CASE REPORT I

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN-SEDANG

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing :
dr. Isna Nurhayani, SpA, M.Kes

Disusun Oleh :
ALIFA INDRIANA
J 500070072

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOHARJO
2012
 IDENTITAS
Nama : An. A A
RM : 192XXX
Usia : 1 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : laki-laki
Nama ayah : Tn. H (45 tahun)
Pendidikan ayah : SMA
Nama ibu : Ny. S (36 Tahun)
Pendidikan ibu : SMP
Alamat : Tambakboyo sukoharjo
Tanggal masuk RS : 3 Juli 2012
Diagnosa masuk : DCA dengan Dehidrasi Ringan
Sedang
 Anamnesis
(Alloanamnesis pada ibu) 4 Juli 2012

Keluhan utama : berak cair

Keluhan tambahan : muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 hari SMRS
Pasien mengalami berak cair 3-4 kali, tiap kali diare 2 sendok makn,
air (+), ampas (+), lendir (-), darah (-), bau busuk (-), warna kuning
(+). BAK tidak ada keluhan. Pasien tidak demam Pasien sempat
dibawa berobat ke bidan dan puskesmas di beri obat puyer dan
sirup yang tidak diketahui mereknya, namun pasien tidak ada
perkembangan.
4 SMRS
Pasien menngeluh masih berak cair seperti hari
sebelumnya mual (-), muntah (-), nafsu makan
berkurang, minum banyak, rewel, batuk (-), pilek
(-).
3 SMRS
Masih berak cair sebanyak 2x, tiap kali diare 2
sendok makan, ampas (+), lendir (-), darah (-),
warna kuning (+), dibawa berobat sore membaik,
berak lembek, mual (-), muntah (-), batuk (-),
pilek (-), pasien dibawa berobat ke dokter prktek
umum mendapat obat puyer.
2 SMRS
Berak lembek 4x sedikit gelas belimbing warna
kuning (+), lendir (-), darah (-), mual (-), muntah
(-), batuk (-), pilek (-)
1 SMRS
Berak cair pada sore hari sebnyak 3x @ 1 sendok makan, warna
kuning (+), ampas (+), lendir (-), darah (-), rewel (+), batuk (-),
pilek (-), mual (+), muntah (+) 2 kali, berisi makanan yang di
makan, busa (-)
Hari MRS
Pasien masih mengeluh diare dan muntah, berak diare cair, air
(+), ampas (+), lendir darah (-), sekali muntah sebanyak 1/4
gelas belimbing, warna kekuningan, ampas (+), lendir (-),
darah (-), tidak berbau busuk, sehari sebanyak 4 kali. Muntah
sehari 4 kali, berisi makanan dan minuman yang dimakan,
busa (-). Pasien tidak demam. BAK terakhir 30 menit sebelum
masuk rumah sakit sekitar setengah gelas belimbing. Batuk (-),
pilek (-).

Kesan
Berak cair sejak 5 hari yang lalu dengan ampas
Berak cair juga disertai muntah
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat diare sebelumnya : disangkal

Riwayat batuk pilek lama : disangkal
Riwayat demam lama : disangkal
Riwayat alergi dan asma : disangkal
Riwayat kejang dengan demam : disangkal
Riwayat kejang tanpa demam : disangkal

KESAN :
6
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang
berhubungan dengan penyakit pasien sekarang
Riwayat Penyakit pada Keluarga

Penyakit diare pada kluarga : disangkal

Riwayat pngobata lama dengan obat OAT :
disangkal
Riwayat batuk pilek dikeluarga : disangkal

Kesan
Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan
yang berhubungan dengan penyakit pasien
sekarang dan tidak terdapat penyakit yang
ditulaarkan
 Genogram

