MEDICATION ERROR

Medication error adalah suatu

kesalahan dalam proses
pengobatan yang masih berada
dalam pengawasan dan tanggung
jawab profesi kesehatan, pasien
atau konsumen, dan seharusnya
dapat dicegah (Cohen, 1991, Basse
& Myers, 1998).
Dalam Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor
1027/MENKES/SK/IX/2004
disebutkan bahwa pengertian
medication error adalah kejadian
yang merugikan pasien, akibat
pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan,
yang sebetulnya dapat dicegah.
 Prescribing Errors

Transcription
Jenis Errors
medication
error

Administration
Error

Dispensing Error
 Prescribing Errors

Medication error pada fase prescribing adalah error yang

terjadi pada fase penulisan resep. Fase ini meliputi:
Kesalahan resep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi
yang diketahui, terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis,
bentuk sediaan, mutu, rute, konsentrasi, kecepatan
pemberian, atau instruksi untuk menggunakan suatu obat
yang diorder atau diotorisasi oleh dokter (atau penulis lain
yang sah) yang tidak benar. Seleksi obat yang tidak benar
misalnya seorang pasien dengan infeksi bakteri yang
resisten terhadap obat yang ditulis untuk pasien tersebut.
Resep atau order obat yang tidak terbaca yang
menyebabkan kesalahan yang sampai pada pasien.
 Transcription Errors

Pada fase transcribing, kesalahan terjadi pada

saat pembacaan resep untuk proses dispensing,
antara lain salah membaca resep karena tulisan
yang tidak jelas. Salah dalam menterjemahkan
order pembuatan resep dan signature juga
dapat terjadi pada fase ini.
1) Kesalahan karena pemantauan yang keliru
2) Kesalahan karena ROM (Reaksi Obat
Merugikan)
3) Kesalahan karena interaksi obat
 Administration Error

Kesalahan pada fase administration adalah kesalahan yang

terjadi pada proses penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan
petugas apotek dan pasien atau keluarganya. Kesalahan yang
terjadi misalnya pasien salah menggunakan supositoria yang
seharusnya melalui dubur tapi dimakan dengan bubur, salah
waktu minum obatnya seharusnya 1 jam sebelum makan tetapi
diminum bersama makan.
Jenis kesalahan obat yang termasuk administration errors yaitu:
1. Kesalahan karena lalai memberikan obat
2. Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
3. Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
4. Kesalahan karena tidak patuh
5. Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
6. Kesalahan karena gagal menerima obat
 Dispensing Error

Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat

penyiapan hingga penyerahan resep oleh petugas apotek.
Salah satu kemungkinan terjadinya error adalah salah
dalam mengambil obat dari rak penyimpanan karena
kemasan atau nama obat yang mirip atau dapat pula
terjadi karena berdekatan letaknya. Selain itu, salah dalam
menghitung jumlah tablet yang akan diracik, ataupun salah
dalam pemberian informasi.
Jenis kesalahan obat yang termasuk Dispensing errors yaitu :
1) Kesalahan karena bentuk sediaan
2) Kesalahan karena pembuatan/penyiapan obat yang
keliru
3) Kesalahan karena pemberian obat yang rusak
Berdasarkan dari jurnal
tersebut jenis medication
error yang dialami yaitu
Transription Errors
HMR yang dilakukan oleh apoteker
komunitas terakreditasi di Australia
pada tahun 2011 mengungkapkan
bahwa seorang pasien secara salah
diberi resep Slow-Na dan bukan Slow-K.
Pasien memiliki riwayat medis
trombosis vena dalam, patah tulang
pinggul kanan, emboli paru, penyakit
saluran nafas obstruktif kronis, dan
penyakit jantung iskemik. Pada saat
HMR, pasien memiliki resep natrium
warfarin saat ini (5 mg), frusemid (20
mg), flutikason propionat / salmeterol,
tiotropium, dan salbutamol sulfat,
selain resep untuk Slow-Na (600 mg) .
pasien diberi resep Slow-K setelah
didiagnosis menderita hipokalemia
setelah dirawat di rumah sakit selama 8
minggu untuk pneumonia. Selama
proses pemberian resep, Slow-Na
secara keliru dipilih dari daftar resp yag
diberikan Kejadian buruk yang mungkin
timbul akibat hipokalemia yang tidak
diobati termasuk peningkatan risiko
aritmia, miopati kerangka, asidosis
metabolik, dan cedera ginjal akut.