FRACTURAS ABIERTAS

EN PEDIATRA

Dr. Velsquez
R-III Ortopedia

Tutor: Dr. Nelson Valdivia

MB Ortopedia

Septiembre, 2012
 GENERALIDADES
Periostio ms grueso y ms activo proporciona una mayor
estabilidad de la fractura y conduce a la ms rpida y segura
consolidacin de la fractura en los nios pequeos en comparacin
con la de nios mayores y adultos.

Los nios pequeos tienen un mayor potencial para la formacin de

hueso peristico.

La curacin es generalmente ms rpido y ms confiable en nios

que en adultos con lesiones similares, incluso puede tener la
reconstitucin del hueso en la cara con prdida sea.

Las tasas de infeccin de nios con fracturas abiertas han sido

reportadas a ser menores que las de los adultos con fracturas de
este tipo.
 Generalidades
Constituyen una urgencia traumatolgica por su alto riesgo
de complicaciones, entre la cual la principal es la
INFECCIN.

El 90% de las fracturas abiertas son por accidentes de

trnsito. El 30% tienen lesiones en otros sistemas.

Hay que considerar que el foco lesional adems de

abarcar las partes blandas y hueso, incluye vasos y
nervios.
Caracteristicas del Hueso Infantil
Anatomicias

1. Presencia de cartlagos de crecimiento

2. Periostio grueso, osteognicamente activo y vascularizado
3. Estructura sea porosa
4. Epfisis no osificadas
5. aumento de grosor del cartlago
epifisario (Fx)
Caracteristicas del Hueso Infantil
Fisiologicas

Mayor Vascularizacin:

1.Crecimiento y remodelacin sea muy activa

2.Mayor reaccin inflamatoria (Fiebre)
3.Posible estmulo de crecimiento fisario
4.Consolidacin rpida (menor tiempo de inmoviliza

Fisiolgicas:
1.Posibilidad de aparecer
una deformidad progresiva

1.Correccin espontnea
de fracturas mal unidas.
Caracteristicas del Hueso Infantil
Biomecnicas

Hueso con mdulo de

elasticidad ms bajo

Posible aparicin de
deformidades plsticas

Biomecnicas

Los ligamentos suelen tener ms resistencia a su ruptura

que los cartlagos de crecimiento
 FRACTURA ABIERTA
Se considera cuando el foco de fractura se
comunica con el medio ambiente.
 Etiologa
Se clasifican en 3 grandes grupos:

1.- Un cuerpo detenido golpeado por un objeto

en movimiento.
2.- Un cuerpo en movimiento que golpea un
objeto detenido.
3.- Un cuerpo en movimiento que es golpeado
por un objeto o un cuerpo en movimiento.
 Epidemiologia
1.Urgencia quirrgica inmediata
2.Afecta mas a hombres que a mujeres
(5:1)
3.40 % se asocian a politraumatismos
4.70 % de las heridas son contaminadas
5.El hueso mas universalmente afectado es
la tibia 30-50 %
Objetivos del Tratamiento:

Preservacin de los tejidos blandos viables

Prevenir la infeccin
Conseguir la consolidacin de la fractura
Recuperar la funcin
Factores que afectan el resultado:
Tipo de lesin
Alta o baja energa
Localizacin y extensin de la lesin
De los tejidos blandos
Del hueso
Grado de contaminacin
Estado de salud del paciente
Tratamiento inicial
 MECANISMO DE FRACTURA
INDIRECTO: la punta sea perfora la piel de adentro
hacia afuera, dando lugar a una herida pequea, sin
contusin local y poca suciedad, de menor gravedad.

DIRECTO: sobre un miembro fijo contra un plano

detenido o en movimiento con aplastamientos de las
partes blandas, tejidos desvascularizados, sucios con
cuerpos extraos (ropa, suciedad, etc.) y con mayor
riesgo de infeccin.
 CLNICA : ANAMNESIS
Anamnesis : Es el interrogatorio
Fecha y hora del accidente
Sitio del accidente
Mecanismo causal
Antecedentes
Ultima comida
 CLNICA : EXAMEN FSICO
Descartar politraumatismo o poli fracturas
Estado de cobertura cutnea
Grado de contaminacin
Signos de insuficiencia vascular
Dficit neurolgico
Estado musculotendneo (lesin de Tejidos)
Impotencia funcional
 TIEMPO DE EVOLUCIN
(Tiempo de Frederick)
Las Fracturas abiertas deben considerarse como:

- Contaminadas ( menor de 6 hrs.)

- Infectadas ( mayor de 8 hrs.)

