CASO CLINICO

Paciente varn de 50 aos de edad, sin

antecedentes patolgicos de importancia.
Paciente es trado por presentar desde hace
3 das diarreas, en aproximadamente 10
veces por da, de moderado volumen; se
acompaa de nauseas y vmitos, malestar
general progresivo.
Funciones biolgicas: apetito disminuido,
orina disminuida de volumen, peso
disminuido, sueo aumentado.
EXAMEN FSICO:
PA= 80/40 FC= 120/min FR=22/min T= 36C
AMEG, mucosa oral seca, ventilando espontneamente
Piel: fra , llenado capilar > 2
Respiratorio: sin alteraciones
Cardiovascular: RC taquicrdicos, buena intensidad,
pulsos perifricos filiformes.
Abdomen: blando, depresible, RHA aumentados, rebote
ausente
Neurolgico: somnoliento, moviliza extremidades
EXAMENES AUXILIARES:
Hb= 12,5 gr/dl
Hm= 14000 leucocitos, 2% abastonados
Glucosa= 180
Urea= 200mg/dl
Creatinina= 4mg/dl
AGA y electrolitos= acidosis metabolica, Na+= 130mEq/l,
K+= 3mEq/l , HCO3= 10mEq/l.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
FALLA RENAL AGUDA
Dr. Daniel Snchez Morillos
Mdico Asistente de Medicina
Hospital Alberto Sabogal- ESSALUD
DEFINICIN

La insuficiencia renal aguda o fracaso renal agudo (FRA) es un

sndrome clnico, secundario a mltiples etiologas, que se
caracteriza por un deterioro brusco (horas o das) de la funcin
renal, cuya expresin comn es un aumento de la concentracin de
productos nitrogenados en sangre, con/sin disminucin del volumen
urinario.
Su incidencia en pacientes hospitalizados es aproximadamente 5%
y hasta de 30% en admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos.
Es potencialmente reversible
FISIOPATOLOGA DE LA FRA

Se reconocen cinco estadios

fisiopatolgicos en el curso
de la NTA:
Agresin hemodinmica o
txica
Fase de iniciacin
Fase de extensin
Fase de mantenimiento
Fase de recuperacin
FISIOPATOLOGA DE LA FRA

AGRESIN INICIACIN EXTENSIN

RECUPERACIN MANTENIMIENTO
BIOMARCADORES
En la fisiopatologa de la FRA hay inicialmente una situacin de
riesgo, seguida de un dao renal.
IDEAL: poder detectar precozmente esto antes de que se haga
clnicamente evidente(por la elevacin de la Creatinina o por la
aparicin de oliguria) y lograr beneficio tras una intervencin precoz.
BIOMARCADORES
BIOMARCADORES
BIOMARCADORES

Cistatina C
Es una protena, se sintetiza y se libera a la sangre por todas las
clulas nucleadas. Se filtra libremente en el glomrulo, se reabsorbe
completamente en el tbulo proximal y no es secretada.
Sus niveles no se modifican por la edad, sexo, raza o masa muscular.
Es mejor predictor de funcin glomerular que la creatinina srica en
pacientes con enfermedad renal crnica.
En FRA se ha usado en la deteccin precoz en pacientes crticos. Un
incremento del 50% en la cistatina C srica predice 1-2 das antes la
aparicin de insuficiencia renal aguda que la elevacin de la
creatinina srica.
BIOMARCADORES

Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrfilo (N-GAL)

Es una protena conocida como siderocalina o lipocalina 2.
Se expresa a niveles bajos en varios tejidos humanos como
rin, pulmn, estmago y colon.
Su expresin est fundamentalmente inducida por el dao
epitelial.
N-GAL est emergiendo como un importante biomarcador en
la deteccin precoz de lesin renal aguda tanto isqumica
como txica, por su rpida expresin y deteccin en orina.
BIOMARCADORES

Kidney Injury Molecule (KIM-1)

