DISPEPSIA y H.

Dr. P. Martin Padilla

Machaca
Gastroenterlogo.
Hepatlogo
Departamento de Trasplantes
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Alta prevalencia.

Realizar estudio sistemtico a

todos los pacientes, no es coste-
efectivo y aade incomodidad.

SELECCIONAR.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON
DISPEPSIA.

Aproximacin inicial.

Historia Clnica.
Exploracin fsica.
Analtica elemental. (>45-50 aos)
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA:

EDAD: >98% con dispepsia a los que se descubre lesin maligna,
son mayores de 45 aos.
SNTOMAS DE ALARMA: (AGA. Gastroenterology 2005. 129:1759)

Dispepsia de reciente aparicin por encima de los 55 aos.

Historia familiar de cncer tubo digestivo alto.
Disfagia progresiva y odinofagia.
Vmitos persistentes.
Prdida de peso inexplicable.
Hemorragia o anemia ferropnica inexplicada.
Masa palpable o adenopatas e ictericia.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

- El temor a posibles retrasos en el diagnstico de cncer gstrico

o esofgico, ha llevado a recomendar endoscopia inicial en
pacientes con dispepsia no investigada a partir de una
determinada edad, o si hay signos de alarma.

- El punto de corte para la edad se ha indicado en funcin de la

prevalencia local de neoplasia y/o estudios de cohortes de
pacientes con cncer gstrico, y va de los 45 a los 55 aos.

- Lamentablemente, no existe ningn signo ni sntoma de alarma

que permita detectar una neoplasia gstrica en fase precoz.
En el momento que producen dispepsia, raramente estn en
fase inicial.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

AGA (Gastroenteroloy. 2005; 128: A:80) Revisin sistemtica, que

incluy 14 estudios y a 18.000 pacientes, mostr que la
sensibilidad y especificidad de los signos de alarma y/o la
edad para detectar o descartar una neoplasia gstrica es baja.
Globalmente, la presencia de signos de alarma tiene un VPP
pobre < 10%, y un alto VPN ( >97%) reflejo del hecho de que
el diagnstico de cncer de tubo digestivo alto es raro.

Corte de edad >55 aos, dado que el riesgo de malignidad en

la mayora de las poblaciones de los EEUU es <10
casos/100.000 habitantes por debajo de esta edad. An es tema
de debate, sera razonable aumentarlo a 60-65 aos, en algunas
poblaciones, y disminuirla a 45-50 aos a otras como los
hispanos y asiticos.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Gua ms reciente publicada por el NICE britnico establece

que la edad no es un criterio para endoscopia sistemtica si no
existen signos de alarma. La recomienda en mayores de 55
aos si ciruga gstrica previa, o alto riesgo de cncer gstrico
(p.ej. AF) o si persiste la clnica tras tratamiento de
erradicacin y emprico con IBP.

- La mayora de los autores recomiendan llevar a cabo una

gastroscopia en pacientes de ms de 45-50 aos, debido a
connotaciones legales y a la tranquilidad que proporciona al
paciente y al mdico.
 ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.
PATRN EVOLUTIVO: Sntomas de reciente aparicin o de curso
crnico y recidivante. El adecuado juicio clnico del mdico, es
muy importante en la toma de decisiones.

SNTOMAS CONCOMITANTES DE ERGE: Frecuente asociacin.

Inters si ERGE de larga evolucin, pues un subgrupo puede haber
desarrollado E. Barrett. Si la dispepsia es de reciente aparicin, es
aconsejable gastroscopia, para descartar una posible lesin maligna.

MEDICAMENTOS: Especial inters la aspirina y otros AINES.

