ANTIDEPRESIVOS

TRICCLICOS,
HETEROCCLICOS E
INHIBIDORES SELECTIVOS
DE LA RECAPTACIN DE
SEROTONINA
 Definicin
Antidepresivos:

Tratamiento de las depresiones

Pueden utilizarse en la mayora de
las enfermedades psiquitricas.
De eficacia similar se diferencian en
el mecanismo de accin y en los
efectos secundarios...
Alteraciones neurobiolgicas en la
depresin?
HIPTESIS
Normal Depresin

=NA =NA
(+5-HT) (+5-HT)
(+D) (+D)
Todos los antidepresivos efectivos actuan
incrementando la actividad de uno de ambos de
estos sistemas de neurotransmisores :

Bloqueo de los sistemas de recaptacion de los

neurotransmisor

Inhibidores de la recaptacion de serotonina

( SSRIs )
Antidepresivos triciclicos (TCAs)

Bloqueo del metabolismo neuronal y por eso

incrementa la cantidad liberada
Inhibidores de la Monoamino Oxidasa (MAOIs)
 Incremento de la cantidad de
neurotransmisor liberado

Bloqueo del autoreceptor presinaptico

Terapia electroconvulsivante (ECT)

Mas efectivo que las terapias con
drogas
Rapido efecto terapeutico ( 1-2
semanas Vs. 4-6 semanas para otras
terapias )
Minimos efectos adversos
LOS TCAs :

Bloqueo de receptores de
histamina, dopamina,
serotonina y noradrenalina.

Inhibicin de la recaptacin de
estos neurotransmisores.
Possible Sites of Antidepressant Drug Action

Monoamine Oxidase Inhibitors

Re-Uptake Inhibitors Autoreceptor Antagonists

SSRIs Mirtazepine
TCAs
 Los antidepresivos son un grupo de
psicofrmacos utilizados en el
tratamiento de distinta formas de
depresin

Antidepresivos Tricclicos :

Imipramina, clomipramina,
amitriptilina, nortriptilina, doxepina,
amoxapina, amineptina, lorepramina,
melitraceno.
Antidepresivos de segunda generacin
(tetracclicos, bicclicos, etc) :

Maprotilina, viloxacina, trazodona,

etoperidona, nomifensina, mianserina,
mirtacipina.

Inhibidores selectivos de la recaptacin

de serotinina (ISRS) :

Citalopram, fluoxetina, nefazodona,

fluvoxamina, paraxetina, venlafaxina,
sertralina.
 La intoxicacin por antidepresivos
triciclicos se produce sobre todo en
enfermos depresivos que se
autointoxican (intento de suicidio) con
la medicacin con la que estn siendo
tratados.

Puede aparecer sintomatologa

moderada o grave en todo adulto que
ingiera ms de 700 1.000 mg (10-15
mg/ kg de peso).
 20TH-CENTURY - CHANGES IN
YOUTH SUICIDE RATES
U N I T E D S T A T E S , A G E S 1524
26

24 Males

22 Females

20

18

16
Rate per
100,000

14

12

10

Year
Anderson 2002, CDC Wonder 2003, USDHEW 1956, Vital Statistics U.S. 19541978 C.E16.X X
Manifestaciones clnicas :

Antidepresivos tricclicos y maprotilina :

En intoxicaciones leves pueden aparecer

sequedad de boca, visin borrosa, pupila
dilatada, confusin, somnolencia, retencin
urinaria, agitacin hipertermia, hiperreflexia y
presencia del signo de Babinski .

Cuando la intoxicacin es moderada o grave,

el cuadro clnico se caracteriza por arritmias
graves, hipotensin, convulsiones
(especialmente graves con la maprotilina),
shock y coma.
La toxicidad cardiaca que podran originar
estos frmacos sera la siguiente :

Taquicardia sinusal
Trastornos de la conduccin, tanto
auriculoventricular como intraventricular
y, en particular, bloqueo de primer grado
ensanchamiento del complejo QRS y
bloqueo de rama derecha.
Alteraciones en la repolarizacin
Alargamiento del segmento QT y arritmias
ventriculares y supraventriculares.
Spindle-node pattern Spindle

Node (point)

Twisting (spindle) about the Points (node)

Antidepresivos de segunda generacin e
ISRS.

No se objetivan manifestaciones
cardacas, si es posible un cierto grado
de sedacin (intensa si se mezclaron
con alcohol u otros psicofrmacos) y
es infrecuente la aparicin de
convulsiones o hipotensin. Con la
mianserina pruede aparecer miosis
intensa.
 Con los ISRS es posible observar el
denominado Sndrome serotoninico,
que aparece cuando se toman estos
antidepresivos de forma concomitante
con inhibidores de la monoaminoxidasa
(MAO) o triptfano u otras sustancias.

