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GINECOLOGIA

BASADA EN
EVIDENCIAS
MED. GIN-GO. WALTER LIAN CARRIZALES.
INTRODUCCION:

Mantenerse al da en la informacin cientfico tcnica en el rea


de la GINECOLOGIA y otras ciencias mdicas; que representa una
necesidad para brindar :

una asistencia de mayor calidad, pues se ha comprobado que los


pacientes son los que sufren las consecuencias por la dificultad
que presentan estos profesionales para conjugar los adelantos
cientfico tcnicos, con la prctica clnica.
QUE ES LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS
Las palabras "Medicina Basada en la Evidencia" (MBE) son capaces de engendrar
clera, indiferencia o entusiasmo entre los clnicos.
su objetivo: "El uso consciente, explcito y juicioso de la mejor evidencia actual
para tomar decisiones en la asistencia a cada paciente, ....,
El encolerizado afirma que sus pacientes siempre reciben la mejor asistencia y
no comprenden que sta puede no ser siempre la situacin real.
El indiferente est convencido que no existe una adecuada evidencia para las
acciones que debe realizar en la prctica clnica diaria, y afirma que no puede
basar sus decisiones en una evidencia que no existe, es insuficiente o que no
puede encontrar.
Incluso el entusiasta admite que hay problemas: La evidencia puede estar en
alguna parte, pero cmo encuentro la informacin?, y una vez que la encontrado
cmo valoro su calidad?, y si es de buena calidad cmo la implanto en mi
actividad? Adems, no tengo tiempo disponible ya que la actividad clnica ocupa
todo el tiempo que tengo disponible.
La MBE disminuye la importancia de la intuicin, de la
experiencia clnica y de los principios fisiopatolgicos como bases
para tomar las decisiones asistenciales.

Resalta la importancia de examinar las evidencias que surgen de


la investigacin clnica. Este enfoque requiere que el mdico
adquiera nuevas habilidades, incluyendo la capacidad para
escrutar la literatura y la aplicacin de reglas formales para
evaluar la calidad de los estudios publicados.
El ejercicio de la medicina est cambiando, y el cambio involucra, entre otras
cosas, el uso ms eficaz de la literatura mdica para guiar la conducta
asistencial.
Las bases en que se fundamenta este cambio se encuentran en el desarrollo de
la investigacin clnica que ha ocurrido en los ltimos 30 aos. En 1960, el
ensayo clnico controlado y al azar era una rareza. Sin embargo, en la
actualidad no se acepta que ningn frmaco pueda entrar en la prctica clnica
sin que antes se haya demostrado su eficacia. Adems, la misma metodologa
utilizada para evaluar la eficacia de un frmaco se est comenzado a aplicar a
los tratamientos quirrgicos (8) y a las pruebas diagnsticas (7).
Por otro lado, el meta-anlisis es cada vez ms aceptado como un mtodo
adecuado para resumir los resultados de varios ensayos clnicos (9), y se han
producido cambios sustanciales en otras reas como son la evaluacin de las
pruebas diagnsticas y la evaluacin del pronstico de la enfermedad.
Esta nueva filosofa de la enseanza y ejercicio de la medicina se
manifiesta de formas muy diferentes. Existe una proliferacin de
artculos que instruyen al clnico sobre la forma de acceder (10),
evaluar (11), e interpretar la literatura mdica (12).
Cada vez es mayor el nmero de revistas cientficas que ha
adoptado un formato estructurado del resumen ("abstracts") que
incluye aspectos metodolgicos y del diseo experimental en la
parte del artculo que se lee en primer lugar
Han comenzado a aparecer libros de texto que proporcionan una
revisin rigurosa de la evidencia disponible, incluyendo una seccin
que describe los criterios metodolgicos utilizados para evaluar
sistemticamente la evidencia clnica y las tcnicas cuantitativas
utilizadas para resumir la evidencia (14).
Cada vez son ms frecuentes las recomendaciones para la
prctica clnica que se basan en una rigurosa revisin
metodolgica de la evidencia disponible.