(Afecta al 20-25% de los tratados. Sustituir VS aadir IBP) La
persistencia de los sntomas a pesar de IBP, indicacin de
gastroscopia.
 ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

FACTORES PSICOSOCIALES: Con frecuencia un trastorno

funcional aparece o se agrava coincidiendo con una situacin de
estrs (Dificultades econmicas, fallecimiento, separacin del
cnyuge, maltratos.) Interrogar sobre el entorno psicosocial del
paciente, puede ser muy rentable en el manejo a largo plazo del
paciente.

COMORBILIDAD: Antecedentes que puedan alterar la motilidad

gastrointestinal (Diabetes, vagotoma, conectivopata) o
sntomas de enfermedad psiquitrica o somatizacin. Diagnstico
de funcionalidad ms probable, si rene criterios de ansiedad o
depresin.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

EXPLORACIN FISICA: Escaso valor diagnstico,

generalmente es normal. En ocasiones proporciona
informacin que corrobora o sugiere patologa orgnica (Masa
abdominal, adenopatas, bocio.) An siendo la EF normal,
tiene valor positivo en los pacientes, al transmitir al paciente
seguridad y que el mdico lo ha tomado en serio.

- La evaluacin clnica tiene sus limitaciones, y la principal

utilidad es identificar: 1) ERGE. (Tratamiento especfico) 2)
Dispepsia en relacin a AINES. 3) Pacientes con signos o
sntomas de alarma.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

PRUEBAS DE LABORATORIO: En el paciente joven, sin

signos de alarma, sobre todo si larga evolucin, no indicada de
forma rutinaria. A partir de 45-50 aos, pueden ser til, al
aumentar la prevalencia de trastornos sistmicos, que pueden
influir en la aparicin de sntomas disppticos.
 Historia Clnica.
Exploracin fsica.
Analtica elemental. (>45-50 aos)

1) Edad > 45-50 aos.

Paciente joven (< 45-50 aos)
2) Sntomas o signos de alarma.
sin signos ni sntomas de alarma.
3) Cambio en curso crnico.
4) Temor a cncer.

Gastroscopia.
 1)Edad >45-50 aos.
2) Signos- sntomas de alarma.
3) Cambio curso crnico.
4) Temor a cncer.

Gastroscopia.

Dispepsia funcional. Causa orgnica.

Tratamiento. Tratamiento especfico.

Tratamiento emprico
antisecretor. Tratamiento erradicador H.Pylori
sin confirmacin previa de su existencia.

Paciente <45-50 aos,

sin signos ni sntomas de alarma.

Test and treat. Test and scope.

Endoscopia a todos
los pacientes.
 Cual es la estrategia de manejo ms adecuada?

No se recomienda basar las exploraciones complementarias ni

el tratamiento nicamente en los sntomas de los pacientes
(Nivel de evidencia 1a) pues los sntomas disppticos se
solapan, y el valor de los patrones de sntomas para predecir la
enfermedad subyacente o la respuesta al tratamiento es
deficiente.

Cada una de estas opciones tiene ventajas e inconvenientes

que obligan a adecuar la decisin a las caractersticas
individuales de cada paciente y al medio sociosanitario.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Test and scope no ofrece beneficios sobre el tratamiento

emprico con antisecretores ni frente a endoscopia y es ms
cara que ambas estrategias, y no es coste-efectiva en relacin a
Test and treat.

Tratamiento erradicador emprico podra ser til en las

comunidades con muy alta prevalencia de infeccin por
H.Pylori. La AGA, (En EEUU la prevalencia de esta infeccin
es normalmente baja) no la recomienda.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Las tres estrategias diagnstico-teraputicas que actualmente se

consideran ms eficaces para la dispepsia no investigada son:
1)Tratamiento emprico con IBP.
2)La endoscopia inicial (Habitualmente junto a biopsia para
H.Pylori)
3)Test and treat Esta ltima es la que se recomienda en la
mayora de guas y consensos.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Test and treat frente a endoscopia inicial:

1) Test and treat es tan efectivo como endoscopia inicial y reduce
el nmero de endoscopias. (1a)
2) Test and treat es notablemente ms coste-efectiva que la
realizacin de una endoscopia inicial. (1b)
Metaanlisis que incluy 5 estudios aleatorizados y 2000 pacientes. Se observ que
la estrategia endoscopia inicial, que inclua biopsia para H. Pylori y
tratamiento erradicador, fue un 5% ms eficaz que Test and treat en
mantener a los pacientes libres de sntomas al ao Gastroenterolgy 2005;
128:1838-44.
Lassen et al, observaron que tras 6 aos de seguimiento, las dos estrategias seguan
siendo igualmente efectivas y test and treat haba evitado un 60% de
endoscopias. Gastroenterology 2004;126 Suppl 2:A-83.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

Tratamiento antisecretor emprico frente a test and treat:

1) El tratamiento antisecretor emprico es inicialmente eficaz
en la dispepsia no investigada. Sin embargo en el
seguimiento no es superior al placebo, ya que los sntomas
recidivan en la prctica totalidad de los pacientes en el plazo
de un ao. (1a)

Rabeneck et al, aleatorizaron a 140 pacientes con dispepsia no investigada, a

recibir 6 semanas de tratamiento con IBP o placebo. Los pacientes
mejoraron inicialmente algo ms con el tratamiento antisecretor (45%
Vs 30%) pero la tasa de recidiva y la necesidad de endoscopia al ao,
fue igual en ambos grupos. Gastroenterol.2002;97:3045-51
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

2) En los pacientes infectados por H.p el tratamiento

erradicador, es ms efectivo que el tratamiento antisecretor.
(1a)

Tres ensayos clnicos compararon el tratamiento erradicador, frente el

tratamiento antisecretor, en pacientes con infeccin por H.p demostrada
por test del aliento. Todos ellos observaron una reduccin de las
recidivas sintomticas, disminucin en la sintomatologa y mejora de la
calidad de vida tras el tratamiento erradicador. Gastroenterology
2001;120 Suppl 1:A 50. Scand J Gastroenterol 2004;39:327-35. BMJ
2002;324:10012-20)
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

3) La estrategia test and treat es ms efectiva que el

tratamiento antisecretor emprico. (1b)

Manes el al aleatorizaron a 219 pacientes con dispepsia no investigada a

recibir omeprazol durante 4 semanas, o test and treat. La tasa de
respuesta sintomtica al ao del 40% en los asignados a test and treat,
frente al 10% en el grupo omeprazol. El 60% de los pacientes del
grupo test and treat, que estaban infectados, seguan asintomticos al
ao. Adems el nmero de endoscopias realizadas en el grupo test and
treat fue significativamente menor. BMJ. 2003;326:1118-21
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

4) El coste-efectividad de test and treat frente al tratamiento

antisecretor emprico depende de la prevalencia de la
infeccin por H.p en los pacientes con dispepsia. (2c)

- La eficacia de test and treat se basa, fundamentalmente, en la

resolucin de los sntomas en los pacientes con enfermedad
ulcerosa, ya que slo un pequeo porcentaje (8%) de los
pacientes con dispepsia funcional mejora con el tratamiento
erradicador, y adems no modifica la evolucin de la ERGE.
ACTITUD ANTE EL PACIENTE CON DISPEPSIA.

- Si la prevalencia de infeccin por H.p es alta, tambin lo es la

prevalencia de lcera, y la estrategia test and treat resulta
coste-efectiva. Mltiples estudios de coste-efectividad lo
confirman. Pero cuando la prevalencia de H.p cae por debajo
del 15-20%, la estrategia ms coste-efectiva es tratamiento
antisecretor, reservando el test para H.p en caso de recidiva.

En Espaa, Bareyns et al, han demostrado que la prevalencia de infeccin por

H.p en los pacientes disppticos es alrededor del 60% y que el 20-30% de
stos presenta una lcera. En nuestro medio, la estrategia test and treat
resulta claramente ms coste-efectiva. Eur J Gastroenterol Hepatol.
2000;12:1275-82.
 POSICIN DE LA AEG.