45 th 36 th

18 th 14 th 5 th 3 th 1,8
th

pasien

san : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan 8

Riwayat Pribadi
Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G5P4A0, hamil anak kelima pada usia 35 tahun,
jarak kehamilan anak keempat dan kelima 1,5
tahun. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilanya
ke bidan diskitar tempat tinggal. Ibu rajin meminum
vitamin yang diberikan bidan selama kehamilan.
Sewaktu hamil ibu pasien tidak pernah mengalami
penyakit saat kehamilan. Perkembangan kehamian
dinyatakan normal. Tidak ada riwayat pendarahan,
trauma, maupun infeksi saat kehamilan.
Riwayat persalinan
Ibu pasien melahirkan di bidan dengan persalinan
spontan normal, bayi lahir cukup bulan.
lanjutan

Riwayat pasca persalinan

Bayi laki-laki lahir dengan berat badan
3000 gr, persalinan normal, langsung
menangis setelah dilahirkan, tidak
kuning, diberikan ASI hingga sekarang.
Tidak ditemukan cacat bawaan saat
lahir.
Kesan
Riwayat ANC baik, riwayat persalinan
spontan, dan riwayat pasca persalinan
bayi baik.
 RIWAYAT MAKANAN :
Umur 0- 3 bulan : diberikan ASI semaunya.
Umur 3 - 6 bulan : ASI +bubur susu
Umur 6- 9 bulan : diberikan ASI, ditambah bubur susu 2-
3 kali sehari habis 1 mangkok kecil tiap makan, kadang
biskuit bayi yang dilembekkan 4 buah tiap makan.
Umur 9-12 bulan : diberikan ASI, bubur nasi tambah sayur
3-4 kali sehari + lauk tahu bacem dan putih telur,
piring habis
Umur 1- sekarang : diberikan ASI , kadang susu formula
4-5 sendok sehari, nasi + sayur + lauk pauk keluarga
3-4 kali sehari satu piring habis.
Kesan : tidak mendapat ASI eksklusif, kualitas baik,
kuantitas baik, makanan tidak sesuai usia
11
Riwayat Perkembangan dan
Kepandaian
Motorik kasar Motorik halus Bicara sosial

3 bulan miring Menggerakkan Tersenyum usia Bisa tersenyum

8 bulan mulai kepala kekiri 2 bulan 2 bulan
tengkurep, dan kekanan 12 bulan 12 bulan
merangkak usia 3 bulan mngucapkan bermain
12 bulan bisa 12 bulan dapat kata dengan teman
berjalan memegang dot sebaya dan
sendiri keluarga

Kesan : motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial baik

 VAKSINASI
Hepatitis B : 4 kali Umur :0,2,4,6 bulan
di puskesmas

BCG : 1x Umur : 1 bulan di puskesmas

Skar dilengan (-)
DPT : 3 kali Umur : 2,4,6,bulan di puskesmas

Polio : 4 kali Umur : 0,2,4,6 bulan di puskesmas

Campak : 1 kali Umur : 9 bulan di puskesmas

Kesan ; Imunisasi dasar sudah lengkap menurut PPI dan

13
belum mendapat ulangan
SOSIAL, EKONOMI, DAN LINGKUNGAN:
Sosial ekonomi :
Penghasilan orang tua pasien perbulan kira-kira
Rp.1.500.000, ayah dan ibu bekerja di pabrik.
keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien
kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan : Rumah ditempati oleh ayah, ibu dan
kakak laki laki dan 2 kakak permpuan pasien,
rumah berlantaikan semen dengan dinding
tembok, kamar mandi dan toilet di dalam rumah,
menggunakan air sumur, jarak septik tank dan
sumur lebih dari 10 meter. di rumah pasien tidak
memiliki hewan peliharaan. tidak ada bahan polusi
dan pencemaran di sekitar rumah, sampah dibakar
dan ditimbun, jarak rumah berjauhan, ayah
merokok
Personal Hygiene : jarang cuci tangan sebelum 14
 Demam (-), lemas (+), rewel
Cerebrospinal
(+), tampak kehausan (+)

ANAMNESIS
Biru (-), Berdebar-debar (-),
Kardiovaskuler
Keringat dingin (-)
SISTEMIK

