OK I

1. Nn.D/20thn/R3A/3
Dx : CKD post CAPD
Tx : Repair CAPD
Acc: dr. Jati Listijanto, SpAn, KIC
Operator : dr. Muhammad Adi Sudarso, Sp.BU
Anamnesis: Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (+), riw. Alergi (-), riw.
Asma (-), riw. DM (-), riw. HT (+), riw. Op (+) GA, Post op baik
Pemeriksaan Fisik
KU : Sesak, CM, SPo2 99% (Nasal kanul 3 L/Menit)
TV : TD: 150/90mmHg; HR: 72x/mnt; RR: 28x/mnt; T: Afebris; BB= 52kg;
Mata: Conj Anemis (+/+), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-)
Mulut : Mallampati I
Thorax : Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler (+/+), kanan tidak sama dengan kiri.
Abdomen : BU (+), Supel
Ekstremitas : Edema inferior -/-, Sianosis -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 6,6 1316
Ht 19,9 4054
Leukosit 8,7 3,810,6
Trombosit 246 150400
GDS 175 80160
Ureum 66 1539
Creatinin 6,8 0,61,3
Na 138 136145
K 4,8 3,55,1
Cl 103 98107
PPT/K 10,7/10,9 9,411,3
PTTK/K 39,4/32,3 23,436,8
 Diagnosa Aktual: CKD pro repair
CAPD
Problem Potensial: PONV,
Anestesi : GA ASA III
Analgetik post op : - Inj. Tramadol 50mg/8 jam iv
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam iv
Post Op : ICU
2. Tn.A/47thn/Rajawali2B/III
Dx : Massa supraglotis
Tx : LD + ekstirpasi massa, kalau perlu
tracheostomy
Acc : dr. Jati Listijanto, SpAn
Op : dr. Rery Budiarti, SpTHT-KL
Anamnesis :
Batuk (-) pilek (-), demam (-), suara serak (+),
sesak (-), asma (-),
riw. Alergi (-), Riw.Ht (-), Riw.DM (-)
Pemeriksaan fisik :
KU : CM, Baik.
TV : TD = 120/80 mmHg, HR = 52 kali/menit
RR = 18 kali/menit , S = 36,6 , BB = 62
kg TB = 163 cm
Mata : CA ( -/- ), SI -/-
Mulut : Look externally: dbn, Evaluate 3:3:2=
+, Malampati I, obstruction (-), Neck
mobility:dbn
Leher : Deviasi Trakhea (-)
Thorax : Cor : BJ I/II reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler (+/+) , ST (-)
Abdomen : BU (+) N, supel
Extremitas : edema -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,9 1316
Ht 43,8 4054
Leukosit 9,5 3,810,6
Trombosit 457 150400
GDS 87 80160
Ureum 19 1539
Creatinin 1,1 0,61,3
Na 142 136145
K 3,8 3,55,1
Cl 110 98107
PPT/K 11,1/11,6 9,411,3
PTTK/K 29,2/34,6 23,436,8
 Kesan: Massa
Supraglotis dd
Papilloma
 Kesan:
Soft tissue mass
pada regio colli
setinggi corpus
vertebra Cervical 5
disertai
penyempitan
sebagian airway
setinggi level
tersebut
Tak tampak lesi
litik, sklerotik,
 EKG : Sinus Bradikardi
Dx Aktual : Massa supraglotis
Problem Potensial:
Intubasi Sulit
Perdarahan
Penanganan:
Set intubasi Sulit k/p trakeostomi
 Anestesi : GA ASA II
Post op : Ruangan
Rencana analgetik: Inj. Ketorolak 30 mg / 8
Jam
3. Tn.L/28thn/R3B/3
Dx : Abses Hepar
Tx : Laparoskopi Drainase abses
Acc: dr. Jati Listijanto, SpAn, KIC
Operator : dr. Parish Budiono, Sp.B
Anamnesis: Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (+), riw. Alergi (-), riw.
Asma (-), riw. DM (-), riw. HT (+), riw. Op (-)
Pemeriksaan Fisik
KU : Baik, CM
TV : TD: 120/70mmHg; HR: 84x/mnt; RR: 20x/mnt; T: Afebris; BB= 65kg;
Mata: Conj Anemis (-/-), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-)
Mulut : Mallampati I
Thorax : Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler (+/+), kanan sama dengan kiri.
Abdomen : BU (+), Supel
Ekstremitas : Edema inferior -/-, Sianosis -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 12,8 1316
Ht 39,9 4054
Leukosit 14,7 3,810,6
Trombosit 636 150400
GDS 85 80160
Ureum 36 1539
Creatinin 1,1 0,61,3
Na 139 136145
K 4,2 3,55,1
Cl 105 98107
PPT/K 10,9/10,9 9,411,3
PTTK/K 34,9/33,9 23,436,8
 EKG : Normo sinus Ritmik
Dx Aktual : Abses Hepar
Problem Potensial:
PONV
 Anestesi : GA ASA II
Post op : Ruangan
Rencana analgetik: Inj. Ketorolak 30 mg / 8
Jam
4. Tn.S/27thn/R1B/3
Dx : AdenoCa Recti Musinosum dengan Ascites
Tx : Drainase Ascites
Acc: dr. Jati Listijanto, SpAn, KIC
Operator : dr. Parish Budiono, Sp.B
Anamnesis: Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), Sesak (+), riw. Alergi (-), riw.
Asma (-), riw. DM (-), riw. HT (+), riw. Op (+) RA, post op baik
Pemeriksaan Fisik
KU : Sedang, CM
TV : TD: 110/70mmHg; HR: 80x/mnt; RR: 16x/mnt; T: Afebris; BB= 55kg;
Mata: Conj Anemis (+/+), SI (-/-)
Hidung : Discharge (-)
Mulut : Mallampati I
Thorax : Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SD Vesikuler (+/+), kanan sama dengan kiri.
Abdomen : Collostomy (+), BU (+), Supel
Ekstremitas : Edema inferior -/+, Sianosis -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 9,8 1316
Ht 29,9 4054
Leukosit 3,7 3,810,6
Trombosit 366 150400
GDS 95 80160
Ureum 47 1539
Creatinin 1,4 0,61,3
Na 134 136145
K 3,4 3,55,1
Cl 107 98107
PPT/K 11,4/10,9 9,411,3
PTTK/K 32,8/34,9 23,436,8
 X-Foto BNO
Groundglass opacity
pada cavum abdomen
dengan udara usus
yang tampak
terdorong di central
cenderung ascites
Suspek hepatomegali
Tak tampak ileus
maupun
pneumoperitonium
 USG doppler vena ekstrimitas inferior sin:
Gambaran DVT pada common femoral vein
sinistra, proximal-distal femoral vein dan poplitea
vein sinistra
Gambaran partial DVT pada proximal-distal
posterior tibial vein sinistra
Multiple reactive lymphadenopaty pada regio
inguinal sinistra (ukuran sebesar + 1,42x0,56 cm)
 EKG : Normo sinus Ritmik
Dx Aktual : Adeno Carsinoma Recti
dengan Ascites
Problem Potensial:
PDPH
 Anestesi : RA ASA II
Post op : Ruangan
Rencana analgetik: Inj. Ketorolak 30 mg / 8
Jam