NEUMOLOGA CURSO

CTO
Primera vuelta

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA

NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
SANNA EPS

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA (SPN) - AMERICAN THORACIC

SOCIETY (ATS) - ASOCIACIN LATINOAMERICANA DEL TRAX (ALAT) EUROPEAN
RESPIRATORY SOCIETY (ERS)

DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

TUBERCULOSIS
PULMONAR
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL
NACIONAL DOS DE MAYO SANNA EPS
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA ASOCIACIN
LATINOAMERICANA DEL TRAX AMERICAN THORACIC SOCIETY
EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY

DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

 TUBERCULOSIS
PULMONAR
Es la TBC una enfermedad ms?

No, es una enfermedad infectocontagiosa,

producida por El Mycobacterium tuberculosis,
causante de ms de la cuarta parte de
las muertes evitables en la edad adulta,
que enferma 8 millones y mata 3 millones de
personas anuales en el mundo.
Mycobacterium
Tuberculosis:
BAAR
Aerobio estricto pero
puede modificar su
metabolismo a
microaerofilo.
No esporulado
Inmovil
No toxinas
Gran cantidad de
lpidos y ac. Miclicos
Sensible al sol, la
temperatura de
ebullicin y los
desinfectantes
caseros.

Robert Koch
 ESTADO ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL
MUNDO

Poblacin Mundial 6000 millones

Infeccin M. TB 1900 millones
Enfermos TB actuales 16 millones
Nuevos enfermos/ao 8 millones
Numero de muertes 2-3 millones

95 % en Pases Pobres

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.

Tasa de incidencia estimada de

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tuberculosis
(Regin de las Amricas, 2003)

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Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.
 SMEAR(+) PULMONARY TB INCIDENCE 2004

More than 66 cases x 100 000

inh.
25 - 65 cases x 100 000 inh.
Less than 25 cases x 100 000
inh.

Rate per 100,000 Inh.

Source: DGSP - ESNC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud
TUBERCULOSIS
MULTIDROGORESISTENTE
TBC-MDR

Resistente a por los menos

ISONIAZIDA y RIFAMPICINA

SI FUERA SOLO RESISTENTE A ISONIACIDA O RIFAMPICINA

ASOCIADA A OTRAS DROGAS SE LE DENOMINA
POLIRRESISTENTE.
 Tratamiento TBC (Per)

Izoniacida
Rifampicina
Etambutol (bacteriostatico)
Pirazinamida
 Distribucin Mundial de la TBC-MDR
MUNDO INDUSTRIALIZADO ANTERIOR URSS
Baja MDR Alta MDR

ESTE MEDIO
ASIA
MDR?
Alta MDR

AFRICA
AMERICA LATINA
Moderada MDR Alta MDR

Programa Global de TB de la OMS

TB MDR : FACTORES DE RIESGO

Contacto TB MDR
TB VIH (+)
Diabetes Mellitus
Trabajador de Salud
Intervalos cortos de recada (> 6 meses)
Personas en carcelera.
RAFA
Tratamiento por mdico particular
Abandonos recuperados
Multitratados
BK inicial (+ + +)
Esquema inadecuado
Contacto de fallecido por TB
Fracaso de tratamiento
 XDR-TB
TBC EXTREMADAMENTE
RESISTENTE O XDR

TB - XDR, o TBC extremadamente

resistente a medicamentos es la
MDR-TB que adems es resistente a
inyectables de segunda lnea y una
quinolona.
 ASPECTOS
FISIOPATOLGICOS
Modos de transmisin
Ncleos de gotitas
Vas de transmisin
suspendidas en el aire
Aergena.
expulsadas por personas
Digestiva.
con tuberculosis pulmonar
Urogenital.
o larngea durante los
Cutaneomucosa.
Transplacentaria. esfuerzos espiratorios,
como la tos, el canto o el

estornudo (Pfluge)
menores de 10 micras .
 RESERVORIO : FUENTE DE
INFECCION

Hombre
Enfermo de TB:
16 Millones en
el Mundo
g
 Husped Mecanismos de defensa Respiratoria

Macrfago Ganglios
Foco primario s
Regionale
Va linftica
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Va
sangune Localizacin
Primoinfeccin a
Extrapulmona
r
Al llegar los BK a los
pulmones stos son
ingeridos por macrfagos.
Algunos mueren, otros
persisten y se multiplican
Roitt et all. Inmunologa. Editorial Harcourt.
5ta edicin
Clulas de Langhans
Foco de Ghon
Complejo Primario de
Ranke o Ghon
VA LINFTICA, HEMATOGENA,
BRONCOGENA

VA HEMATOGENA

GANGLIOS
REGIONALES

GRANULOMA
Tuberculosis de
Reactivacin
Licuefaccin del caseum
 SNTOMAS TPICOS EN TUBERCULOSIS
PULMONAR
A