Batuk (-) , pilek (-), Nyeri

Respiratorius
tenggorokan (-), Sesak (-)

Diare 4-x sehari, lendir (-),

ampas (+), darah (-), muntah 4x KESAN :
Gastrointestinal
berisi ASI yang diminum, perut
kembung (+) Terdapat masalah
pada sistem
gastrointestinal
Kencing (+) jarang, rewel saat
Urogenital
kencing (-) 15
 Pemeriksaan Fisik
KESAN UMUM : CM, lemah, tampak kehausan

Vital Sign :
HR : 132 kali/ menit
Suhubadan: 36,7 C
Pernapasan: 28 kali/menit
KESAN : tampak kehausan

Status Gizi
Beratbadan : 9,7Kg ; Tinggibadan : 83cm
( 80 % baku) Index quetelet : x 100 = 11,68
IMT: = 14,08
Kesimpulan status gizi : BAIK

o BB//U : median sd -2 SD
o TB//U : median sd -2 SD
o BB//TB : +1 SD
o BMI//U : +2SD sd +1 SD
o KESAN :Status Gizi baik menurut WHO
bb//u
Tb//u
Bb//tb
Bmi//u
 Kulit : sawo matang, turgor kulit menurun,

petekie (-) , Kelenjar limfe: tidak didapatkan

pembesaran limfonodi

Otot : tidak didapatkan kelemahan, atrofi,

maupun hipertrofi

Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi : gerakan bebas

Kesan: ditemukan turgor kulit yang menurun

21
PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : tidak ada pembesaran limfonodi
leher, tidak teraba massa abnormal
JANTUNG :
Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
Palpasi : kuat angkat
Perkusi :
Kanan atas : SIC II LPS dekstra
Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
Kiri atas : SIC II LPS sinistra
Kiri bawah : SIC IV-V LMC sinistra
Auskultasi : Suara jantung 1-2 interval reguler,
bising jantung tidak didapatkan

Kesan: leher dan jantung dalam batas normal

22
 Kanan Kiri
Depan Ketertinggalan Inspeksi Ketertinggalan gerak
gerak (-) (-)
Fremitus kanan Palpasi Fremitus kanan kiri
kiri sama sama
Sonor (+) Pekusi Sonor (+)
Vesikuler (+) Auskultasi Vesikuler (+) normal,
normal, RH (-), RH (-), Wh (-)
Wh (-)

Belaka Ketertinggalan Inspeksi Ketertinggalan gerak

ng gerak (-) (-)
Fremitus kanan Palpasi Fremitus kanan kiri
kiri sama sama
Sonor (+) Pekusi Sonor (+)
Vesikuler (+) Auskultasi Vesikuler (+) normal,
normal, RH (-), RH (-), Wh (-)
Wh (-)
23
Kesan : pulmo dalam batas normal
 Abdomen :
Inspeksi: distensi (-), venektasi (-), darm
contour (-), darm steifung (-)
Auskultasi : peristaltik (+)

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri

tekan (-) , turgor kulit menurun
Hati : tak teraba membesar

Limpa : tak teraba membesar

Anogenital : normal, ukuran testis : normal,
kedua testis sudah turun, ukuranya sama.
Kesan : turgor kulit menurun

