DIABETES TIPO 2

DR. PEDRO LUNA

CESFAM PEDRO AGUIRRE CERDA
LA SERENA
2009
 DIABETES MELLITUS
DEFINICIN
Grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglicemia, debido a
un defecto en la secrecin de insulina, en su
accin, o ambas. La hiperglicemia crnica
est asociada a largo plazo con dao,
disfuncin y falla de diversos rganos,
especialmente los ojos, riones, nervios,
corazn y vasos sanguneos.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LOS DISTURBIOS DE
LA GLICEMIA

I. Diabetes mellitus tipo 1

a) Idioptico (Patologa propia)
b) Mediada
Mediada por proceso ininmune
mune
II. Diabetes mellitus tipo 2
III. Otros tipos especficos
A. Defectos genticos en la funcin de la clula b
B. Defectos genticos en la accin de la insulina
C. Enfermedades del pncreas excrino
D. Endocrinopatas
E. Inducido por drogas / productos qumicos
F. Infecciones
G. Formas poco comunes de diabetes auto-inmune
H. Sndromes genticos asociados a la diabetes

IV. Diabetes mellitus gestacional

 PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DM tipo 1
Predomina en edad < 20
aos
Deficiencia absoluta de
insulina (destruccin auto-
inmune)
Individuo delgado
Sntomas: polidipsia,
polifagia y adelgazamiento
Descompensacin tipo
cetosis
Herencia asociada al
sistema HLA
DM tipo 2
Predomina en edad > 40 aos
Deficiencia relativa + resistencia
insulnica
Individuo generalmente obeso,
sedentario e hipertenso
Inicio insidioso, a veces
asintomtico o por complicaciones
crnicas
Descompensacin tipo coma
hiperosmolar
Herencia polignica
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Tipos ms comunes de DM

Disturbios caractersticos: secrecin de

insulina disminuida y/o resistencia
insulnica

Factores etiopatognicos:

Genticos

Ambientales (obesidad)
 Insulino-Resistencia Est Presente Muchos Aos Antes
que La Diabetes Tipo 2

NORMAL INTOLERANCIA DIABETES

A LA GLUCOSA TIPO 2

1015 aos

Insulino Aumento de Insulino

Resistencia Resistencia

Secrecin Hiperinsulinemia,
de Insulina luego falla -celular

Glicemia
Tolerancia a la
Postprandial
Glucosa Alterada

Glicemia Hiperglicemia
Ayunas

International Diabetes Center, Minnesota.

 Categoras de Tolerancia a la Glucosa
Glicemia (mg/dl)
AYUNAS
NORMAL IFG DIABETES
99 100 125 126

2 h POST CARGA (75 g GLUCOSA)

NORMAL IGT DIABETES
139 140 199 200

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification

of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160.
 Status Metablico al
Diagnstico de DM-2

Haffner SM, et al. Circulation 2000; 101: 975.

 Diagnstico de la Diabetes

PACIENTE SINTOMATICO
Glicemia > 200 mg/dl a cualquier hora del da

PACIENTE ASINTOMATICO
Glicemia en ayunas > 126 mg/dl*

Glicemia postcarga > 200 mg/dl*

* al menos en 2 ocasiones

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification

of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 3160.
Complicaciones Crnicas de la
Diabetes
 Complicaciones Micro y
Macrovasculares
SINDROME
HIPERGLICEMIA
METABOLICO

COMPLICACIONES COMPLICACIONES
MICROVASCULARES MACROVASCULARES

RETINOPATIA NEUROPATIA ENFERMEDAD ENFERMEDAD

CEGUERA ARTERIAL CORONARIA
20 veces PERIFERICA IAM
NEFROPATIA ESTENOSIS 2-5 veces
IRC TERMINAL CAROTIDEA
25 veces PIE DIABETICO ACV
AMPUTACION 2-3 veces
40 veces
 SNDROME METABLICO

Otros nombres utilizados:

SNDROME X
SNDROME DE REAVEN
SNDROME DE RESISTENCIA A LA INSULINA
SNDROME PLURIMETABLICO
EL CUARTETO MORTAL (Obesidad, Diabetes
Tipo 2, Hipertensin Arterial, Dislipidemia).
 SNDROME METABLICO DE
RESISTENCIA A LA INSULINA

Accidente
Obesidad
Vascular Cerebral
(abdominal)

Intolerancia
a la Glucosa Enfermedad Coronaria

Hipertensin
arterial Aneurismas

HDL y
Triglic. Insuficiencia
Vascular Perifrica
DIABETES Y MORBILIDAD
Primera causa de ceguera
adquirida

Primera causa de ingreso a

programas de dilisis en el
primer mundo y entre las tres
causas ms frecuentes en
Amrica Latina

Importante determinante de
amputaciones de miembros
inferiores

Entre los principales factores

de riesgo cardiovascular
 Complicaciones Macrovasculares
y Mortalidad en Diabticos
CARDIOPATIA
40
ISQUEMICA

OTRA CARDIOPATIA 15

DIABETES 13

NEOPLASIAS 13

CEREBROVASCULAR 10

NEUMONIA-INFLUENZA 4

OTRAS 5

0 10 20 30 40 50
% DE MUERTES

Geiss LS, et al. Diabetes in America 2nd ed. NIH Publication No 95-1468, 1995.
 CAUSAS DE MUERTE EN LA DM
TIPO 2

Otros
Nefropata
Coma diabtico

Infeccin
Cncer
Gangrena
AVE
Coronariopata
(%)
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Panzram G. Diabetologia 1987
 PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA

Dispensado si hay sntomas sugestivos

Dieta sin restricciones por 3 das.

Ayuno mnimo de 8 a 10 horas en la vspera de la prueba
Ingestin de 75 g de glucosa en 250 ml de agua
Tiempos: ayuno y 2 horas

Indicaciones
Individuos con glicemia en ayunas entre 110 y 125 mg/dl
Individuos con glicemia normal pero con por lo menos 2
factores de riesgo
Diabetes gestacional previa
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA
DM

Eliminar manifestaciones / sntomas de la

enfermedad
Evitar complicaciones agudas
Mejorar la calidad de vida
Prevenir o retardar las complicaciones
microvasculares y neuropatas
mejora del control de glucemia y PA
Reducir eventos cardiovasculares
Mejora del control de glucemia, PA y perfil
lipdico
Reducir la mortalidad
 RECOMENDACIONES DE LA ADA 2001
CONTROL GLUCMICO

Normal Meta Requiere

Parmetros intervencin

* Glicemia pre-alimentacin < 110 90-130 < 90 o > 150

(mg/dl)
* Glicemia al acostarse < 120 110-150 < 110 o > 180
(mg/dl)
HbA1c (4 - 6%) <6 <7 >8

* Glicemia plasmtica
 RECOMENDACIONES DE LA ADA 2001

PRESIN ARTERIAL Y LPIDOS

Presin Arterial (mmHg) Lpidos (mg/dl)

Sistlica < 130 Colesterol T. < 200

Diastlica < 80 LDL-c 100
HDL-c > 45 Hombres
> 55 Mujeres
Triglicridos < 200

Diabetes Care (suppl1) 2001

 LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glicemia disminuy en

un 35% las complicaciones microvasculares
para cada reduccin del 1% en la HbA1c. Sin
reduccin importante en el riesgo de
complicaciones macrovasculares.

