BASADA EN EVIDENCIAS MED. GIN-GO. WALTER LIAN CARRIZALES. INTRODUCCION:
Mantenerse al da en la informacin cientfico tcnica en el rea
de la GINECOLOGIA y otras ciencias mdicas; que representa una necesidad para brindar :
una asistencia de mayor calidad, pues se ha comprobado que los
pacientes son los que sufren las consecuencias por la dificultad que presentan estos profesionales para conjugar los adelantos cientfico tcnicos, con la prctica clnica. QUE ES LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS Las palabras "Medicina Basada en la Evidencia" (MBE) son capaces de engendrar clera, indiferencia o entusiasmo entre los clnicos. su objetivo: "El uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones en la asistencia a cada paciente, ...., El encolerizado afirma que sus pacientes siempre reciben la mejor asistencia y no comprenden que sta puede no ser siempre la situacin real. El indiferente est convencido que no existe una adecuada evidencia para las acciones que debe realizar en la prctica clnica diaria, y afirma que no puede basar sus decisiones en una evidencia que no existe, es insuficiente o que no puede encontrar. Incluso el entusiasta admite que hay problemas: La evidencia puede estar en alguna parte, pero cmo encuentro la informacin?, y una vez que la encontrado cmo valoro su calidad?, y si es de buena calidad cmo la implanto en mi actividad? Adems, no tengo tiempo disponible ya que la actividad clnica ocupa todo el tiempo que tengo disponible. La MBE disminuye la importancia de la intuicin, de la experiencia clnica y de los principios fisiopatolgicos como bases para tomar las decisiones asistenciales.
Resalta la importancia de examinar las evidencias que surgen de
la investigacin clnica. Este enfoque requiere que el mdico adquiera nuevas habilidades, incluyendo la capacidad para escrutar la literatura y la aplicacin de reglas formales para evaluar la calidad de los estudios publicados. El ejercicio de la medicina est cambiando, y el cambio involucra, entre otras cosas, el uso ms eficaz de la literatura mdica para guiar la conducta asistencial. Las bases en que se fundamenta este cambio se encuentran en el desarrollo de la investigacin clnica que ha ocurrido en los ltimos 30 aos. En 1960, el ensayo clnico controlado y al azar era una rareza. Sin embargo, en la actualidad no se acepta que ningn frmaco pueda entrar en la prctica clnica sin que antes se haya demostrado su eficacia. Adems, la misma metodologa utilizada para evaluar la eficacia de un frmaco se est comenzado a aplicar a los tratamientos quirrgicos (8) y a las pruebas diagnsticas (7). Por otro lado, el meta-anlisis es cada vez ms aceptado como un mtodo adecuado para resumir los resultados de varios ensayos clnicos (9), y se han producido cambios sustanciales en otras reas como son la evaluacin de las pruebas diagnsticas y la evaluacin del pronstico de la enfermedad. Esta nueva filosofa de la enseanza y ejercicio de la medicina se manifiesta de formas muy diferentes. Existe una proliferacin de artculos que instruyen al clnico sobre la forma de acceder (10), evaluar (11), e interpretar la literatura mdica (12). Cada vez es mayor el nmero de revistas cientficas que ha adoptado un formato estructurado del resumen ("abstracts") que incluye aspectos metodolgicos y del diseo experimental en la parte del artculo que se lee en primer lugar Han comenzado a aparecer libros de texto que proporcionan una revisin rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo una seccin que describe los criterios metodolgicos utilizados para evaluar sistemticamente la evidencia clnica y las tcnicas cuantitativas utilizadas para resumir la evidencia (14). Cada vez son ms frecuentes las recomendaciones para la prctica clnica que se basan en una rigurosa revisin metodolgica de la evidencia disponible.
Finalmente, es evidente la oferta y demanda cada vez mayor de
cursos y seminarios que instruyen al clnico sobre cmo utilizar de forma ms eficaz la literatura mdica en la asistencia clnica diaria EL GINECO-OBSTETRA:
Debe integrar en la asistencia a sus pacientes tanto la experiencia
clnica individual como la mejor evidencia clnica externa que existe en las investigaciones realizadas de forma sistemtica.