24
Ekstremitas :
tungkai : lengan :
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan: bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Clonus : didapatkan klonus normal
Reflek fisiologis : patella (+), achilles (+) babinski
(-),chadock(-),oppenheim (-)
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-),
brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas : normal 25
 Kepala : normochephal (lingkar kepala 48 cm) rambut
hitam, tidak mudah dicabut,
Bentuk : mesochephal
Ubun-ubun : bulging fontanella (-), ubun-ubun besar
menutup
Mata : CA (-/-), SI (-/-), hiperemi (-/-), Reflek cahaya (+/+)
isokor, air mata (+), sekret (-), mata cowog (+)
Hidung : sekret (-), hiperemi (-) nafas cuping hidung(-)
Telinga : sekret (-), hiperemi (-)
Mulut : mukosa bibir kering(+), stomatitis (-),
Pharing : hiperemi (-)
Gigi : karies (-), kalkulus (-)
KESAN :
Terdapat tanda mata cowong (+), air mata (+) sedikit,
mukosa bibir kering (+)
26
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM /
PENUNJANG
Hasil Lab. tanggal 3 juli 2012
Hemoglobin : 12,5 ( Normal : 10,5 13,0)
Leukosit : 11400 ( Normal : 6.000 17,.000)
Eritrosit : 5,00 juta ( Normal : 3,7 4, 9 juta)
Haematokrit : 36,8 ( Normal : 33 38)
Trombosit :385.000 ( Normal : 250.000 600.000)
MCV : 73,6 ( Normal : 70 - 84)
MCH : 25,0 ( Normal : 23 30)
MCHC : 34,0 ( Normal : 31 - 37)
Limfosit : 38,5 ( Normal : 45 -76)
Monosit : 5,7 ( Normal : 3 - 6)
Eosinofil :- ( Normal : 0 - 3)
Gol. Darah :o

NILAI NORMAL LABORATORIUM PADA ANAK

Sumber : https://www.pediatriccareonline.org/
27
Kesan : hasil pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan kelainan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM /
PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Feces Rutin 4 juli 2012

MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS
Warna : kuning Sel epitel (-)
Konsistensi : Eritrosit (-)
lunak
Lendir (-) Leukosit (-)
Pus (-) Protozoa (-)
Darah (-) Telur cacing (-)
Parasit (-)

Kesan : feces normal

 Resume Anamnesis

pasien mengalami berak cair selama 5 hari, warna

kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-), bau busuk (-). hari
I 4 kali 1/4 gelas belimbing, hari II 4 kali 1/4 gelas
belimbing, hari III 2 kali 2/3 gelas, hari ke IV berak
lembek 4 kali gelas blimbing, hari ke V berak cair 3
kali gelas belimbing.
Pasien muntah 4x, tampak lemas, rewel, nafsu makan
menurun, pasien sering minta minum, tampak kehausan,
bibir kering (+), kencing (+) lebih jarang dari biasanya.
Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berkaitan
dengan penyakit sekarang.
Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dan
ditularkan dalam keluarga
Riwayat ANC baik, riwayat persalinan spontan, riwayat 29
PNC baik.
 Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kuantitas
dan kualitas makanan baik , makanan tidak
sesuai dengan usia
Perkembangan motorik kasar, halus, bicara,
sosial baik.
Keadaan sosial ekonomi kurang & kondisi
lingkungan rumah kurang baik, personal hygiene
kurang
Riwayat imunisasi dasar lengkap sesuai PPI dan
belum mendapat ulangan
Terdapat masalah pada gastrointestinal 30
 Resume Pemeriksaan
Fisik
Keadaan umum kompos mentis, penurunan kesadaran
(-), lemah, tampak kehausan.
Dari pemeriksaan didapatkan tanda-tanda dehidrasi
ringan sedang berupa mata cowong, mukosa bibir
kering, haus, turgor kulit abdomen menurun, BAK lebih
jarang.
Pemeriksaan abdomen didapatkan turgor kulit menurun.
Leher , jantung , pulmo, ekstremitas, dan reflek dalam
batas normal
Status gizi baik menurut WHO
Dari pemeriksaan laboratorium darah dan feses dalam
batas normal
31
Daftar masalah aktif dan inaktif
Aktif
berak cair : warna kuning, lendir (-), darah (-), ampas (+)
Muntah berisi sisa ASI yang diminum, lendir (-), busa (-)
Tanda dehidrasi (+) : mata cowong (+), mukosa bibir
kering (+), kencing menurun, haus (+), turgor abdomen
menurun(+)
Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal
Inaktif
Kuantitas dan kualitas makanan kurang
Belum mendapat imunisasi ulangan
kondisi lingkungan rumah kurang baik, personal hygiene
kurang
Assesment

