ACUTE PAIN

Almas Nur Prawoto

Disusun Untuk Mengikuti
Sebagian Syarat Mengikuti Ujian
Kepanitraan

MANAGEMENT Klinik di Bagian Anestesiologi RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta
IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. B
Umur : 70 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bumijo Jetis
Diagnosis pre operatif: Appendisitis akut
Diagnosis post operatif: Appendisitis akut
Tindakan operasi: Appendiktomi
Macam Anestesi: Anestesi umum
Tanggal Operasi : 7-4-2017
ANAMNESIS
KU : Nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yang lalu
RPS : Sekitar 2 hari sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh perut kanan bawah nyeri,
yang disertai dengan mual dan muntah lebih dari 10 kali, diare (-), demam (+). Nyeri semakin
lama terasa semakin parah di perut kanan bawah. BAB terakhir kemarin, BAK tidak ada kelainan.
RPD :
Riwayat mondok karena gejala serupa (-)
Riwayat sakit perut serupa (-)
Riwayat alergi makanan/obat (-)
Riwayat asma dan penyakit paru (-)
RPK :
Riwayat Asma (-)
Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : sakit sedang, kompos mentis, gizi cukup
VAS score :6

Vital Sign
Tensi : 145/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, isokor.
Hidung : cuping -/-, epistaksis -/-, keluar cairan -/-.
Mulut : gigi goyang (-), gigi palsu (-), gigi kawat (-), massa(-)
Bibir : sianosis (-), kering (-)
Leher
Limfadenopati (-), Nyeri Tekan (-)
Thoraks
Paru-paru:
I : Pengembangan paru kanan=kiri
P : Vocal fremitus kanan = kiri
P : Sonor-sonor
A : Suara dasar vesikuler kanan dan kiri wheezing (-/-), ronchi (-,-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
I : distensi (-), warna kulit normal, tidak ada jejas
P : supel, nyeri tekan (+) pada perut kanan bawah McBurney sign (+),
defans muskuler (-)
P : timpani (+)
A : peristaltik (+)

Ekstremitas
Akral Hangat (+)
Edema (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
Pemeriksaan khusus:
McBurney sign (+)
Rovsing sign (+)
Rebound sign (+)
Obturator sign (+)
Psoas sign (-)
Murphy sign (-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Darah Lengkap
Hb : 12,3 g/dl
Hematokrit: 37 %
Leukosit : 18700 mm3
Eritrosit : 4. 87 juta/mm3
Trombosit: 353 ribu/mm3
Hitung Jenis
Eosinofil : 0 %
Basofil :0%
Netrofil : 79 %
Limfosit : 11%
Monosit : 10 %
HbsAg: -
STATUS PASIEN
Diagnosis Pre Operasi : Appendisitis akut
Status Operasi : ASA 2
Nama Operasi : Appendektomi
TINDAKAN OPERASI
Keadaan Pre Operasi
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Kompos Mentis
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
SpO2 : 100 %
Jenis Anestesi
Teknik : General anaesthesia
TERAPI YANG DIBERIKAN
Pre Operasi : Infus RL 20 tpm dan pasien puasa 6 jam sebelum
waktu operasi, inj ketorolac 30 mg, tramadol drip inj ceftriaxone 1
gr
Durante Operasi : Ondansentron 4mg/ml, Ketorolac 30mg,
Sedacum 10 mg
Post Operasi : Infus RL 20 tpm, Ketorolac 60mg, Ondansetron 4
mg/ 8 jam.
NYERI
Nyeri dapat didefinisikan sebagai pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
Nyeri nosiseptif: merupakan jenis nyeri yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang
dihantarkan oleh peripheral pain pathways.
Nyeri somatik: Nyeri yang berasal dari tulang, otot, jaringan penyokong dll. Jenis nyeri ini dapat dideskripsikan
sebagai nyeri yang berdenyut, menusuk, tajam dan dapat terlokalisir.
Nyeri viseral: nyeri yang berasal dari organ seperti pankres, hati, GIT. Nyeri jenis tersebut memiliki sifat tumpul,
kolik, kram dan tidak terlokalisir dengan baik.

