ThemeGallery

PowerTemplate

L/O/G/O
www.themegallery.com
Data Base 1
Autoanamnesis dengan pasien Pasien jam 00.30 WITA di ruang Anggrek
Identitas
Nama : Tn. PT
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 55 tahun
Agama : Khatolik
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Jaminan kesehatan : BPJS
Alamat : Fatululi
Tanggal MRS UGD : 01/02/2017
Tanggal MRS ruangan : 01/02/2017
Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri dada 3 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit
RPS:
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri dada 3 jam yang lalu smrs.
Keluhan ini baru pertama kali dirasakan. Saat itu pasien sedang
mengendarai mobil pulang menjemput anaknya dari sekolah. Tiba-tiba saja
pasien merasakan dadanya sakit sampai tembus kebelakang. Dada terasa
berderbar-debar dan seperti tetindih, dan nafas terasa berat disertai banyak
keringat dingin. Rasa nyeri tidak berubah saat digosok minyak kayu putih.
Keluhan akan sedikit berkurang dengan beristirahat setelah itu keluhan
muncul kembali jika beraktivitas. Pasienpun langsung ke rumah sakit
swasta, setibanya disana pasien langsung ditangani oleh dokter spesialis
jantung dan diminta untuk segera dirujuk ke RS Pemerintah karena obat
yang dibutuhkan saat itu hanya ada di RS pemerintah, tetapi keluarga
pasien terlalu lama berdiskusi dan baru sekitar 2 jam pasien menuju ke RS
Umum dari adanya serangan. Demam (-), mencret (-). BAK dan BAB
normal.
Anamnesis
RPD: Diabetes Melitus tipe II sejak tahun 2014,
kontrol rutin.
RPK: orang tua dan kakak pernah mengalami serangan
jantung dan penderita DM
R. Sosial-ekonomi: pasien merupakan seorang pekerja
swasta yaitu pemilik bengkel pribadi
R. Kebiasaan: merokok (-), alkohol sesekali (+), sering
konsumsi makanan berlemak.
R. Pengobatan: ruting konsumsi obat DM Tipe II
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : CM (E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi` : 82 x/menit
Suhu : 36,20C
Pernapasan : 18x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala & Leher
Kepala : rambut berwarna hitam Hidung : Rhinore -/-, pernapasan
tidak mudah dicabut cuping hidung -/-, tidak ada
deformitas, tidak ada deviasi
Mata :
septum, perdarahan -/-
Konjungtiva : anemis -/- Mulut :
Sklera : kuning -/- Mukosa bibir pucat, oral trush
Pupil : isokor reflex (-)
cahaya +/+ Leher :
Pembesaran KGB : -
Pembesaran tiroid : -
JVP R+2 cm
Trakea : tampak ditengah
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru Anterior
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan
kanan, retraksi (-), sela iga melebar (-)
Palpasi : taktil fremitus D-S
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru Posterior
Inspeksi : pengembangan dada simetris kiri dan
kanan, deformitas vertebra (-)
Palpasi :taktil fremitus D=S
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi: Vesikuler Rhonki Wheezing

+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Pemeriksaan Fisik
Cor
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Perkusi : Redup
Batas Atas Jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas Bawah jantung : ICS 5 linea midclavicula
sinistra
Batas Kanan Jantung : ICS 4 linea parasternal dextra
Batas Kiri Jantung : ICS 5 Linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : kesan datar, pelebaran vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x/menit kesan
normal
Palpasi : nyeri tekan (-) di epigatrium
hepar tidak teraba dibawah arcus costa
lien Schuffner 0
Perkusi : timpani pada seluruh abdomen
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik
Edema - -
- -
Motorik
- -
- -
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
10 /1/2017
Hb : 15,1 g/dL Natrium: 130 mg/dL
Eritrosit : 5,31x106/uL Kalium : 3,59 mg/dL
Hematokrit : 42,7 % Klorida :103,7 mg/dL
MCV : 80,4 fL Trigliserida : 151 mg/dl (H)
MCH : 28,4 pg (H) Kolestrol total : 280 mg/dl (H)
Trombosit : 419x103/uL HDL : 52 mg/dl
Ureum : 28,8 mg/dl LDL : 135 mg/ dl (H)
Kreatinin : 0,8 mg/dl GDP : 192 mg/dl (H)
Sgot : 19 U/L GD 2 jam PP : 359 (H)
Sgpt : 26 U/L Troponin T : < 50 ng/L
Glukosa sewaktu : 238 mg/dl (H)
Pemeriksaan penunjang
Hasil EKG saat awal masuk di RS Swasta
Pemeriksaan penunjang
Hasil ekg sebelum ke RS Umum
 Di RS Umum
Clue and cue Problem DD Rencana Rencana Rencana Rencana
List diagnosis terapi monitoring edukasi
1. Laki- laki 55 tahun, 1.1 angina Infark RL 500 cc/24 Tanda- Kurangi
nyeri dada 3 jam yang stabil miokard jam tanda BB
lalu sebelum masuk RS, akut 02 canul 4 vital/ 4 Jaga pola
Dirasakan seperti liter/m jam konsumsi
tertindih pada seluruh Lovenox 2x0,6 Monitorin
daerah dada cc g
Nyeri dada muncul tiba- Aspilet 2x80 keluhan
tiba terasa sakit sampai mg EKG/ 24
ke belakang dada Clopidogrel jam
Banyak keringat dingin 1x75 mg
jantung berdebar- debar. Captopril
Riwayat DM 3x12,5 mg
Riwayat keluarga Simvastatin
serangan jantung dan 1x20mg
DM ISDN 3x5 mg
TD: 110/70 mmHg Alprazolam
Nadi: 82x/menit, regular 1x0,5mg
Pernapasan : 18x/menit laxadine
Suhu: 36,2 0C 3x1C
Trigliserida : 151 mg/dl (H)
Kolestrol total : 280
mg/dl (H)
HDL : 52 mg/dl
LDL : 135 mg/ dl (H)
EKG- ST elevasi di
lead v1-v4.
Troponin T <50 ug/L
Terima kasih