Respiratorios Constitucionales

Tos, expectoracin Malestar General

Dolor Torcico Lasitud/Debilidad
Hemoptisis Fiebre
Insuficiencia Respiratoria Sudoracin
Disfona Anorexia

Iseman D. Michael. A clinicians guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000.
 DIAGNSTICO
TUBERCULOSIS

El diagnstico esta respaldado por

la presencia de Bacilos cido
Alcohol Resistentes (BAAR), pero el
Gold estndar es el cultivo BK.
Se ha demostrado
que son necesarios
de 5.000 a 10.000
bacilos por ml de
esputo para el
reconocimiento en la
microscopio directa .
Los cultivos son mucho

ms sensibles que los

exmenes microscpicos,

pudiendo detectar una

cantidad tan pequea

como 10 bacterias por ml.

de muestra clnica digerida

y concentrada.

Cultivo de Lowenstein-Jensen.
CULTIVOS PARA BK:
Lowenstein-Jensen.
Agar Middlebrock 7H10.
Bactec 460 TB.
CULTIVOS PARA SENSIBILIDAD:
Mtodos convencionales: Proporciones, Agar
en placa.
Mtodos rpidos: MODS, Griess, Bactec, etc.
PRUEBAS GENOTPICAS:
Genotype TBMDR/Plus, Second Line.
PCR para BK y/o Mycobacterias atipicas.
Identificacin de genes de resistencia: Gen
KanG (H), Gen rpoB (R), Gen emb B.
 TUBERCULOSIS
PLEURAL
Lquido pleural amarillo
citrino.
Exudado a predominio
mononuclear
(Linfocitario).
ADA (adenosina
desaminasa) >45 u/l.
Diagnstico: Biopsia
pleural.
Solicitar cultivo BK de
tejido pleural.
 DIAGNSTICO
TUBERCULOSIS
La Tuberculina (PPD)
La reaccin positiva al PPD:
Infeccin tuberculosa.
No confirma enfermedad.
Resultado de la reactividad
inmunitaria del sujeto.
Persiste toda la vida
generalmente.
PPD (+): Nios y pacientes
VIH>5 mm; Adultos > 10 mm.
PPP (falso negativo):
Anergia por inmunodepresiones.
Desnutricin.
Neoplasias.
Virosis sistmicas graves.
Sarcoidosis.
Uso de corticosteroides.
Mala tcnica.
Mala cadena de frio.
Tuberculosis miliar

Por diseminacin
hematgena.
Forma grave de TBC
Riesgo a
diseminaciones al
SNC y resto del
organismo.
 Las diseminaciones por
TBC miliar son ms
frecuentes en:
Los lactantes.
Nios menores de cinco
aos.
Los adolescentes.
Adultos desnutridos.
Alcohlicos crnicos.
Pacientes sometidos a
tratamientos con inmuno
supresores.
Los infectados HIV.
Diabticos.
TBC MILIAR
Esquemas de tratamiento de
la tuberculosis
Bases bacteriolgicas del tratamiento

Asociacin de Tratamientos
Medicamentos Prolongados

Evitar seleccin Matar diferentes

de resistencia Poblaciones
 FRMACOS DE FRMACOS DE
PRIMERA LNEA SEGUNDA LNEA
Cicloserina.
PAS
I N Y E C T A B L E S Ethionamida
Isoniazida
Prothionamida
Kanamicina
Amoxicilina-A.Clavulnico
Estreptomicina Amikacina
Rifampicina Rifabutina
Capreomicina Claritromicina

Pirazinamida Clofazimina
Ciprofloxacina Meropenen
Ofloxacina Imipenen
Ethambutol
Levofloxacina Linezolid
Moxifloxacino Thioridazida
Delamanid.
Bedaquilina.
 La Isoniazida (H): acta inhibiendo la sntesis de
los cidos miclicos (estructura de la membrana de
las micobacterias).

La Rifampicina (R): se fija a la subunidad b de la

ARN-polimerasa bloqueando la formacin de las
cadenas del ARN de la micobacteria.

La Pirazinamida (Z): interferiere en el

metabolismo de esta enzima Pirazinamidasa y as se
impide el crecimiento del BK.

El Etambutol (E): acta inhibiendo la sntesis y

estabilizacin del ARN bacteriano. Bacteriosttico.

La Estreptomicina (S): se une de manera

ESQUEMA TBC SENSIBLE o
UNO - ADULTOS
ESQUEMA TBC SENSIBLE o UNO
- NIOS
 Para el tratamiento de las formas de TBC
drogorresistentes , los esquemas reciben la
denominacin general de RETRATAMIENTOS.

Los retratamientos pueden ser: Empricos,

Estandarizado o Individualizado.

