas persisten
 RGE/Dispepsia
MANEJO
1. Dispepsia con signos de alarma
EDA
2. Dispepsia sin signos de alarma:
a) Alta prevalencia H. pylori
Erradicacin * Chile 80% de prevalencia de
infeccin por H. pylori
b) Baja prevalencia o falla de
erradicacin IBP por 1 mes
c) Falla de IBP EDA
 RGE/Dispepsia
CLINICA- Sd Ulceroso
Dolor abdominal de tipo crnico, rtmico,
preprandial (E 80% y S 62%)
Ausencia de dolor en la maana
Dolor preprandial sbito
Dolor postprandial tardo (2 hrs)
Dolor en la madrugada
Exacerbacin del dolor con el ayuno
 RGE/Dispepsia
* SIEMPRE BUSCAR SIGNOS DE ALARMA
Disfagia
Baja de peso (> 10% del peso basal)
Anorexia
Hemorragia
Edad > 50 aos
Sntomas extradigestivos: tos cronica, disfonia, etc.
Masa palpable
Antecedentes personales o familiares de Ca. gastrico
DIAGNOSTICO: Clnico
 RGE/Dispepsia
MANEJO
Ambiental
Suspender AINEs, AAS, ATB, etc.
Suspender irritantes como caf, OH, tabaco
Suspender alios, comidas grasosas
Manejo del stress
Dormir semisentado en caso de sntomas de
RGE
Comer 2 hrs previo a dormir en caso de
sntomas de RGE
 RGE/Dispepsia
MANEJO
Farmacolgico
Inhibidores bombas de protones
Omeprazol 40 mg al da por 4 a 6 semanas y reevaluar.
* Alternativa Famotidina 40 mg en la noche
Erradicacin de H. pylori Test H. pylori (+)
con lesiones o sd. Ulceroso sin test de H. pylori.
Omeprazol 20 mg cada 12 hrs
Claritromicina 500 mg cada 12 hrs
Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs
Por 7 a 10 das (se dejan mas das para asegurar
adherencia)
 RGE/Dispepsia
EDA
Signos de alarma
Falta de respuesta a tratamiento
farmacolgico
Recurrencia de sntomas
 Paciente
consulta por Baja de peso Seguir
sntomas normal estudi
o
RGE Sangrado

Anemia ferropriva
Tto.
Sntomas de si esofagit mdic
Disfagia
EDA
alarma is o

Odinofagia
no
Sin EDA
Tto. Atragantamiento displasi cada 3
a aos
mdic Esfago
o Dolor torcico no coronario
Barrett Con
displasi
a

Con Sin
respuest respuest Cncer Deriva
a a r
esfago
Revisa
r tto.
 Dislipidemia

Arnaldo Marn V
 Puntos Claves
FRCV establecido mortalidad
Medidas preventivas:
Peso normal
Contenido grasas en la dieta <25-35%
kCalT
> frutas y verduras y fibras
Ejercicio aerbico 30
Evitar TBQ
<1-2 tragos/da
 Puntos Claves
Screening:
Adultos >20 aos y dp cada 5 aos
Sanos podra esperar:
Hombres >35 y mujeres >45
RCV de enfermedad coronaria hacerlo
antes
HTA, DM, TBQ, obesidad e historia personal
y familiar de ECV
Qu pedir? CT y HDL si alterado
pedir los otros
 Puntos Claves
No olvidar causas secundarias (tiroides, DM, IRC, nefrotico,
etc)
Enfermedad coronaria o equivalente
Definen como FRCV:
LDL <100 equivalente coronario 1.- TBQ.
HDL > =45 1.- IAM 2.- HTA
TG <150 2.- Angina 3.- HDL<40
2 o + FRCV estable/inestable 4.- Enfermedad
LDL <130 3.- DM coronaria precoz(<55
4.- Enfermedad Y <65 aos)
HDL > =35
carotidea 5.- Historia familiar
TG<2000
5.- Enfermerdad 6.- >45 y >55 aos
0 1 FRCV arterial periferica
LDL <160 6. IRC
HDL > =35 7.- ERCV >20%
TG<200
 Puntos Claves
Tratamiento:
CEV peso y dieta
A todos los pacientes
solo eso si el valor se encuentra en un
aumento no mayor al 15% del valor o 30mg/dL
Si dp de 12 sem no ha reducido valores se
agrega frmacos
Farmacolgico
Mantener CEV
De por vida
Meta se logra en 6 meses
 Puntos Claves
Tratamiento:
Farmacolgico: Estatinas
Diferencias con rosuvastatina (Aumenta + HDL y
reduce + TG)
Atorvastatina: 10- 80 mg
Rosuvastatina: 10- 40 mg
Efectos adversos:
Miopatas necesita CK total inicio, dosis dependiente
Aumento de transaminasas medir inicio, 8 semanas y luego
anual
Contraindicacin es EH aguda o crnica
nicas que han demostrado disminuir mortalidad, LDL
y mortalidad por Enfermedad coronaria
 Puntos Claves
Tratamiento:
Farmacolgico: Fibrato
Genfibrozilo: 300-1200 mg/d
Efecto adverso miopata, molestias GI y cutneas
Contraindicacin: IRC, EH
Monitorizar tto LDL c/6 semanas hasta resultado objetivo dp
6-12 meses
Hipertrigliceridemia se trata solo con fibratos solo cuando
>500, 200-499 puede dar estatinas para mejorar LDL o dar
fibratos
Fibratos + estatinas 1% miopata
No usar en IRC; Intentar con la menor dosis posible de estatinas,
reconocer precozmente miopata, suspender si CK >10 veces el valor
Hipercolesterolemia familiar no suben los TG
 Diarrea Infantil