Paciente <45-50 aos,

sin signos ni sntomas de alarma.

Dispepsia tipo ulcerosa. Dispepsia tipo dismotilidad.

Tratamiento emprico
Test and treat
con IBP/Procinticos.
 Epigastralgia urente. Alivia con
ingesta o antisecretores, despierta al
paciente de magrugada. Alta
probabilidad de ulcus pptica, y si Dispepsia tipo ulcerosa.
no toma AINES, probabilidad >
90% de infeccin H. Pylori.
Investigar (test no invasivo) y
tratar, implica grandes posibilidades Test and treat
de eliminacin de sntomas
+
-
definitiva, con una estrategia fcil,
barata y bien tolerada.
Erradicar. IBPs.
Si no hay respuesta, o no se
demuestra H. Pylori, pueden recibir
tratamiento emprico con IBPs,
asumiendo que los sntomas, Sin respuesta
guardan relacin con la secrecin
cido-pptica.
Si no hay respuesta incluso a dosis Reevaluacin
doble IBPs, o recidiva rpida y gastroscopia.
 Malestar vagamente localizado,
como plenitud, distensin, Dispepsia tipo dismotilidad.
saciedad precoz y nauseas. Alta
probabilidad de dispepsia
funcional (tipo dismotilidad)
Investigar H.p y tratar, es poco
rentable pues en nuestro medio la Ansiedad. Mayor
prevalencia de H.p es elevada, y tolerancia.
el beneficio de la erradicacin en
la dispepsia funcional es muy
pobre. No est exento de efectos Gastroscopia. Medidas
secundarios y aumenta el riesgo dietticas +/-
de resistencias.
IBPs y Procin.
La actitud depende de la
percepcin del paciente sobre su
problema. Sin respuesta.
Reevaluacin y
gastroscopia.
 Ansiedad ante la incertidumbre del
diagnstico: Es muy probable que
una endoscopia resulte altamente
beneficiosa. Muchos estudios Dispepsia tipo dismotilidad.
coinciden en que una gastroscopia
normal, tiene un impacto
significativo en la calidad de vida
del enfermo con dispepsia
funcional, y el grado de satisfaccin Ansiedad. Mayor
es mayor al comparar con el tolerancia.
tratamiento emprico. (Menor coste
de la endoscopia que en pases
anglosajones) Gastroscopia.
Menor ansiedad: Medidas
Medidas
higinico-dietticas +/- IBPs/ dietticas +/-
Procinticos. La gastroscopia IBPs y Procin.
reservada para los no
respondedores, con el fin de
certificar el diagnstico de D. Sin respuesta.
funcional, antes de ensayar otros Reevaluacin y
tratamientos.
gastroscopia.
 Dispepsia funcional.

Explicar la naturaleza de la enfermedad y

obtener la confianza del mdico.
Medidas higinico-dietticas.

IBPs (Anti- H2) dosis estndar

4 semanas.

Los sntomas desaparecen?

 SI
Los sntomas desaparecen?

NO
Suspender
tratamiento.
Ciclos a demanda. Reevaluar los
sntomas principales.

Tipo dismotilidad. Tipo ulceroso.

Cambiar o aadir Cambiar a IBP o
procinticos. doblar dosis IBPs.

Sin respuesta.
Reevaluar.
 Tras reevaluar el diagnstico, no se evidencia
otra causa (origen biliar, pancretico, colnico,
SII, retraso de vaciamiento gstrico, trastorno psicolgico)
y persisten los sntomas.

Erradicacin de H.pylori.
Antidepresivos.
Hipnoterapia.

XXVI Curso actualizacin en patologa digestiva. Dispepsia.

Rosario Garca Marrero.
Elisa Borja Gutirrez.
26 Marzo 2007.