Es una glicoprotena transmembrana tipo 1 perteneciente a la
familia de las inmunoglobulinas, altamente expresada en las
clulas del tbulo proximal tras el dao isqumico o txico. Por
tanto, no es detectable en tejido sano.
Papel principal: diagnstico diferencial de la NTA de origen
isqumico y secundaria a determinados txicos (cisplatino)
frente a otros tipos de insuficiencia renal aguda (prerrenal,
nefropata por contraste).
Tarda de 12-24 horas en detectarse en orina tras la agresin.
BIOMARCADORES

Interleukina 18 (IL-18)
Es una citoquina proinflamatoria. Se induce en el tbulo
proximal en respuesta a la isquemia.
Se detecta en orina a las pocas horas de la agresin.
Sera un biomarcador de diagnstico precoz.
La IL-18 es ms especfica de necrosis tubular aguda
isqumica que de otras formas de necrosis tubular.
No se ha visto afectada por la insuficiencia renal prerrenal, la
enfermedad renal crnica o la infeccin del tracto urinario
ETIOLOGA

Para que el rin ejerza sus funciones es precisa la integridad de tres

aspectos:
Una perfusin renal suficiente para mantener una presin de
filtracin adecuada.
La integridad anatmica y funcional del parnquima renal:
glomrulos, tbulos, intersticio y vasos sanguneos.
Una va excretora expedita que permita la eliminacin de la orina.
ETIOLOGA
Pre-renal
Etiologa mltiple.
Pero para el enfoque
diagnstico usualmente
se divide en: Intrnseca
pre-renal,
post-renal
Intrnseca o Necrosis
tubular aguda.
Post-renal
ETIOLOGA

En la forma prerrenal la retencin de sustancias

nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la
perfusin renal (ej. deshidratacin, hipotensin arterial,
hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca congestiva,
hipoalbuminemia severa, etc.)
Como no hay necrosis del tejido renal, la retencin
nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber
logrado una adecuada perfusin renal.
CAUSAS DE FRA PRERRENAL
ETIOLOGA

En la forma intrnseca hay dao tisular agudo del

parnquima renal y la localizacin del dao puede ser
glomerular, vascular, tubular o intersticial.
La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda
intrnseca es la necrosis tubular aguda siendo la causa
ms frecuente de sta la hipoperfusin renal prolongada.
Segn el volumen urinario la IRA se puede clasificar as:
no oligrica (ms de 400 ml por da), oligrica (100 a 400
ml por da) y anrica (menos de 100 ml por da).
CAUSAS DE FRA INTRNSECA
ETIOLOGA
La forma postrrenal es usualmente un problema de tipo
obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles:
uretral, vesical o ureteral. En estos casos, tambin, si la
obstruccin persiste por periodos prolongados el paciente
desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca.
 CAUSAS DE FRA POSTRRENAL

Anomalas congnitas: ureteroceles. Valvas uretrales

posteriores. Vejiga neurgena
Uropatas adquiridas: adenoma prosttico. Litiasis. Necrosis
papilar
Enfermedades malignas: neoplasias de prstata, vejiga, uretra,
crvix y colon
Patologa ginecolgica no maligna: asociada al embarazo.
Prolapso uterino/cistocele. Endometriosis
Fibrosis retroperitoneal: idioptica. Asociada con aneurisma
artico.
Yatrognica. Traumtica. Por frmacos
Nefropata aguda por cristales: rica. Sulfamidas. Aciclovir
Infecciones: cistitis bacteriana. Tuberculosis. Candidiasis.
Esquistosomiasis
CAUSAS DE RA POSTRRENAL
CLASIFICACIN R I F L E
R(risk) I(injury) F(failure) L(loss) E(end stage kidney)

Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor criterio (creatinina, filtrado glomerular o
diuresis) que le site en un mayor estadio de gravedad.
Marcador pronstico.
CLASIFICACIN A K I N