La experiencia clnica individual es la habilidad y la capacidad de
juicio que cada mdico adquiere progresivamente a travs de los aos de estudio y prctica clnica. El aumento de la experiencia se refleja de muchas maneras, pero especialmente en un aumento en la eficacia y eficiencia en el diagnstico, y en el mejor conocimiento y respeto de las dificultades, derechos y preferencias de los pacientes sobre las decisiones clnicas relacionadas con su asistencia. La mejor evidencia clnica externa se refiere a las investigaciones pertinentes, en ocasiones investigaciones bsicas, pero casi siempre investigaciones clnicas realizadas sobre la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas, el poder de los marcadores sobre el pronstico, la eficacia y la seguridad de las acciones EL PRINCIPIO DE AUTORIDAD
El camino tradicional que ha seguido la enseanza y el ejercicio de la
medicina se basa en que las siguientes premisas guan la prctica clnica: Las observaciones obtenidas a partir de la experiencia clnica son una forma vlida de establecer y mantener nuestro conocimiento sobre el pronstico del paciente, el valor de los mtodos diagnsticos y la eficacia de los tratamientos. El estudio y comprensin de los mecanismos bsicos y principios fisiopatolgicos de la enfermedad son una gua suficiente para la prctica clnica. La combinacin de una formacin mdica tradicional esmerada y del sentido comn es suficiente para evaluar las nuevas pruebas y tratamientos. La experiencia clnica es base suficiente para generar guas vlidas para el ejercicio da a da de la medicina. EL CAMINO DEL FUTURO El camino del futuro tiene sus bases en las siguientes premisas: La experiencia y la intuicin clnica son partes cruciales y necesarias para ser un mdico competente, en particular en el diagnstico de las enfermedades. La experiencia clnica es particularmente importante en aquellos aspectos asistenciales que no pueden ser sometidos a un anlisis objetivo. Sin embargo, los resultados de los estudios que se han realizado de forma sistemtica, han registrado las observaciones de una forma reproducible y no sesgada, y utilizando un diseo experimental adecuado, aumentan la confianza en el conocimiento sobre el pronstico del paciente, el valor de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los tratamientos. En ausencia de observaciones sistemticas el clnico debe ser prudente en la interpretacin de la informacin derivada de la experiencia clnica y de la intuicin, ya que muchas veces puede ser engaosa. El estudio de la fisiopatologa de la enfermedad es necesario pero insuficiente para guiar la prctica clnica. La razones para el diagnstico y tratamiento basadas en los principios fisiopatolgicos pueden ser incorrectas, conduciendo a predicciones inseguras sobre el rendimiento de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los tratamientos. El clnico debe adquirir la capacidad para interpretar correctamente la informacin contenida en la literatura sobre las causas, el pronstico, las pruebas diagnsticas y la estrategia teraputica. La MBE promueve la bsqueda, interpretacin, e integracin de aquellas evidencias contenidas en la literatura cientfica sobre el diagnstico, pronstico, tratamiento, y otros aspectos de la asistencia sanitaria, que son vlidas, importantes y aplicables obtenidas de la investigacin clnica. En esencia, la mejor evidencia disponible, moderada por las circunstancias y las preferencias de los pacientes, se utiliza para mejorar la calidad del juicio clnico que emite el mdico y permitir una mejor asistencia sanitaria. Para lograr este objetivo utiliza la siguientes herramientas: Convertir la informacin que es necesaria para la asistencia al paciente en preguntas adecuadas. Buscar, con la mxima eficiencia, la mejor evidencia que es necesaria para responder a las preguntas formuladas. Realizar una aproximacin crtica de la evidencia encontrada, tanto en relacin con su validez (la verdad que encierra) como con su utilidad (aplicabilidad clnica).
Aplicar los resultados de esta valoracin a la prctica clnica.
Evaluar el rendimiento de las acciones realizadas. Capacidades clnicas: Para utilizar la MBE en obstetricia y ginecologa no es posible dejar a un lado el desarrollo del mdico como clnico. Para su trabajo diario es necesario que aumente su experiencia, capacidad de juicio y habilidades en las tcnicas obsttricas y ginecolgicas. Slo si se obtiene una historia clnica adecuada, se realiza un diagnstico correcto, las habilidades prcticas han sido correctamente enseadas y aprendidas, y se realiza un adecuado seguimiento del paciente, puede un tratamiento efectivo, sea mdico o quirrgico, tener su lugar. Una vez que la historia clnica y la exploracin fsica se han realizado, el clnico debe tomar mltiples decisiones: Qu pruebas, tanto clnicas como diagnsticas, nos pueden ayudar ms eficaz- mente en el diagnstico. Qu indicadores son los mejores factores pronsticos de la progresin de la enfermedad. Cul es el mejor tratamiento. Estas pueden ser algunas, aunque con frecuencia hay ms, de las decisiones a las que con inseguridad el clnico debe responder mentalmente, y a las que la MBE puede ayudar a contestar. BUSCAR LA EVIDENCIA:
Ante el problema se han formulado las preguntas. Ahora la tarea