Nyeri neuropatik: Nyeri yang disebabkan oleh kerusakan atau disfungsi sistem saraf
perifer maupun sentral.
Nyeri neuropatik sentral: jenis nyeri ini terdapat pasca stroke, spinal cord injury, multiple sclerosis
Nyeri neuropatik perifer:
Fokal: trigeminal neuralgia, carpal tunnel syndrome, post herpatic neuralgia
Multifocal: vasculitis, diabetes mellitus, kerusakan pada pleksus brakialis
Dyesthesia (pins and needles)
Allodynia (nyeri terhadap stimulus yang tidak seharusnya menimbulkan nyeri)
Hyperalgesia (peningkatan sensasi nyeri terhadap stimulus normal).
PENILAIAN NYERI
Tujuan pain assessement adalah:
1. Mengukur nyeri yang dialami oleh pasien secara terstandar
2. Untuk menentukan jenis nyeri serta penyebabnya
3. Untuk menentukan terapi yang akan diberikan
4. Untuk menentukan efek dari nyeri
VERBAL RATING SCALE
(VRSS)
Metode ini dapat digunakan untuk mengetahui intensitas nyeri dari
saat pertama kali nyeri dirasakan sampai saat tahap
penyembuhan. Penilaian dari nyeri berdasarkan metode ini adalah
tidak nyeri (none), nyeri ringan (mild), nyeri sedang (moderate),
nyeri berat (severe) dan nyeri sangat berat (very severe).
VISUAL ANALOGUE SCALE
(VAS)
Metode ini yang paling sering digunakan untuk mengetahui
intensitas nyeri. Metode ini menggunakan garis dengan panjang 10
cm yang menggambarkan keadaan tidak nyeri sampai nyeri yang
sangat hebat. Pasien menandai angka pada garis yang
menggambarkan intensitas nyeri yang dirasakan. Keuntungan
menggunakan metode ini adalah sensitif untuk mengetahui
perubahan intensitas nyeri, sangat mudah dikerjakan, mudah
dimengerti dan dapat digunakan dalam berbagai kondisi klinis.
MCGILL PAIN
QUESTIONNAIRE (MPQ)
Metode ini menggunakan check list untuk mendeskripsikan gejala-
gejala nyeri yang dirasakan. Metode ini menggambarkan nyeri dari
berbagai aspek antara lain dari sensorik, afektif dan kognitif. Pasien
memilih kata-kata yang menggambarkan nyeri yang dirasakan dan
nyeri yang dirasakan dimasukkan kedalam indeks yang
menunjukkan intensitas nyeri yang dirasakan. Intensitas nyeri
digambarkan dengan merengkingnya dari 0 tidak ada nyeri
sampai 3 nyeri hebat.
MANAGEMENT NYERI
AKUT
Garis besar terapi farmakologi
mengikuti WHO Three Step
Analgesic Ladder. Tiga langkah
tangga analgesik menurut WHO
untuk pengobatan nyeri terdiri dari:
Tahap pertama dengan
menggunakan abat analgetik
nonopiat seperti NSAID atau COX2
spesific inhibitors.
Tahap kedua, diberikan obat-obat
seperti pada tahap 1 ditambah opiat
lemah misalnya kodein.
NONSTEROIDAL ANTI-
INFLAMMATORY DRUGS
NSAIDS adalah golongan obat yang
memiliki efek analgesik, anti-
inflamasi dan antipiretik. Obat-obat
NSAIDS berekerja dengan cara
menghambat cyclooxygenase yang
akan membentuk mediator-
mediator nyeri seperti
prostaglandins dan thromboxan.
Berdasarkan struktur kimiawi
NSAIDS dapat diklasifikasikan
sebagai berikut:
Terdapat dua tipe enzim
cyclooxygenasi (COX) yang disebut
sebagai COX-1 dan COX-2. COX-1
berperan dalam homeostasis
beberapa organ seperti pada
jaringan mukosa gaster (melindungi
mukosa lambung), homeostasis ginjal
dan fungsi platelet. COX-2 diproduksi
saat jaringan mengalami inflamasi
yang dapat menyebabkan demam
dan nyeri.
NSAIDS berkerja dengan
menghambat biosintesis
prostaglandin.
NSAIDS BENEFITS
Secara klinis NSAID dapat digunakan untuk nyeri ringan dan sidang
dan terbukti memberi efek analgesia lebih baik dibandingkan
opioid yang lemah seperti codeine dan tramadol dengan efek
samping lebih sedikit. Namun jika dikombinasikan dengan opioid
seperti pada nyeri sedang dan berat, dosis opioid yang
dibutuhkan lebih sedikit (opioid sparing) dan penurunan
insidensi mual dan muntah pada pasien.
Pemberian obat NSAID melebihi dosis maksimum tidak akan
meningkatkan efek analgesia namun dapat meningkatkan
resiko efek samping (ceiling effect). Karena ini tidak disarankan
untuk pemberian dua jenis NSAID berbeda sebagai analgesik
(Macintyre, 2015).
KETOROLAC
Ketorolac diberikan secara parental dan diindikasikan untuk
penggunaan jangka pendek (kurang dari 5 hari) seperti periode
pasca operasi. Dosis standard ketorolac 30 mg dan setara dengan
6-12 mg morfin dan durasi lebih panjang 6-8 jam. Selain efek
analgesia, ketorolac terbukti menurunkan postoperative nausea
and vomiting (PONV) dengan dosis minimal 12.5 mg dan juga
menurunkan durasi rawat inap pasca operasi
EFEK SAMPING NSAIDS
Gastrointestinal: inhibisi enzim COX-1 akan mengakibatkan erosi mukosa