Este sndrome se caracteriza por la

presencia de confusin, hipomania,
cansancio, mioclonia, hiperreflexia,
diaforesis, temor, incoordinacin e
hipertermia.
Evaluacin y diagnstico

El diagnstico se basar en la historia y

en la presencia en la orina de dichos
frmacos.

slo identifican la presencia o ausencia

de antidepresivos triciclicos en la
orina (no objetivan la presencia de los de
segunda generacin o ISRS) y no
distinguen entre dosis teraputicas e
intoxicacin aguda.
 En la valoracin del paciente, la analtica
(que habr de incluir una gasometria) y
una cuidadosa monitorizacin del
electrocardiograma (ECG) y de la presin
arterial (PA), nos ayudarn a valorar el
caso.

Se consideran valores teraputicos entre

50 y 300 mg/ml. Todo enfermo con
concentraciones superiores a 1,000 mg/ml,
aun asintomtico, debe ser ingresado en
una UCI.
A la hora de interpretar los resultados hay dos
cuestiones :

Las manifestaciones clnicas son ms

importantes que las concentraciones, por lo
tanto, todo enfermo grave con valores bajos
es tributario de traslado a UCI.

Las tcnicas disponibles en algunos centros

para medir los valores plasmticos slo
cuantifican los de algunos de ellos. En el
caso de los antidepresivos de segunda
generacin o ISRS no suele haber tcnicas
disponibles para medir los valores
plasmticos.
Tratamiento

Se debe ingresar a todo paciente, con

sntomas o sin ellos que refiera haber
tomado ms de 10 mg/kg de cualquier
antidepresivo triclco o en los que se
sospeche su ingestin.

En todos los casos se colocar una va

venosa, y a continuacin se realizar
un ECG, peticin de analtica,
exploracin fsica completa y toma de
constantes.
Aunque el paciente siga
asintomtico, se proceder al
lavado gstrico; este es til
aunque hayan transcurrido 12 h.
Debido a la accin
anticolinrgica (hipomotilidad
gstrica) de los antidepresivos
triciclicos.
 El bicarbonato sdico, por un mecanismo no
aclarado, mejora un gran nmero de las
manifestaciones de la intoxicacin (arritmias,
convulsiones o hipotensin). En aquellos casos
en los que se detecte cualquiera de las siguientes
manifestaciones : Complejo QRS superior a 0,11
seg, arritmias ventriculares, hipotensin grave,
convulsiones (de ms de 2 min. de duracin) o
coma, se comenzar la perfusin de bicarbonato
sdico.

La dosis de ataque es 1-2 mEq/kg (bicarbonato

sdico 1 M por va i.v). luego se continuar con
bicarbonato 1/6 M ( 1 M si se precisa) para
mantener al enfermo en el pH deseado de 7,50
7,55.
 La administracin de flumacenilo est
contraindicada en la intoxicacin
aguda por triciclicos pues podra
desencadenar agitacin,
convulsioneso arritmias.

En la agitacin producida por los

tricclicos de aconseja utilizar
benzodiacepinas y no neurolpticos,
los cuales podran empeorar las
arritmias por su efecto anticolinrgico.
El resto del tratamiento es sintomtico :
Lquidos en la hipotensin (evitndose la
dopamina).

Diacepam o clonacepam o fenobarbital en las

convulsiones, dosis de carga y luego perfusin
continua para evitar la reaparicin (no se aconseja
utilizar fenitoina, pues sta incrementa la
cardiotoxicidad).

La conducta ante las arritmias consiste en la

administracin de bicarbonato (antes sealada), la
observacin y el empleo prudente de antiarritmicos
tipo lidocaina o bretilio. Est contraindicado el uso
de quindina, procainamida, disopiramida,
flecainamida, encainida y profafenona.
 El paciente deber permanecer al menos
24-48 h sin arritmias graves, ya que se ha
descrito su recurrencia hasta 3- 5 das
despus de la intoxicacin aguda.

En todos los paros cardiorrespiratorios

provocados por sobredosis de
antidepresivos tricclicos, las tcnicas de
reanimacin cardiopulmonar habituales
se prologarn durante 2 h.
Antidepresivos de segunda generacin e ISRS

En el caso de los nuevos antidepresivos de

segunda generacin e ISRS, sin apenas
cardiotoxicidad, el tratamiento consiste en
lavado, carbn activado y medidas
sintomticas, y no es necesario perfundir
bicarbonato.

El sndrome serotoninico se trata enfriando

al paciente y con diacepam (Valium), 10 20
mg i.v., y metisergida (Deseril), 2 mg por va
oral cada 6 h, 3 dosis o ciproheptadina
(Periactrin) 4 mg/h, 3 dosis.