Arnaldo Marn V
Nio agresivo con mal
comportamiento
Arnaldo Marn V
Examen fsico
1.- Signos de abuso
sexual
2.- Signos de
maltrato
3.- Signos de
adenoides y
amgdalas
hipertrficas
SDATH por edad
 Etapas del Desarrollo cognitivo y
psicopatologa

Lesiones Conductas Lmites

Oposicionismo
ntrauterinas normal Conductas de Riesgo
Temperamento Conductas
Tr. O.D.
Apego antisociales
Tr. Conducta

Nacimiento
Pre-escolar
Escolar Adolescencia
Embarazo

e crianza, maltrato, NSE bajo, estresores psicosociales, VIF, modelos pa

psicopatologa paterna.
 Trastorno Oposicionista
Desafiante
DSM IV
Acusa a terceros de sus errores
Es susceptible o facilmente molestado
Colrico, resentido
Rencoroso, vengativo
Alteraciones funcionamiento social,
acadmico y familiar
No tiene psicosis ni sntomas del nimo
 Trastorno Oposicionista
Desafiante
+ fcte en hombres
Puede asociarse a trastorno de
conducta
Etiopatogenia:
Individuales temperamento dificil,
problemas de aprendizaje, explosividad
y baja tolerancia a frustracion
Ambiente Disfuncin familiar,
alteracin de la vincular, psicopatologia
paterna
Socio culterales violencia en formas
de educar
 Trastorno Oposicionista
Desafiante
Amplio dx diferencial
Tratamiento objetivos:
Funcionalidad del rol parental
Individual
ISRS
 Trastorno de la conducta
disocial
Agresin a personas a animales
Destruccin de la propiedad
Fraudulencia o robo
Violaciones grandes de la norma
Alteraciones del area afectiva y
desarrollo moral
Control de impulsos, baja tolerancia
a la frustracion
 Trastorno de la conducta
disocial
Fanfarronea, inicia peleas o intimida
Pobreza y NSE bajo son los ppales
FR
No tiene una causalidad
Elementos socio culturales
Deprivacion
Estructura familiar
Estilo de crianza
Rol parental
Trastorno Conducta disocial
Factores extrinsecos
Disfuncion parento conyugal
Vinculos desapegados
Intrinsecos:
Temperamento dificil
Dismorfias sexual
> hiperactividad
Autoestima baja
Bastante comorbilidad
 Trastorno Conducta disocial
No hay tto especifico
Psicofarmacologia
Terapia familiar
Coordinacin con sistema escolar
 Enuresis

Arnaldo Marn V
 Enuresis
Definiciones:
5 aos.
Se dividen control de esfinter (primaria y
secundaria) 6 meses y tb por sintomas
urinarios bajos acompaantes (mono o no
monosintomatica)
+ fcte en el hombre
Se resuelven espontnea 15% ao
> tiempo mas dificil es tratarla
Fisiopatologa retraso maduracin vs
ADH
 Enuresis
Diagnstico Diferencial urologico,
neurolgico, DM, encopresis
Constipacion es un tema importante
en la EN 1
Es importante preguntar; desde
cuando, control de esfinter previo,
solo noche, historia familiar, fcia,
volumen, constipacion, sintomas
urinarios bajos, como afecta calidad
de vida
 Enuresis
Exmenes neurologico, perineal, signos
de abuso
Screening basico OC + Urocultivo,
glicemia, TSH
Estudio urologico sntomas diurnos; ITU
no dx previamente; sntomas de
anormalidad estructural urolgica; casos
refractarios
Estudio RM neuro ex neuro alterado y/o
alteracion lumbosacra
Urodinamia sintomas vesical
 Tratamiento
Primaria monosintomtica
Educar
Tratar causas 2
Estrategias conductuales (alarmas)
Oxibutinina/ AMT
Desmopresina
Derivar?
A nios con enuresis persistente
Incontinencia diurna
Anormalidades genitales o neurolgicas
Historia de ITUs
 Tratamiento
Secundaria, no monosintomtica:
Tratar constipacion desimpactar
Qx SAOS
Psicologico psicoterapia
Rgimen de vaciamiento vaciamiento
disfuncional
Biofeedback: en nios motivados, con EN 1 y
vaciamiento disfuncional
AntiChE incontinencia de urgencia, baja
capacidad vesical, imgenes normales y flujo
urinario normal
 Pendientes
Chequeo mdico resumen prueba
Dolor abdominal cronico resumen
prueba
SII resumen prueba
RGE/Dispepsia resumen prueba
SDA resumen prueba
Nio agresivo con mal comportamiento
resumen prueba
Enuresis resumen prueba
 Cules ver?
Artrosis
VIF
Micosis superficiales ???
Fracaso escolar
Maltrato infantil
Abuso sexual
Evaluacin de familia
Asma Infantil
Evaluacin del Adulto Mayor