Morning Report

Laporan Jaga tanggal 18 April 2017

Koas : Anggraini dan Elchim
Dokter Jaga:
Pasien trauma = 4, non trauma = 0
Kasus 1

Nama : Ny. Asnawati

Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Keluhan utama:
Luka robek pada kepala sejak 2 jam SMRS

Keluhan tambahan :
Terdapat keluhan mual, muntah, sakit kepala
RPS

2 jam SMRS pasien mengalami kecelakaan sepeda motor

saat menghindari mobil dari arah kiri. Saat kejadian pasien
dibonceng oleh cucunya dan tidak menggunakan helm.
pasien terjatuh ke arah kanan, dan bagian kepala terbetur ke
aspal. Pasien sempat tidak sadar selama kurang lebih 20
menit, pasien sadar saat diRS. Saat ditanyakan pasien tidak
mengingat seperti apa kronologis kejadian. Pasien mengeluh
nyeri kepala, dirasakan berdenyut. Terdapat keluhan mual
dan muntah 3x berisi makanan sebanyak gelas. Pasien
juga mengeluh nyeri pada kaki sebelah kiri, dan masih dapat
digerakan.
Keluhan seperti sesak disangkal.
RPD

Pasie pernah mengalami serangan stroke pada 2009.

HT (+), DM (-)
Primary Survey

A : tidak ada sumbatan jalan napas

B: RR 21x / menit, spontan, teratur, dada simetris,
retraksi (-), sianosis (-)
C : HR 112x/menit, regular, nadi kuat angkat. Tidak
ada perdarahan aktif
D : GCS 15 (E4M5V6)
Head to Toe

Kepala : luka robek berukuran 7x3x1cm dengan tepi

tidak rata, hematom (-), edema (+), keluar cairan (-),
battle sign (-)
Mata : CA -/-, racoon eye (-)
Leher: trauma (-)
Thorax :
Inspeksi : deformitas (-), hematom (-), edema (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada kedua lapang paru, rh (-/-), wh (-/-)
Secondary Survey

Abdomen :
Dalam batas normal
Ekstremitas Superior :
Luka (-), perdarahan (-), edema (-)
Ekstermitas Inferior :
Dextra : Luka (-), perdarahan (-), edema (-)
Sinistra : luka lecet (+) pada regio cruris 1/3 media,
perdarahan (-), hematome (+) deformitas (-) krepitasi (-)
Status Lokalis

Vulnus Laseratum pada

temporo oksipital dextra
berukuran 5cm x 3cm x 0,5cm,
luka tidak kotor, terdapat
perdarahan aktif, tidak
terdapat jaringan kulit yang
hilang, hematome berukuran
10x5x1cm.
Vulnus excoriatum cruris
sinistra 1/3 medial berukuran
3x3cm, hematome berukuran
5x5 cm
Pemeriksaan Neurologis

Motorik : baik
Sensoris : baik
Refleks fisiologi : positif normal
Refleks Patologis :
babinsky -/-
Pemeriksaan Penunjang

Hb : 11,2 gr/dl
Leukosit : 6880 mm3
Hematokrit : 42,5%
Trombosit : 256.000 mm3
Ct-scan
Diagnosis

Cidera kepala sedang

Penatalaksanaan

Pasang colarneck
O2 nasal canul 3L/menit
Citicoline inj 500mg
Kotorolac inj 1 amp
Ranitidine 50 mg iv

awasi tanda peningkatan TIK