El control ms rgido de la presin arterial fue

eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998
 ALGORRITMO DE TRATAMIENTO
EN LA DM2

Terapia no-farmacolgica
Sintomatolog
intomatologa amplia
amplia
Hipergl
Hipergluucemia severa
severa
Cetosis
Monoterapia Diabetes auto-in
latente
nmune
mune
Sulfonilureas/Glinidas
as/Glinidas
Gestacin
Biguanidas
In
Inhibidores de alfa-
gl
glucosidasa
cosidasas
Glitazonas
Insulina

Terapia de combinacin Insulina

 CLASES DE AGENTES FARMACOLGICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA DM2
Clase Accin
Glitazonas: rosiglitazona, Se unen al PPAR-gama en el msculo, tejido
pioglitazona adiposo e hgado para disminuir la
resistencia insulnica
Secretagogos de insulina: Estimulan las clulas-beta del pancreas
sulfonilureas (gliburida, gliclazida,
glimepirida); repaglinida, nateglinida
para aumentar la produccin de insulina

Biguanidas: Acta en el hgado, disminuyendo la

metformina produccin heptica de glucosa
Inhibidor de alfa- Inhibe las enzimas intestinales que
glicosidasa: digieren los carbohidratos, retardando su
acarbosa, miglitol absorcin
Incretinas: Aumenta produccin insulina, disminuye
glucagon. Sensacin de llenura. Disminuye
Exenatida, sitagliptin y
velocidad de vaciamiento gastrico.
vildagliptin

Insulina Acta sobre los tejidos insulino-sensibles,

aumentando la captacin de la glucosa
 Frmacos Hipoglicemiantes
Orales ANALOGOS INCRETINAS

CARBOHIDRATOS INSULINA
INHIBIDORES
INHIBIDORESDE
DE INSULINA
-GLUCOSIDASAS INSULINA
-GLUCOSIDASAS SECRETAGOGOS
SECRETAGOGOS

HIPER
GLICEMIA

PRODUCCION CAPTACION
DE GLUCOSA DE GLUCOSA
METFORMINA
METFORMINA TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS METFORMINA
METFORMINA
 CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS
DE LAS SU

Dosis
Dosis diaria Va de
media Vida media Duracin de
Medicamento mxima eliminacin
equivalente (h) la accin
(mg)
(mg)

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal

RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30%
RENAL 70%
Glicazida 30 120 20 24 BILIAR 30%
RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%

RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24
BILIAR 40%

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds.
Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997,
Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
 Nuevo Concepto en el
Tratamiento de la DM-2
Intensificacin del Tratamiento

Dieta + Monoterapia Combinacin Oral

Insulina
Ejercicio Oral Oral + Insulina

Combinacin Temprana
Agresiva
 Tratamiento Combinado:
Alternativas
INSULINO FALLA
RESISTENCIA CELULA BETA
Metformina + Sulfonilurea
Metformina + Tiazolidinediona x
Metformina + Inhibidor AG x
Sulfonilurea + Tiazolidinediona
Sulfonilurea + Inhibidor AG x
Tiazolidinediona + Inhibidor AG x
 Asociacin Glibenclamida +
Metformina
Corrige los 2 defectos clave en la gnesis de la
Diabetes Mellitus tipo 2
Es la combinacin de mayor eficacia (Hb
glicosilada y glicemia en ayunas)
Cuenta con el mayor respaldo de publicaciones
Ambos componentes cuentan con outcome data
(UKPDS): asociacin basada en la evidencia
La adherencia a la asociacin es menor que a la
monoterapia
 Glucovance
Corrige los 2 defectos clave en la gnesis de la
Diabetes Mellitus tipo 2, en una tableta
Es la combinacin de mayor eficacia (Hb
glicosilada y glicemia en ayunas)
Cuenta con el mayor respaldo de publicaciones
Ambos componentes cuentan con outcome data
(UKPDS): asociacin basada en la evidencia
Mejora la adherencia a la asociacin
Tecnologa innovadora
Tecnologa de Glucovance

Donahue SR, et al. Clin Pharmacokinet 2002; 41: 1301.

Qu efecto tienen las incretinas en los
niveles de azcar en la sangre?
Despus de comer, los intestinos sueltan incretinas, tales como GLP-1, dentro
del flujo sanguneo. El GLP-1 es una importante hormona incretina que ayuda
a normalizar los niveles de azcar en la sangre al:

Aumentar la insulina producida por el pncreas

Reducir la cantidad de glucagn producido (El glucacn es una hormona
que regula la cantidad de glucosa liberada por el hgado despus de las
comidas.)

