Oftalmoscopa

directa
MARA BELN LPEZ ESCALONA
INTERNADO DE OFTALMOLOGA
HOSPITAL DE CASTRO
 Exploracin del fondo de ojo

La exploracin del fondo de ojo u

oftalmoscopia consiste en la
visualizacin a travs de la pupila y de
los medios transparentes del globo
ocular de la retina y del disco ptico.
Es un componente importante de la
evaluacin clnica de muchas
enfermedades.
Para su realizacin en las consultas de
Atencin Primaria y en otras
especialidades se dispone del
oftalmoscopio directo.
Oftalmoscopio directo
CABEZAL:
Dispone de lentes, diafragmas y
filtros.
Lentes esfricas de diferente
poder diptrico entre +20 y 25 D
para enfocar estructuras oculares
situadas a varias distancias.
El disco de Recoss gira en sentido
horario (lentes convergentes) y
antihorario (nmeros rojos, con
lentes divergentes).
Permiten compensar la ametropa
del paciente y del examinador.
 Tcnica de
exploracin
 La exploracin debe realizarse en una habitacin en penumbra.
Es conveniente una buena dilatacin pupilar para examinar
correctamente la retina
 El explorador se debe situar enfrente y
hacia un lado del paciente, colocando el
dedo ndice sobre el disco Recoss para ir
enfocando.
Pedir al paciente que mire a un punto
lejano.
Para el examen del ojo derecho, el
oftalmoscopio se sujeta con la mano
derecha y se mira con el ojo derecho,
haciendo lo propio con el ojo izquierdo
Se dirige el haz de luz hacia la pupila
del paciente, a una distancia de 15 cm
aproximadamente se observa el rojo
pupilar, lo que indica la transparencia de
los medios.
Manteniendo un ngulo de 15 respecto
al eje sagital, el examinador se acerca al
ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y sin
perder de vista este reflejo es fcil que
Examinar, en primer lugar, la papila que servir como punto de referencia,
valorando la nitidez de sus bordes, coloracin, relieve y continuar el
recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares.

Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera

distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes

Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos.

El polo posterior est comprendido entre las arcadas vasculares

temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayora de las
lesiones en la retinopata diabtica.

Se deja para el final la exploracin de la mcula, pidiendo al paciente

que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio.

Un pequeo reflejo blanco puntiforme seala la fvea central

Estructuras del
fondo de ojo
 Parnquima Papila o disco Vasos retinianos
retiniano ptico

Corresponde a la cabeza del nervio Las arterias son ms estrechas que

La retina se visualiza como
una membrana
semitransparente.
La coloracin rojiza que
presenta se debe a la
tonalidad del epitelio
pigmentario y puede variar
dependiendo de la raza,
edad y color de la piel.
Va perdiendo el brillo con los
aos
ptico por donde las fibras
ganglionares retinales confluyen e
ingresan al tracto ptico.
Forma: redondeada u ovalada en
sentido vertical, de 1.5 mm de
dimetro.
Color: blanco-rosceo, con una zona
central blanquecina, que corresponde a
la excavacin fisiolgica,
Tamao: variable no sobrepasando el
30% del dimetro papilar.
Lmites: netos, sobre todo en la zona
temporal. Es frecuente observar
pigmento a su alrededor.
las venas, tienen un color rojo
brillante y no pulsan.
La vena es de color rojo vinoso ms
oscuro y de trayecto ms ondulado
con una relacin de calibre arteria-
vena de 2/3.
Cruces arteriovenosos: En ngulos
agudos, no provocan desviaciones
en su trayecto ni variaciones en su
calibre.
Arteria ciliorretiniana en 10-20% de
los pacientes.
Mcula
Para su correcto examen es preciso
una buena midriasis.
Situada temporalmente a la papila.
Su tamao es de 5 mm y presenta
una coloracin ms oscura que el
resto de la retina.
En su parte central existe una zona
avascular de 0,5 mm de dimetro
con una depresin llamada fvea y
destaca como un reflejo
puntiforme.
Cualquier lesin en esta rea
requiere una mayor atencin.
Cuadrantes
Patologas en el
fondo de ojo
1. Retinopata diabtica
La RD es ms frecuente en la diabetes tipo I que en la
tipo II.
Al momento del diagnstico de diabetes tipo II, un 15%-
20% de los pacientes, presentan algn grado de RD.
En la diabetes tipo 1, el 25% de los pacientes tienen
algn grado de RD a los 5 aos del diagnstico y llega a
cerca del 100% a los 20 aos.
La retinopata diabtica proliferativa afecta al 5-10% de
la poblacin diabtica.
La duracin de la diabetes es el factor ms
importante.
La Retinopata Diabtica es la mayor causa de
morbilidad en los pacientes con diabetes. Adems es la
principal causa de ceguera en pacientes de edad
productiva, bajo los 60 aos al igual que lo es en adultos
mayores.
Fisiopatologa Hiperglicemia