Finalmente, es evidente la oferta y demanda cada vez mayor de


cursos y seminarios que instruyen al clnico sobre cmo utilizar
de forma ms eficaz la literatura mdica en la asistencia clnica
diaria
EL GINECO-OBSTETRA:

Debe integrar en la asistencia a sus pacientes tanto la experiencia


clnica individual como la mejor evidencia clnica externa que
existe en las investigaciones realizadas de forma sistemtica.

La experiencia clnica individual es la habilidad y la capacidad de


juicio que cada mdico adquiere progresivamente a travs de
los aos de estudio y prctica clnica.
El aumento de la experiencia se refleja de muchas maneras, pero
especialmente en un aumento en la eficacia y eficiencia en el
diagnstico, y en el mejor conocimiento y respeto de las
dificultades, derechos y preferencias de los pacientes sobre las
decisiones clnicas relacionadas con su asistencia.
La mejor evidencia clnica externa se refiere a las
investigaciones pertinentes, en ocasiones investigaciones
bsicas, pero casi siempre investigaciones clnicas realizadas
sobre la exactitud y precisin de las pruebas diagnsticas, el
poder de los marcadores sobre el pronstico, la eficacia y la
seguridad de las acciones
EL PRINCIPIO DE AUTORIDAD

El camino tradicional que ha seguido la enseanza y el ejercicio de la


medicina se basa en que las siguientes premisas guan la prctica clnica:
Las observaciones obtenidas a partir de la experiencia clnica son una
forma vlida de establecer y mantener nuestro conocimiento sobre el
pronstico del paciente, el valor de los mtodos diagnsticos y la eficacia de
los tratamientos.
El estudio y comprensin de los mecanismos bsicos y principios
fisiopatolgicos de la enfermedad son una gua suficiente para la prctica
clnica.
La combinacin de una formacin mdica tradicional esmerada y del
sentido comn es suficiente para evaluar las nuevas pruebas y tratamientos.
La experiencia clnica es base suficiente para generar guas vlidas para
el ejercicio da a da de la medicina.
EL CAMINO DEL FUTURO
El camino del futuro tiene sus bases en las siguientes premisas:
La experiencia y la intuicin clnica son partes cruciales y necesarias
para ser un mdico competente, en particular en el diagnstico de las
enfermedades.
La experiencia clnica es particularmente importante en aquellos
aspectos asistenciales que no pueden ser sometidos a un anlisis
objetivo. Sin embargo, los resultados de los estudios que se han realizado
de forma sistemtica, han registrado las observaciones de una forma
reproducible y no sesgada, y utilizando un diseo experimental
adecuado, aumentan la confianza en el conocimiento sobre el pronstico
del paciente, el valor de las pruebas diagnsticas y la eficacia de los
tratamientos. En ausencia de observaciones sistemticas
el clnico debe ser prudente en la interpretacin de la informacin
derivada de la experiencia clnica y de la intuicin, ya que muchas veces
puede ser engaosa.
El estudio de la fisiopatologa de la enfermedad es necesario
pero insuficiente para guiar la prctica clnica. La razones para el
diagnstico y tratamiento basadas en los principios
fisiopatolgicos pueden ser incorrectas, conduciendo a
predicciones inseguras sobre el rendimiento de las pruebas
diagnsticas y la eficacia de los tratamientos.
El clnico debe adquirir la capacidad para interpretar
correctamente la informacin contenida en la literatura sobre las
causas, el pronstico, las pruebas diagnsticas y la estrategia
teraputica.
La MBE promueve la bsqueda, interpretacin, e integracin de
aquellas evidencias contenidas en la literatura cientfica sobre el
diagnstico, pronstico, tratamiento, y otros aspectos de la
asistencia sanitaria, que son vlidas, importantes y aplicables
obtenidas de la investigacin clnica. En esencia, la mejor
evidencia disponible, moderada por las circunstancias y las
preferencias de los pacientes, se utiliza para mejorar la calidad
del juicio clnico que emite el mdico y permitir una mejor
asistencia sanitaria. Para lograr este objetivo utiliza la siguientes
herramientas:
Convertir la informacin que es necesaria para la asistencia al
paciente en preguntas adecuadas.
Buscar, con la mxima eficiencia, la mejor evidencia que es
necesaria para responder a las preguntas formuladas.
Realizar una aproximacin crtica de la evidencia encontrada,
tanto en relacin con su validez (la verdad que encierra) como
con su utilidad (aplicabilidad clnica).