Los retratamientos deben contener al menos un

ncleo bsico: Isoniazida + Rifampicina (Ncleo de
primera lnea) o Inyectable + Quinolona (Ncleo de
segunda lnea) asociado a 3 o ms drogas
antifmicas.

El esquema estandarizado esta constituido por el

esquema: Amikacina/Kanamicina , Levofloxacina,
Etambutol, Pirazinamida, Cicloserina, Ethionamida.
Las formas de tuberculosis
resistentes a
medicamentos son muy
difciles de tratar que
incluso en muchos casos
el tratamiento incluye
cirugas de reseccin
pulmonar, es decir
estamos regresando al
manejo de la TBC como se
realizaba en la era pre
antibitica.
QUIMIOPROFILAXIS
 Vacunacin BCG
BCG por Bacilo Calmette-Guerin.

Forma atenuada de Mycobacterium Bovis.

Previene la aparicin de una diseminacin linfohemtica del

bacilo como la meningitis, tuberculosis miliar y otras lesiones
hematgenas.

Hay controversia sobre su eficacia, ya que diferentes trabajos

dan proteccin que va del 0 a 80% en diversas poblaciones.

Intradrmica en hombro derecho al nacimiento.

No en inmunosuprimidos, prematuros o con enfermedad

grave.
 REACCIONES ADVERSAS - RAFAS
Frmaco Efectos adversos
Isoniacida Hepatitis. Neuropata perifrica. Reaccin
de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus.
Vrtigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia
cerebelosa. Neuritis ptica. Anemia.
Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias.
Pelagra.
Rifampicina Hepatitis. Colostasis. Reaccin de
hipersensibilidad. Intolerancia digestiva.
Fiebre. Interaccin medicamentosa.
Trombopenia. Anemia hemoltica.
Necrosis tubular. Nefritis intersticial.
Sndrome gripal.
Pirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales.
Artralgia. Hipersensibilidad cutnea.
Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad.
Etambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia.
Hiperuricemia. Neuropata perifrica.
Reaccin de hipersensibilidad.
Trombocitopenia.
Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal.
Reaccin de hipersensibilidad. Bloqueo
neuromuscular. Citopenias.
 1. Mujer de 20 aos con tos, hemoptisis y baja
de peso que es atendida con los siguientes
resultados: BK ++, cultivo en proceso; prueba
rpida de sensibilidad: resistente a rifampicina e
isoniazida, sensible a etambutol y pirazinamida.
El diagnstico bajo criterios de la estrategia
sanitaria es un caso de TBC pulmonar:

A. Resistente.
B. Extremadamente resistente.
C. Totalmente resistente.
D. Multi drogoresistente.
E. Sensible.
 2. Varn de 57 aos, antecedente de
alcoholismo. Hace 2 semanas fue diagnosticado
de tuberculosis pulmonar con BK en esputo
positivo. Antes de iniciar el tratamiento con
isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida
Que examen preferencial de laboratorio debe
solicitar?

A. BK en orina y en jugo gstrico.

B. Bilirrubina y transaminasas.
C. Hemograma y creatinina.
D. Dosaje de gases arteriales.
E. Sodio y potasio.
 NEOPLASIAS
PULMONARES

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA

NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
SANNA EPS

MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DEL

TRAX AMERICAN THORACIC SOCIETY EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY

DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

 Neoplasias Malignas ms Frecuentes y Mortalidad
Relativa Ambos Sexos
INEN 1985 - 1997
Neoplasias Malignas ms Frecuentes Mortalidad Relativa

Cuello del tero 20,0% 12,9%

Mama femenina 13,4% 13,3%

Estmago 6,9% 25,4%

Tumores de piel 4,6% 5,9%

Trquea, Bronquios, Pulmn 4,0% 35,1%

Glndula tiroides 3,1% 8,4%

N = 67 512 N = 13 020

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE NEOPLASIAS MALIGNAS Departamento de Epidemiologa y Estadstica

CNCER DE PULMN - EPIDEMIOLOGA
El pulmn es uno de los pocos rganos en que
son ms frecuentes los tumores primarios que
los metastsicos.
Ms del 90% de las neoplasias pulmonares
primarias son tumores malignos.
La incidencia de cncer pulmonar esta en
aumento.
En estados unidos es la cuarta causa de cncer
en general pero la primera en mortalidad.
Presenta su mxima incidencia entre los 55 y 65
aos, es ms frecuente en hombres, aunque la
incidencia en mujeres ha aumentado.
 CNCER DE PULMN- ETIOLOGA
Existe una clara relacin
entre el consumo de
tabaco, sobre todo de
cigarrillos y el cncer de
pulmn.