gastrointestinal khususnya di gaster dan usus halus. Ini disebabkan oleh
penurunan produksi mucous yang dimediasi oleh prostaglandin. Omeprazole
(proton pump inhibitor) dapat memberikan fungsi protektif terhadap mukosa
lambung. Ibuprofen dan diklofenak merupakan NSAID dengan resiko
kerusakan lambung terendah, sedangkan ketorolac dan piroxicam memiliki
insidensi tertinggi.
Ren: Prostaglandin pada ginjal memiliki peran untuk vasodilatasi ginjal
sehingga mempertahankan aliran darah ren dan glomerular filtration rate
(GFR). Pasien dengan gangguan fungsi ginjal dan penurunan aliran darah
ginjal seperti hipovolemia, dehidrasi, hipotensi atau gagal jantung punya
resiko untuk terjadinya gagal ginjal akut pasca operasi akibat penggunaan
NSAID. Untuk mencegah hal tersebut penting untuk dilakukan pemeriksaan
urin pada pasien dengan resiko gagal ginjal akut akibat penggunaan NSAID.
EFEK SAMPING NSAIDS
Fungsi Platelet: Agregasi platelet membutuhkan thromboxane A2
yang diproduksi oleh COX-1. Oleh karena itu pemberian NSAID
dapat meningkatkan bleeding time atau masa pendarahan yang
mengakibatkan resiko perdarahan. Aspirin adalah satu-satunya
obat NSAID yang menginhibisi COX-1 secara ireversible selama
waktu hidup sel platelet (4-8 hari). Karena ini aspirin diberikan
sebagai anti platelet pada infark miokard dan stroke.
NSAIDS AND RESPIRATION
SYSTEM
Respirasi: Hypersensitivitas
terhadap konsumsi NSAID dapat
mengakibatkan Aspirin-
exacerbated respiratory disease
(AERD) adalah bronchospasme
yang terjadi setelah pemberian
aspirin atau obat NSAID pada
pasien dengan hypersensitivitas
sistem imun seperti asthma.
Selain AERD, pasien dapat juga
mengalami urtikaria, edema dan
hipotensi.
Pada pasien dengan
hypersensitivitas seperti asthma,
OPIOID
Opioid merupakan golongan obat agonis reseptor-reseptor yang
mayoritas terletak di sistem saraf pusat yaitu reseptor mu, kappa,
delta dan sigma. Selain efek analgesia, reseptor tersebut dapat
memberikan efek samping seperti mual, muntah dan konstipasi.
Secara umum, efek obat-obat narkotik/opioid antara lain memiliki (a) efek sentral dan (b) efek perifer :
Efek sentral:
Menurunkan persepsi nyeri dengan stimulasi (pacuan) pada reseptor opioid (efek analgesi).
Pada dosis terapik normal, tidak mempengaruhi sensasi lain.
Mengurangi aktivitas mental (efek sedative).
Menghilangkan kecemasan (efek transqualizer).
Meningkatkan suasana hati (efek euforia), walaupun sejumlah pasien merasakan sebaliknya (efek disforia).
Menghambat pusat respirasi dan batuk (efek depresi respirasi dan antitusif).
Pada awalnya menimbulkan mual-muntah (efek emetik), tapi pada akhirnya menghambat pusat emetik
(efek antiemetik).
Menyebabkan miosis (efek miotik).
Memicu pelepasan hormon antidiuretika (efek antidiuretika).
Menunjukkan perkembangan toleransi dan dependensi dengan pemberian dosis yang berkepanjangan.
Efek perifer:
Menunda pengosongan lambung dengan kontriksi pilorus.
Mengurangi motilitas gastrointestinal dan menaikkan tonus
(konstipasi spastik).
Kontraksi sfingter saluran empedu.
Menaikkan tonus otot kandung kencing.
Menurunkan tonus vaskuler dan menaikkan resiko reaksi
ortostastik.
Menaikkan insidensi reaksi kulit, urtikaria dan rasa gatal karena
pelepasan histamin, dan memicu bronkospasmus pada pasien
asma
DOSIS OPIOID HARUS DIPERHATIKAN
KARENA EFEK SAMPING OPIOID YANG
BERVARIASI PADA SETIAP PASIEN.
 EFEK SAMPING OPIOID
Jantung: Opioid dapat mengakibatkan bradycardia dan penurunan tekanan
darah.
Respiratory: Penurunan frekuensi pernafasan, respiratory depression/arrest
dan rigiditas otot-otot pernafasan dapat terjadi maka pasien harus dibantu
dengan ventilasi tekanan positif.
Neurologic: penurunan konsumsi oksigen oleh cerebrum, aliran darah
cerebrum dan tekanan intrakranial.
Mual dan muntah: Merupakan salah satu efek samping yang sering terjadi
pada pemberian opioid diakibatkan oleh stimulasi medullary chemoreceptor
trigger zone dan dapat diatasi dengan antiemetic.
Gastrointestinal: penurunan motilitas gastrointestinal, konstipasi.
Genitourinary: retensi urin merupakan efek samping pada golongan opioid
akibat ketidakmampuan sfingter uretra untuk relaksasi.
REFERENSI
Oxford American Pain Library: Perioperative Pain Management.
Richard D. Urman, Nalini Vadivelu. Oxford University Press 2013.
Acute Pain Management. Pamela Macintyre, Stephan A. Schug.
Taylor & Francis Group. 2015
Cambridge: Acute Pain Management. Raymont S. Sinatra. 2009
Cambridge University Press.