Diare Cair Akut e.c virus DD

bakteri dengan dehidrasi
ringan-sedang

33
 Rencana
terapi

Rencana Rencana Rencana

edukasi Pengelolaan tindakan

Rencana
penegakan
diagnosis 34
 Rencana terapi
Rehidrasi 75cc/kgBB/3jam
BB=9,7kg 9,7 x 75 = 727,5 cc/3jam
1. 1/3 infus = 250cc/3jam 20 tpm makro (selama 3jam I)
2. 2/3 oral = 500cc/3jam
Maintenance (rumus darow)
9,7kg x 100cc = 970cc/hari 9 tpm makro
Oralit 1 sachet diencerkan dalam 200cc air kemudian diberikan
100-200cc setiap kali buang air besar
Antipiretik parasetamol 10-15mg/kgBB
9,7 x 10-15mg = 100-150cc 1 1,5 cth/4-5 jam jika demam
Antiemetik inj.ondancentron 0,1mg/kgBB
9,7 x 0,1 = 0,97mg/8 jam
Probiotik 2x1 (L Bio atau Lacto B )
Zink 1x1 20 mg
 Rencana tindakan
Observasi KU & VS
Memantau tanda-tanda dehidrasi

Rencana penegakan diagnosis

Pemeriksaan feses rutin
Rencana edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien kepada keluarganya
Memperhatikan kebersihan makanan & minuman yang dikonsumsi
Mengatur pola makan
Memberi makanan yang bervariasi (gizi seimbang KH, protein,
lemak)
Anak tidak boleh dipuasakan makanan diberikan sedikit-sedikit tapi
sering
 Follow up tanggal 3-4 JULI 2012
Berak cair satu hari smp 4x, lendir(-), darah (-), warna
kuning, kurang lebih separuh gelas belimbing,
S muntah 4x,demam (-), baatuk(-), pilek (-), kencing
sedikit, sering haus, lemah, makan dan minium
sedikit
Kesadaran : CM,sedang
Vital Sign
Suhu : 36,5C
O Nadi : 132 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
HR : 104x

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang ec virus dd

A Kep : ca(-/-) si(-/-)mata cowong, mukosa bibir kering
bakteri
Leher : PKGB (-)
Maintenance
Thorax : sdv(+/+)RL Rh
10 (-/-)
tpm whmakro
(-/-) S1-2 reguler.
Inj: ondancentron
Abd 1mg/8jm
supel, peristaltik (+), kembung (+)
Zink
Ext 1x1hangat
: akral
L bio 2x1 sachet
P Oralit 100-200 cc
Pct syr cth (kp demam)
Ranitidin A/ 12jm
37
 Follow up tanggal 5-6 JULI 2012
Berak cair 1x, lendir(-), darah (-), warna kuning,
muntah (-),demam (-), batuk(-), pilek (-), kencing
S sedikit, sering haus, lemah, makan dan minium
sedikit
Kesadaran : CM,sedang
Vital Sign
Suhu : 36,5C
O Nadi : 132 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
HR : 104x

Kep : ca(-/-) si(-/-)mata cowong (-), mukosa bibir tdk kering

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang teratasi ec
A Leher : PKGB (-)
virus dd bakteri
Thorax : sdv(+/+) Rh (-/-) wh (-/-) S1-2 reguler.
Abd : supel, peristaltik (+), kembung (-)
Oralit
Ext diencerkan
: akral hangat dalam 200cc air
Zink 1x1
L-bio 2x1
P Smecta 3x1/4 sachet
BLPL
38
 Analisa kasus
Virus tractus digestivus berkembang biak di dalam usus

masuk ke epitel usus halus

kerusakan bagian apikal vili usus halus

Sel epitel bagian apikal diganti oleh sel dari bagian kripta (kuboid/gepeng)

sel-sel epitel tidak berfungsi menyerap air & mencerna makanan

kenaikan tekanan osmotik di usus

kemampuan absorbsi cairan dan elektrolit usus halus terganggu

diare DEHIDRASI
TERIMA KASIH