Alteraciones del
metabolismo
intracelular

Aumento de
sorbitol y
radicales libres

Activacin de
Prdida de Vasodilatacin Formacin de
coagulacin
pericitos capilar microaneurismas
intracapilar

Trombosis
intracapilar y
posterior
isquemia retinal

Neovascularizaci Manchas
Hemorragias
n algodonosas
 El crecimiento de neovasos, tanto a
nivel retinal como en el iris, se
producira debido a la liberacin por
parte de la retina isqumica de un
factor soluble estimulador del
crecimiento vascular (Factor de
Crecimiento Vascular Endotelial,
VEGF) y a su efecto sinrgico junto a
un factor de crecimiento vascular
presente en la retina (Factor de
Crecimiento de Fibroblastos
Bsico, bFGF).

Tambin se pueden producir

comunicaciones entre arteriolas y
vnulas que se conocen como
anomalas microvasculares
intrarretinianas (AMIR).
Signos de retinopata
diabtica en el fondo
de ojo
 1. Microaneurismas

Son dilataciones de la pared

capilar, principalmente saculares.
Los microaneurismas pueden
verter componentes del plasma a
la retina por rotura de la barrera
hematorretiniana o trombosarse.
Pequeos puntos rojos
redondeados, a menudo,
inicialmente temporales, en la
fvea
Tienden a ser los primeros signos
de RD
 2. Hemorragias retinianas

1.- HEMORRAGIAS EN
LLAMAS:
Las hemorragias en la capa
de fibras nerviosas retinianas
se originan en las arteriolas
precapilares superficiales
ms grandes y, por la
arquitectura de las fibras
nerviosas retinianas, tienen
forma de llama.
 2. Hemorragias retinianas

2.- HEMORRAGIAS EN
PUNTO-MANCHA:
Las hemorragias
intrarretinianas surgen del
extremo venoso de los
capilares y se encuentran en
las capas medias compactas
de la retina con una
configuracin resultante roja
en punto-mancha
 2. Hemorragias retinianas

3.- HEMORRAGIAS OSCURAS

PROFUNDAS
Las hemorragias redondas oscuras
ms profundas representan infartos
hemorrgicos de la retina y se
localizan en sus capas intermedias.
La extensin de la afectacin es un
marcador significativo de la
probabilidad de progresin a
neovascularizacin de la retina.
 3. Exudados
Exudados
Los exudados, que en ocasiones se algodonos
denominan duros para distinguirlos os
de los exudados blandos
algodonosos, se deben a edema
crnico localizado en la retina y se
desarrollan en la unin de la retina
normal y la retina edematosa.
Estn compuestos por lipoprotenas y
macrfagos cargados de lpidos.
La hiperlipidemia aumenta la
probabilidad de formacin de
exudados
3. Exudados

Lesiones creas amarillas con

bordes claramente diferenciados,
organizados a menudo en cmulos
o anillos en el polo posterior,
rodeando microaneurismas con
fugas
 3. Exudados
Con el tiempo, el nmero y tamao de las lesiones tienden a
aumentar, y la fvea puede estar en peligro o daada.
3. Exudados

Cuando cesan las fugas, los

exudados se absorben
espontneamente en un perodo
de meses o aos, tanto en los
capilares circundantes sanos
como por fagocitosis de su
contenido lipdico.
La fuga crnica provoca el
aumento del tamao de los
exudados y los depsitos de
colesterol
 3. Exudados

Exudados algodonosos
Los exudados algodonosos
estn formados por cmulos
de restos neuronales dentro de
la capa de fibras nerviosas.
Se deben a la rotura de los
axones neuronales.
Lesiones superficiales
esponjosas blanquecinas
pequeas que ocultan los
vasos sanguneos subyacentes
4. Cambios venosos

Las alteraciones venosas que se ven

en la isquemia consisten en dilatacin
generalizada y tortuosidad, formacin
de bucles, arrosariamiento
(estrechamientos y dilataciones
focales) y tambin segmentacin
en salchicha
La extensin de la zona de la retina
que muestra cambios venosos se
correlaciona con la probabilidad de
desarrollar enfermedad proliferativa.
4. Cambios venosos
5. Anomalas microvasculares
intrarretinianas (AMIR)

Las anomalas microvasculares

intrarretinianas (AMIR) consisten
en derivaciones arteriolo-
venulares que discurren desde
las arteriolas a las vnulas en la
retina, evitando as el paso por el
lecho capilar.
Lneas rojas irregulares finas que
discurren desde las arteriolas a
las vnulas, sin atravesar vasos
sanguneos mayores.
 6. Retinopata proliferativa

Se calcula que es necesario que haya

ms de una cuarta parte de la retina no
perfundida antes de que aparezca una
RDP.