 RADIOLOGA
Fractura :
En 2 planos
Tipo de rasgo
Grado de conminucin o multifragmentacin
Estado de las articulaciones adyacentes
Prdida sea
Cuerpos extraos
 Clasificacin
GUSTILO Y ANDERSON GRADO I
Herida limpia menor 1 cm, con escasa o ninguna
contaminacin.
Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasionan
la herida por lo que se habr de adentro a fuera .
Fractura es simple, oblicua o transversa
Trauma de baja energia, compromiso leve de tejidos
blandos.
 GUSTILO Y ANDERSON GRADO II
. Herida mayor 1 cm. (Hasta 10 cm. sin llegar a grado III)
Moderado dao muscular por la energia absorbida en el
momento del trauma
Fractura con inestabilidad moderada o severa (Fx simple,
transversa, oblicua o con poca conminucin)
Lesion con contaminacin moderada
 GUSTILO Y ANDERSON GRADO III
Hay extensa lesin de partes blandas.
Herida mayor a 10 cm
Trauma de alta energia
Frecuente compromiso vascular.
Puede haber gran contaminacin.
La herida ocurre de fuera a dentro
Hay severa inestabilidad de la fractura por
conminucin o defecto segmentario .
 GUSTILO Y ANDERSON GRADO III
En este grupo se debe incluir:

Fractura segmentara (doble foco).

independiente del tamao de la herida.
Lesiones por accidente agrcola,
independiente del tamao de la herida.
Fractura con lesin neurovascular.
Amputacin traumtica.
Lesiones por arma de fuego.
Fracturas de ms de 8 horas de evolucin.
Segn la afectacin de partes blandas
se subdividen en 3 grupos : A, B y C.
 GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIA
Resulta de traumatismo de alta energa
Existe adecuada cobertura de partes blandas sobre fragmentos de la fractura , an cuando se observa prdida de piel y/o colgajos .

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIB

Para lograr una adecuada cobertura es necesario recurrir a procedimientos especiales como colgajos o injertos
Por lo general asociada a una contaminacin masiva, con compromiso del periostio y exposicin sea y conminucin severa de la fractura.

GUSTILO Y ANDERSON GRADO IIIB

Incluye cualquier fractura con lesin vascular asociada que requiere reparacin inmediata o llegar a la amputacin.
 AMPUTACIN
Se puede conseguir una extremidad funcional y viable?

Indicaciones absolutas de amputacin:

Lesiones tipo IIIC con prdida del nervio tibial posterior.
Lesin masiva del tejido blando y seo que
probablemente evoluciona hacia una mala funcin
Lesin sea que adems compromete 3 sistemas:
Arterias, nervios y tendones
Indicacin relativa:
Lesin tipo IIIC con ms de 8 hrs. de evolucin.
 PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
1.- Toda Fractura abierta es una urgencia.
2.- Reanimacin y Evaluacin de lesiones asociadas.
3.- Instaurar una terapia ATB precoz.
4.- Aseo Quirrgico.
5.- Estabilizar la fractura.
6.- Cierre de herida en el momento oportuno.
7.- Decidir amputacin.
8.- Rehabilitacin.
 TRATAMIENTO
Una vez conseguida la estabilizacin del paciente:

Aplicar toxoide antitetnico y pasados los 30 minutos la

gamma globulina antitetnica.

Realizar radiografa de trax, columna vertebral, pelvis,

articulacin por encima y por debajo de la lesin.

Hacer un recuento sanguneo completo, creatinina,

monograma y anlisis de orina.

Tambin grupo sanguneo y gases en sangre.

Tratamiento antibitico.
 Tratamiento antibitico
Las siguientes 3 observaciones constituyen los
principios del tratamiento antibitico de las fracturas
abiertas:

a)los antibiticos precoz antes de las 3 h posterior la

trauma reducen la incidencia de infeccin; permiten
extender hasta 12 horas el procedimiento Qx posterior
al trauma.
b) el riesgo de infeccin es proporcional a la severidad
del traumatismo.
c) la mayora de las infecciones est causada por
patgenos adquiridos en el propio hospital.
 Tratamiento antibitico
Tipo I Cefazolina de 100mg/kg/da dividida en dosis
administradas cada ocho horas, hasta una dosis mxima
de 2 g cada ocho horas) por 48-72 horas.
Tipo II y Cefazolina 100-200 mg/kg/dosis, Aminoglucsidos 3
III a 5 mg/kg al ingreso; gentamicina (5 a 7,5 mg/kg/da
dividida en dosis administradas cada ocho horas), adems
de cefazolina.

Se continua con el doble plan ATB durante 3 das.

La penicilina (150.000 unidades / kg / da dividida en
dosis administradas cada seis horas, hasta una dosis
mxima de 24 millones de unidades al da) se aade a las
especies de Clostridium y anaerobios en pacientes con
finca o lesiones vasculares.