Algunos contaminantes
ambientales, como el
asbesto, son tambin factores
de riesgo para desarrollar una
neoplasia pleural y pulmonar. :
El riesgo relativo aumenta
ms de diez veces en los
fumadores activos y 1.5
veces en los que durante
aos son fumadores
pasivos.
 CNCER DE PULMN- Etiologa
En el pulmn hay El
tumores malignos y adenocarcinoma
benignos pero la es el ms
inmensa mayora son frecuente en
carcinomas pacientes jvenes
broncgenos (90 al (<45 aos), en
95%), de estos es : mujeres o en
ms frecuente es el aquellos que nunca
adenocarcinoma han fumado.
seguido por el Este Tumor puede
carcinoma asentar sobre
epidermoide. zonas
cicatriciales, por
ejemplo lesiones
 CNCER DE PULMN-
CLASIFICACIN
1. Carcinoma 3. Carcinoma de clulas
grandes (no diferenciado).
epidermoide.
Carcinoma de clulas
Carcinoma escamoso claras.
queratinizante. Carcinoma de clulas
gigante.
4. Carcinoma de clulas
2. Adenocarcinoma. pequeas.
Adenocarcinoma Carcinoma de clula de
acinoso. avena.
Adenocarcinoma Tipo celular intermedio.
papilar. 5. Carcinoma
Carcinoma slido con adenoescamoso.
secrecin de mucina. 6. Carcinoide.
Carcinoma 7. Otros: Blastomas,
bronquioloalveolar. Linfomas, Sarcomas.
Carcinoma anaplsico de clulas pequeas

Altamente infiltrante
 CNCER DE PULMN
MANIFESTACIONES CLNICAS
SINTOMATOLOGASUBAGUDA O CRNICA.
RARAMENTE AGUDA.

FACTORES DE RIESGO: Tabaco, asbesto,

antecedentes familiares, etc.

LAS
PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS
SON:
:
TOS
PERDIDA DE PESO
DOLOR TORCICO
DSNEA
OBSTRUCCIN BRONQUIAL
AUMENTO DE LA EXPECTORACIN
HEMOPTISIS
 CNCER DE PULMN
MANIFESTACIONES CLNICAS

Por invasin de estructuras adyacentes o adenopatas

regionales los tumores pueden producir:
Obstruccin traqueal.

ESTADIO IV
Disfagia por comprimir el esfago.
Disfona por lesin del nervio larngeo recurrente.
Parlisis del frnico: que produce elevacin
hemidiafragmtica.
Sndrome de la vena cava superior (siendo la
causa ms frecuente el carcinoma pulmonar,
especialmente el oat cell), invasin del
pericardio con taponamiento cardaco, etc.
 CNCER DE PULMN
MANIFESTACIONES CLNICAS
El sndrome de Pancoast
se produce por crecimiento
local de un tumor del vrtice
pulmonar que penetra
fcilmente en el canal neural y
afecta las races nerviosas
octava cervical, primera y
segunda torcicas, el plexo
simptico (ganglio estrellado) y
las primeras costillas.
Su causa ms frecuente
es el cncer de pulmn,
especialmente el
epidermoide.
 Cncer de Pulmn
Metodologa Diagnstica
%

La broncoscopa es el procedimiento que se emplea

con mayor frecuencia para el diagnstico de esta
neoplasia, la biopsia intratorcica percutnea por
aspiracin (B.I.P.A.) ocupa el segundo lugar.
Datos INEN. 2005
 CNCER DE PULMN RADIOLOGA

El epidermoide y
anaplsico de clulas
pequeas suelen
aparecer como una
masa en grandes
bronquios (centrales).

El adenocarcinoma y el
anaplsico de clulas
grandes suelen hacerlo
como masa perifrica,
a veces con afectacin
pleural (perifricos).
 Tumor Benigno:
En la Rx
Hamartoma
de trax se ve
calcificaciones en palomitas
de maz.
Localizacin perifrica.
Ms frecuente de los
tumores benignos, le sigue
el carcinoide y luego el
Cilindroma y el
Mucoepidermoide.
TNM - CNCER DE PULMN ESTADIAJE 2009
 CNCER DE PULMN -
TRATAMIENTO

Estadio I (Ia Ib)

Ciruga.
Estadio II (IIa IIb)
Ciruga.
Estadio IIIa
Ciruga mas quimioterapia.
Estadio IIIb.
Quimioterapia y Radioterapia.
Estadio IV
Quimioterapia y Radioterapia.
 3. Cul de las siguientes patologas es la causa
ms frecuente del sndrome de vena cava
superior?
A. Carcinoma papilar de tiroides.
B. Carcinoma broncognico.
C. Bocio retroesternal gigante.
D. Teratoma mediastnico.
E. Timoma maligno.
4. Cul es el tipo de cncer de pulmn ms
frecuente?

A. Carcinoma epidermoide.
B. Carcinoma de clulas pequeas.
C. Carcinoma de clulas grandes.
D. Adenocarcinoma.
E. Linfoma.
 GRACIAS

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