Aplicar los resultados de esta valoracin a la prctica clnica.


Evaluar el rendimiento de las acciones realizadas.
Capacidades clnicas:
Para utilizar la MBE en obstetricia y ginecologa no es posible dejar a un lado
el desarrollo del mdico como clnico. Para su trabajo diario es necesario que
aumente su experiencia, capacidad de juicio y habilidades en las tcnicas
obsttricas y ginecolgicas. Slo si se obtiene una historia clnica adecuada,
se realiza un diagnstico correcto, las habilidades prcticas han sido
correctamente enseadas y aprendidas, y se realiza un adecuado
seguimiento del paciente, puede un tratamiento efectivo, sea mdico o
quirrgico, tener su lugar. Una vez que la historia clnica y la exploracin
fsica se han realizado,
el clnico debe tomar mltiples decisiones:
Qu pruebas, tanto clnicas como diagnsticas, nos pueden ayudar ms
eficaz- mente en el diagnstico.
Qu indicadores son los mejores factores pronsticos de la progresin de la
enfermedad.
Cul es el mejor tratamiento. Estas pueden ser algunas, aunque con
frecuencia hay ms, de las decisiones a las que con inseguridad el clnico
debe responder mentalmente, y a las que la MBE puede ayudar a contestar.
BUSCAR LA EVIDENCIA:

Ante el problema se han formulado las preguntas. Ahora la tarea


es encontrar la mejor evidencia. La literatura mdica contiene
evidencias que pueden ser utilizadas para mejorar la asistencia
que prestamos a nuestro pacientes, pero slo una pequea
porcin de la misma describe avances sustanciales en el
diagnstico, pre- vencin, tratamiento, causa o pronstico de la
enfermedad. Encontrar y entender los estudios que son
importantes es una ardua labor, especialmente para el clnico
cuyo tiempo es siempre escaso, y una limitacin para la puesta
en prctica de la
MBE.
MED LINE:

La mayora de la literatura mdica, incluyendo editoriales, cartas


al director, informes de casos clnicos, revisiones, estudios de
laboratorio y sobre el animal de experimentacin, son
interesantes e informativos. Sin embargo, slo una pequea
parte de la literatura informa sobre avances cientficos que
pueden hacer cambiar la conducta de los mdicos en la
asistencia a sus pacientes.
Afortunadamente, los informes ms fidedignos de la efectividad
de intervenciones de salud tienen caractersticas comunes que
se pueden usar para su identificacin entre el gran nmero de
estudios clnicos y lograr su recuperacin selectiva y sntesis.
La mejor evaluacin de la asistencia sanitaria procede de los
ensayos planificados, limitados en el tiempo y realizados, con
criterios estndar, en un nmero grande de seres humanos. Las
medidas de sensibilidad y especificidad de los mtodos
diagnsticos.
Los ensayos clnicos controlados y randomizados son el mejor
diseo para evaluar el tratamiento, la prevencin, la calidad de la
asistencia y las repercusiones econmicas.
Para evaluar las causas y los efectos adversos son tiles los
ensayos clnicos randomizados, los estudios de cohortes y los
estudios de casos y controles.
La valoracin del pronstico se realiza utilizando los estudios de
cohortes.
Las revisiones sistemticas y el meta-anlisis para revisar los
resultados de muchos estudios originales.
Los resultados de las mejores investigaciones sobre los diferentes
aspectos de la asistencia sanitaria se publican en primer lugar
como artculos de revistas. Estos, son registrados en las bases de
datos bibliogrficas, como MEDLINE, mantenido por la National
Library of Medicine (NLM) de EE.UU. Para su inclusin y
localizacin en las bases de datos, los indexadores utilizan los
trminos o descriptores del "Medical Subject Headings" (MeSH).
Desde el ao 1990 el MeSH ampli su vocabulario incluyendo
trminos que describen los diferentes tipos de diseo
experimental, como "con- trolled trial", y publicaciones, como
"meta-analysis".
La proliferacin de los ordenadores personales, modem,
productos en CD-ROM e Internet, ha permitido que las bsquedas
en MEDLINE sean ms accesibles al clnico, y que el nmero de
usuarios haya aumentado. Adems, los cambios ms recientes
en MEDLINE permiten utilizar tcnicas de bsqueda ms
adecuadas para localizar y recuperar la informacin clnicamente
ms importante. Por otro lado, se ha promovido el uso on-line de
"abstracts" ms informativos, conteniendo informacin sobre el
objetivo del estudio, pacientes, mtodos, intervenciones,
resultados y conclusiones. Los resmenes estructurados
proporcionan ms informacin que los resmenes
convencionales, conteniendo consideraciones metodolgicas y
facilitando una ms efectiva bsqueda de palabras en el texto.
MEDLINE, sin embargo, tiene tres graves inconvenientes que
limitan su utilidad. Primero, una bsqueda adecuada puede llevar
hasta 30 minutos de tiempo, lo que en ocasiones es demasiado
para el clnico que est atendiendo a un paciente. Segundo, los
estudios individuales slo en raras ocasiones ofrecen informacin
concluyente y es aconsejable combinar los resultados de varios
estudios.
Finalmente, las caractersticas de los pacientes, gravedad de la
enfermedad y los factores de comorbilidad asociados en los
estudios de alta calidad pueden ser diferentes a los de los
pacientes encontrados en la prctica clnica. El clnico necesita
digerir la literatura clnicamente importante
ACP JOURNAL CLUB Y EVIDENCE
BASED MEDICINE
El ACP Journal Club es un ejemplo del nuevo tipo de
publicaciones de la MBE. Se edita bimensualmente desde 1991
por el American College of Physicians (ACP). Su objetivo es
"seleccionar artculos publicados de acuerdo con un criterio
estricto, y resumir esos estudios y revisiones para garantizar su
lectura inmediata por los mdicos que intentar estar actualizados
en los adelantos importantes en el tratamiento, prevencin,
diagnstico, causas, pronstico, y aspectos econmicos de las
enfermedades."
El equipo editorial del ACP revisa alrededor de 50 revistas
importantes de medi- cina general y especialidades afines, y
selecciona slo aquellos artculos que cumplen criterios explcitos
sobre su mrito cientfico e importancia clnica. De cada artculo
seleccionado se prepara un resumen estructurado de acuerdo
con un protocolo deta- llado y solicitan su opinin a expertos en
rea del tema estudiado. El resumen y el comentario se publican
en una sola pgina para facilitar su lectura
Los criterios de seleccin de los estudios resumidos en el ACP
Journal Club bus- can seleccionar aquellos estudios de alta
calidad cuyos resultados pueden justificar cambios en la prctica
clnica. La aplicacin de criterios estrictos de inclusin es sin
duda beneficiosa, ya que reduce radicalmente el nmero de
artculos que merecen la atencin del clnico.
Aunque el ACP Journal Club se publica como un suplemento del
Annals of Internal Medicine puede obtenerse por separado; desde
1995 se puede obtener en CD ROM. Evidence-Based Medicine es
una nueva revista, suplemento del ACP Journal Club, que abarca
no slo la medicina general, sino tambin la obstetricia y
ginecolo- ga, psiquiatra, ciruga, anestesia y pedatra. Ambas
revistas deben incluirse en cual- quier estrategia de bsqueda.
GRACIAS