La clindamicina (15 a 40 mg/kg/da dividida en dosis

administradas cada seis a ocho horas, hasta una dosis
mxima de 2,7 g / da) se utiliza comnmente en lugar de
cefazolina para los pacientes con alergia a las
 Toma de cultivo
Cultivos de rutina antes o despus del
desbridamiento no est indicado para pacientes
con una fractura abierta.Los cultivos deben
realizarse slo despus de que una infeccin se ha
desarrollado.

La cultura de cultivo de rutina para pacientes que

no tienen la infeccin es ms probable que
identifique un micro-organismo que no es
responsable de una infeccin posterior y puede
conducir a la administracin de antibiticos
incorrectos.
IRRIGACIN
 DESBRIDAMIENTO
El tratamiento antibitico es el complemento de un
desbridamiento meticuloso.

Un desbridamiento adecuado con abundante

irrigacin es el aspecto tcnico ms importante en el
manejo de las fracturas abiertas.

El riego inicial y desbridamiento de fracturas abiertas

en los nios pequeos debera ser diferente del de
las heridas similares en los adultos, en gran parte
debido a la posibilidad de curacin mejor en los
nios.
 Debridamiento de los Tejidos
Blandos
Piel
Tejidos subcutneos
fascia
grasa
Msculos
contractilidad
capacidad de sangrado
color
consistencia
 Debridamiento Oseo
Extirpar los fragmentos avasculares, contaminados
Preservar las inserciones de los tejidos blandos
Conservar los fragmentos seos esenciales ?
Superficie articular

Re-evaluar tejidos esenciales en 2 desbridamiento

 ESTABILIZACIN DE FRACTURAS
Se debe efectuar una inmovilizacin estable con el
fin de evitar dao tisular que favorece un proceso
infeccioso.

Inmovilizacin con Frula de Yeso

Traccin transesqueltica.
Fijacin interna
Fijacin externa
Clavo IM
 ESTABILIZACION DE LA
FRACTURA
Objetivos
Preservar la integridad de los tejidos blandos y de
las estructuras neurovasculares viables.
Un mejor cuidado de las heridas abiertas.
Mantener el alineamiento de las fracturas y evitar
contracciones musculares antlgicas.
Mejor profilaxis de la infeccin.
Comodidad para la movilizacin del paciente.
Comenzar precozmente un programa de
ejercicios musculares isomtricos y realizar una
movilidad articular temprana.
 Estabilizacin Inicial de la
Fractura
Temporal o definitiva ?
Fijacin Externa o Interna, o combinacin de ambos?

Localizacin anatmica de la lesin

Grado de contaminacin
Estado de la herida y de los tejidos blandos
Otras lesiones asociadas y su tratamiento
Experiencia del cirujano y equipo quirrgico
Disponibilidad de los implantes
 Fijacin Externa
Tratamiento de los tejidos blandos
Grave contaminacin
Prdida sea extensa
Lesin vascular
Inestabilidad
Luxacin o fractura luxacin
Fractura compleja peri-articular
Politraumatizado
 VENTAJAS FIJADORES
EXTERNOS
Aplicacin sencilla
Estabilizan rgidamente la fractura
Permiten el examen y limpieza de la herida y
facilitan la realizacin de procedimientos
secundarios de cobertura con injertos o colgajos.
Este mtodo de fijacin es ideal en fracturas
abiertas tipo II y III.
 INDICACIONES DE FIJACION
INTERNA
Pacientes politraumatizados, con manejo UCI y
disminuye la morbimortalidad asociada.

Lesiones que comprometen la superficie articular

del hueso.

Fracturas con compromiso vascular.

Pacientes con lesiones severas de los miembros y

alto riesgo de amputacin, los cuales necesitan
fijacin interna para reimplantarlos.
 Fijacin Interna
Fx. intra-articulares y metafisarias
Extremidad superior (antebrazo-hmero)
Fmur in SDRA

Tcnicas
Estndar
MIPO
LISS
LCP con tornillos bloqueados
Peri-articular
 COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA

Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 das.

Tipo I y II : Cierre primario

Tipo III : Aseos quirrgicos peridicos
cada 48 hrs., Con Herida limpia
se har el Cierre.

III B y III C sin prdida de tejido blando : Injerto

III B y III C con prdida de tejido blando : Colgajo
 Complicaciones
1.Infeccin de tejidos blandos llega en algunas series al 25%, en tanto que
la osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%.

2.Sndrome compartimental especialmente en fracturas de tibia y antebrazo

tipo I y II.

3.Consolidacin viciosa

4.Retraso de consolidacin

5.Pseudartrosis

6.Dismetras y alteraciones axiales de los miembros.

7.Dolor crnico

8.La amputacin (fracturas tbiales grado III C de Gustillo) y con una

puntuacin de MESS mayor a 7
MESS
 El abordaje correcto y la reconstruccin precoz de los tejidos blandos es la
clave para lograr el xito en el tratamiento de las fracturas Abiertas..

Dr. Ramn B. Gustilo

 Bibliografa
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