es encontrar la mejor evidencia. La literatura mdica contiene evidencias que pueden ser utilizadas para mejorar la asistencia que prestamos a nuestro pacientes, pero slo una pequea porcin de la misma describe avances sustanciales en el diagnstico, pre- vencin, tratamiento, causa o pronstico de la enfermedad. Encontrar y entender los estudios que son importantes es una ardua labor, especialmente para el clnico cuyo tiempo es siempre escaso, y una limitacin para la puesta en prctica de la MBE. MED LINE:
La mayora de la literatura mdica, incluyendo editoriales, cartas
al director, informes de casos clnicos, revisiones, estudios de laboratorio y sobre el animal de experimentacin, son interesantes e informativos. Sin embargo, slo una pequea parte de la literatura informa sobre avances cientficos que pueden hacer cambiar la conducta de los mdicos en la asistencia a sus pacientes. Afortunadamente, los informes ms fidedignos de la efectividad de intervenciones de salud tienen caractersticas comunes que se pueden usar para su identificacin entre el gran nmero de estudios clnicos y lograr su recuperacin selectiva y sntesis. La mejor evaluacin de la asistencia sanitaria procede de los ensayos planificados, limitados en el tiempo y realizados, con criterios estndar, en un nmero grande de seres humanos. Las medidas de sensibilidad y especificidad de los mtodos diagnsticos. Los ensayos clnicos controlados y randomizados son el mejor diseo para evaluar el tratamiento, la prevencin, la calidad de la asistencia y las repercusiones econmicas. Para evaluar las causas y los efectos adversos son tiles los ensayos clnicos randomizados, los estudios de cohortes y los estudios de casos y controles. La valoracin del pronstico se realiza utilizando los estudios de cohortes. Las revisiones sistemticas y el meta-anlisis para revisar los resultados de muchos estudios originales. Los resultados de las mejores investigaciones sobre los diferentes aspectos de la asistencia sanitaria se publican en primer lugar como artculos de revistas. Estos, son registrados en las bases de datos bibliogrficas, como MEDLINE, mantenido por la National Library of Medicine (NLM) de EE.UU. Para su inclusin y localizacin en las bases de datos, los indexadores utilizan los trminos o descriptores del "Medical Subject Headings" (MeSH). Desde el ao 1990 el MeSH ampli su vocabulario incluyendo trminos que describen los diferentes tipos de diseo experimental, como "con- trolled trial", y publicaciones, como "meta-analysis". La proliferacin de los ordenadores personales, modem, productos en CD-ROM e Internet, ha permitido que las bsquedas en MEDLINE sean ms accesibles al clnico, y que el nmero de usuarios haya aumentado. Adems, los cambios ms recientes en MEDLINE permiten utilizar tcnicas de bsqueda ms adecuadas para localizar y recuperar la informacin clnicamente ms importante. Por otro lado, se ha promovido el uso on-line de "abstracts" ms informativos, conteniendo informacin sobre el objetivo del estudio, pacientes, mtodos, intervenciones, resultados y conclusiones. Los resmenes estructurados proporcionan ms informacin que los resmenes convencionales, conteniendo consideraciones metodolgicas y facilitando una ms efectiva bsqueda de palabras en el texto. MEDLINE, sin embargo, tiene tres graves inconvenientes que limitan su utilidad. Primero, una bsqueda adecuada puede llevar hasta 30 minutos de tiempo, lo que en ocasiones es demasiado para el clnico que est atendiendo a un paciente. Segundo, los estudios individuales slo en raras ocasiones ofrecen informacin concluyente y es aconsejable combinar los resultados de varios estudios. Finalmente, las caractersticas de los pacientes, gravedad de la enfermedad y los factores de comorbilidad asociados en los estudios de alta calidad pueden ser diferentes a los de los pacientes encontrados en la prctica clnica. El clnico necesita digerir la literatura clnicamente importante ACP JOURNAL CLUB Y EVIDENCE BASED MEDICINE El ACP Journal Club es un ejemplo del nuevo tipo de publicaciones de la MBE. Se edita bimensualmente desde 1991 por el American College of Physicians (ACP). Su objetivo es "seleccionar artculos publicados de acuerdo con un criterio estricto, y resumir esos estudios y revisiones para garantizar su lectura inmediata por los mdicos que intentar estar actualizados en los adelantos importantes en el tratamiento, prevencin, diagnstico, causas, pronstico, y aspectos econmicos de las enfermedades." El equipo editorial del ACP revisa alrededor de 50 revistas importantes de medi- cina general y especialidades afines, y selecciona slo aquellos artculos que cumplen criterios explcitos sobre su mrito cientfico e importancia clnica. De cada artculo seleccionado se prepara un resumen estructurado de acuerdo con un protocolo deta- llado y solicitan su opinin a expertos en rea del tema estudiado. El resumen y el comentario se publican en una sola pgina para facilitar su lectura Los criterios de seleccin de los estudios resumidos en el ACP Journal Club bus- can seleccionar aquellos estudios de alta calidad cuyos resultados pueden justificar cambios en la prctica clnica. La aplicacin de criterios estrictos de inclusin es sin duda beneficiosa, ya que reduce radicalmente el nmero de artculos que merecen la atencin del clnico. Aunque el ACP Journal Club se publica como un suplemento del Annals of Internal Medicine puede obtenerse por separado; desde 1995 se puede obtener en CD ROM. Evidence-Based Medicine es una nueva revista, suplemento del ACP Journal Club, que abarca no slo la medicina general, sino tambin la obstetricia y ginecolo- ga, psiquiatra, ciruga, anestesia y pedatra. Ambas revistas deben incluirse en cual- quier estrategia de bsqueda. GRACIAS