Exige 2 mediciones de creatinina separadas por 48 horas, siendo el primer

valor el basal.
Las etapas 1, 2 y 3 corresponden a las etapas R, I y F de la clasificacin
RIFLE respectivamente
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los sntomas y signos van a depender
de la forma clnica y severidad de la
FRA.
Puede haber anuria, oliguria o
mantener un volumen urinario normal
edema o signos de sobrehidratacin.
Falta de apetito, nauseas o vmitos y
sntomas y signos neurolgicos como
mioclonas, debilidad muscular,
somnolencia o coma dependen del
grado de uremia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
MANIFESTACIONES CLNICAS

Prdida de peso
DIAGNSTICO
Una historia clnica completa permite
establecer la etiologa en la mayora de
los casos.
Explorar los sntomas clnicos de uremia
(nusea, vmito, alteraciones del
sensorio)
Indagar sobre la existencia previa de
enfermedad renal o de factores
predisponentes para la misma.
Uso de potenciales nefrotxicos.
El examen fsico debe evaluar el estado
hemodinmico del paciente y a buscar
signos de enfermedades sistmicas o de
obstruccin del tracto urinario.
Indagar manifestaciones de
hiperpotasemia (arritmias).
DIAGNSTICO

Bsqueda de hemorragia mucocutnea, teniendo en cuenta la

disfuncin plaquetaria inducida por la uremia.
El examen neurolgico puede revelar cambios de encefalopata con
asterixis, convulsiones y disminucin del estado de alerta hasta el
coma.
Son importantes los antecedentes de enfermedad renal crnica,
diabetes mellitus, hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca
congestiva, abuso de analgsicos, procesos infecciosos recientes,
hepatopata, enfermedades autoinmunes, presencia de lesiones
cutneas (exantema, prpura, livedo), trauma contundente o por
aplastamiento, hemlisis, fiebre y sntomas constitucionales.
La EFNa es el ndice con mayor sensibilidad y especificidad para distincin entre FRA prerrenal y
NTA.
Excepciones: uso de diurticos, la insuficiencia renal crnica, la bicarbonaturia, la glucosuria y en la
enfermedad de Addison pueden aparecer valores de EFNa superiores a 2 en situaciones de fracaso
prerrenal.
TRATAMIENTO

El mejor tratamiento de la IRA, es la

prevencin.
Las medidas ms importantes son:
mantener una adecuada perfusin
renal, evitar el uso de drogas
nefrotxicas y si es imprescindible
su uso utilizar las dosis corregidas,
usar racionalmente los estudios con
sustancia de contraste.
FRMACOS NEFROTXICOS
TRATAMIENTO

El tratamiento de la IRA tiene 2 componentes:

El tratamiento conservador
La terapia dialtica o intervencional.
Tratamiento mdico conservador
Peso y balance hdrico diario.
Mantener una diuresis mayor de 600
cc/d.
Mantener presin arterial adecuada.
Restriccin hdrica: Lquidos totales
= Prdidas insensibles + diuresis.
Dieta con bajo contenido de
protenas y potasio.
Aporte calrico adecuado.
Quelantes de fsforo: si hay
hiperfosfatemia.
 INDICACIONES DE DILISIS EN INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA
Urea > 200 mg/dl creatinina srica > 10 mg/dl.
Uremia sintomtica.
Hiperkalemia > 6 mEq/L refractaria al tratamiento
mdico
Hiponatremia < 120 mEq/L.
Severa sobrecarga de lquidos refractaria a
tratamiento mdico
Edema o congestin pulmonar.
Encefalopata urmica: convulsiones, coma,
asterixis, somnolencia, estupor, etc.
Pericarditis urmica.
Ditesis hemorrgica (epistaxis, sangrado
gastrointestinal, etc.)
Acidosis metablica refractaria a tratamiento
mdico.
Nutricin/hipercatabolismo.
Evolucin
Paciente es diagnosticado como Falla renal aguda
secundaria a hipovolemia debida a diarrea de presunto
origen infeccioso.
Es hidratado con solucin salina con lo cual valores de
presin arterial se normalizan.
Adems volumen urinario, urea y creatinina retornan a
valores normales progresivamente.
GRACIAS POR SU
ATENCIN