Aparicin de vasos nuevos en la

papila:
Se refieren a la neovascularizacin en
la papila o en el dimetro de una papila
desde la cabeza del nervio ptico.
6. Retinopata proliferativa

La aparicin de vasos nuevos

en cualquier otro lugar se
refieren a la neovascularizacin
lejos de la papila, que puede
asociarse a fibrosis si es de
larga evolucin.
6. Retinopata proliferativa
6. Retinopata proliferativa

RUBEOSIS DEL IRIS

La aparicin de vasos nuevos en
el iris, tambin conocida como
rubeosis del iris, comporta una
elevada probabilidad de
progresin a glaucoma
neovascular.
 Signos de
Glaucoma en el
fondo de ojo
 1. Anillo neurorretinano

El anillo neurorretiniano, es el tejido que

existe entre el borde externo de la
excavacin y el margen de la papila ptica.
El borde sano normal tiene color naranja o
rosa.
El borde inferior es el ms ancho, seguido
por el superior, nasal y temporal (la regla
ISNT).
En pacientes con glaucoma el anillo
neurorretiniano disminuye con el a
aumento de la excavacin y se produce
un adelgazamiento principalmente en
su sector inferior y temporal.
1. Anillo neurorretiniano
2. Tamao de la papila ptica

El tamao de la papila ptica es

importante al decidir si la relacin
excavacin/papila (E/P) es normal.
El dimetro vertical normal medio
en papilas no glaucomatosas es de
1,50 mm en una poblacin blanca.
3. Relacin excavacin-papila

La relacin excavacin-papila (E/P) indica el dimetro

de la excavacin expresado como una fraccin del
dimetro de la papila; en la prctica clnica.
Suele utilizarse ms la relacin vertical que la
horizontal.
Las papilas pequeas tienen excavaciones
pequeas, con una relacin E/P media de
alrededor de 0,35
Las papilas grandes tienen excavaciones grandes,
con una relacin E/P media de alrededor de 0,55
Slo el 2% de la poblacin tiene una relacin E/P
mayor de 0,7.
En cualquier individuo, una asimetra de 0,2 o ms
entre los ojos tambin debe considerarse
sospechosa
Subtipos de lesin
glaucomatosa
 Papila mipica con glaucoma:
Papilas isqumicas focales:
Se refiere a una papila inclinada
Se caracterizan por unas muescas
(insertada oblicuamente) y plana,
focales en los polos superior y/o
con una atrofia
inferior
paripapilar temporal en forma de
Papilas esclerticas seniles: Papilas de agrandamiento
Se caracterizan por una excavacin concntrico:
plana, en forma de plato y un ANR Se caracterizan por un
ligeramente adelgazamiento
inclinado, con atrofia peripapilar uniforme del ANR.
variable
 Signos
inespecficos de
lesin
glaucomatosa
Signo de la bayoneta: Signo de la mancha laminar:
Se caracteriza por la Se produce en el glaucoma
angulacin avanzado.
doble de un vaso sanguneo. Fenestraciones puntiformes de
color gris
Hemorragias de la papila:
Con frecuencia se extienden
del ANR a la retina, con
mayor frecuencia
inferotemporalmente.
Su presencia es un factor de
riesgo de glaucoma y
tambin pueden ser un
marcador de control
inadecuado.
Tambin pueden producirse
en individuos sanos y en
pacientes con hipertensin.
 Bibliografa

Reim, M., Kirchhof, B., & Wolf, S. (2005). Examen del fondo
de ojo: Desde los hallazgos hasta el diagnostico ; 23 cuadros.
Buenos Aires: Ed. Medica Panamericana.
Rojas, J. S., & Saucedo, C. A. (2014). Oftalmologa
James, B., & Bron, A. J. (2012). Oftalmologa: Diagnostico y
tratamiento.
Kanski, J. J., Bowling, B., Nischal, K., & Pearson, A. (2012).
Oftalmologa clnica. Barcelona: Elsevier Espaa.