Producir una sensacin de llenura despus de las comidas, lo cual significa
que la persona come menos

Reducir la velocidad con que el estmago vierte su contenido en los
intestinos, lo cual reduce los niveles de azcar en la sangre despus de
comer
 Qu es la terapia basada en la
incretina?
Hay dos tipos de medicamentos basados
en la incretina que optimizan la accin de
GLP-1 para controlar el azcar en la
sangrelos mimticos de la incretina y
los inhibidores de la DPP-IV
(dipeptidilpeptidasa IV).
 Los mimticos de la incretina:
Tal como la exenatida, estos copian la accin del GLP-1 producido
por el cuerpo. La diferencia est en que la exenatida acta durante
ms tiempo (aproximadamente 10 horas) que el GLP-1 producido
por el cuerpo, el cual acta por menos de dos minutos. Se ha
comprobado que la exenatida mejora el control de la diabetes y
reduce de peso a la mayora de pacientes (en un promedio de 2.5 a
4.5 Kg. [6 a 10 libras]).
La exenatida se usa sola o en combinacin con otros
medicamentos antidiabticos, tales como metformin y sulfonylurea,
para controlar el azcar en la sangre. Tambin se puede utilizar con
insulina. La exenatida se inyecta dos veces al da, generalmente
antes del desayuno y la cena. El principal efecto secundario es
nausea. Tambien hay un posible riesgo de bajar demasiado el
azcar en la sangre, especialmente cuando se utiliza la exenatida
en combinacin con sulfonylurea o insulina.
 Los inhibidores de DPP-IV:
El GLP-1 se inactiva rpidamente en la sangre por una
enzima llamada DPP-IV. La accin de los inhibidores
DPP-IV consiste en parar la descomposicin del GLP-1
para que dure ms tiempo. Esta inhibicin de DPP-IV
aumenta los niveles de GLP-1 en la sangre.
Los inhibidores de DPP-IV (por ejemplo, sitagliptin y
vildagliptin) pueden utilizarse por s solos o en
combinacin con otros medicamentos antidiabticos.
Estos medicamentos son bastante bien tolerados por la
mayora de pacientes, tienen mnimos efectos
secundarios y generalmente no estn asociados con
cambios de peso durante la terapia.
 Cundo se emplea la terapia
basada en la incretina?
Tanto laexenatida y los inhibidores de
DPP-IV pueden ser utilizados con
diabetes mal controlada. Se emplean
solos o en combinacin con otros
medicamentos antidiabticos. Ambos
reducen los niveles de azcar en la
sangre; adems, la exenatida puede estar
asociada con cierta prdida de peso.
 Posibles Combinaciones

Sulfonilureas Metformina

Meglitinidas Tiazolidinedionas

Inhibidores de
Glucosidasas
 Consenso ADA/EASD 2006

Nathan D, et al. Diabetes Care 2006; 29: 1963. Diabetologia 2006; 49: 1711.
 RESPUESTA INADECUADA AL
TRATAMIENTO ORAL (FALLA
SECUNDARIA)

Glicemia de ayuno > 140 mg/dl

Seales
HbA1c > 8%
Disminucin de la funcin de la
clula beta
No adhesin al tratamiento
Causas Obesidad
Ejercicio insuficiente
Enfermedad intercurrente

Incidencia 5% a 10% anualmente (UKPDS: 7%)

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Me llitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC,
Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529; Lancet 352:837-853,1998; Lancet 352:854-865,1998
 TRATAMIENTO POR OBJETIVOS:
MEDICAMENTOS ORALES EN LA
DIABETES TIPO 2

Ambos, pacientes y mdicos, necesitamos reconocer que el

tratamiento de la diabetes tipo 2 es como un largo viaje. Un
viaje que generalmente comienza con modificaciones en el
estilo de vida y termina en tratamiento con insulina, bien sea
sola o en combinacin con frmacos orales

Charles M. Clark, Jr.,MD.

Diabetes Care, 1999

MUCHAS GRACIAS