Definiciones:

Tirotoxicosis: Manifestaciones clnicas y

bioqumicas asociadas a las cantidades
excesivas de hormonas tiroideas, no
necesariamente originadas en la glndula
tiroides.
= todos los excesos de hnas. Tiroideas

Hipertiroidismo: Manifestaciones clnicas

secundarias a la hiperproduccin de
hormonas por la glndula tiroides.
= mayor sntesis y secrecin
 HORMONAS TIROIDEAS sntesis

Tiroxina (T4)

Triyodotironina (T3)

Las hormonas tiroideas se sintetizan fuera de las clulas

 Sntesis y secrecin de Hormonas
Tiroideas
1. Captacin: El Iodo ingresa a la clula
folicular por accin de symporter sodio-iodo.
2. Transporte :La pendrina es el transportador
del iodo en el tirocito y lo ingresa al coloide.
3. Oxidacin: El yoduro es oxidado por la
accin del H2O2 mediado por la enzima
tiroxidasa. Pasa de Ioduro (I-) a Iodonio (I+)
4. Yodacin: El yodonio se incorpora a la TG
mediante la tiroperoxidasa (TPO), y produce
las yodotirosinas hormonalmente inactivas:
monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosinas
(DIT)
 Sntesis y secrecin de hormona
tiroidea
5. Acoplamiento: En este proceso de acoplamiento
tambin participa la TPO y se forman las
yodotironinas hormonalmente activas, que son las
T4 (acoplamiento dos DIT) y T3 (dos DIT un MIT).

6. Captacin: el coloide del lumen folicular es

captado en pequeas gotitas por endocitosis que
es la formacin de pesudpodos del tirocito.

7. Ruptura: seguido de la endocitosis, las vesculas

endocticas se unen a los lisosomas y se proteolisa
a la tiroglobulina, liberndose T3, T4, DIT, MIT y
pasan al plasma.
El yodo se aade a la tiroglobulina
OH

OH
OH

OH

I0
I-

I-

I-
El aminocido tirosina est en el interior del folculo
formando parte de una protena

tirosina

OH

OH
La protena se rompe liberando la hormona T4

I I
O
T4

I I
OH
Las clulas captan porciones de tiroglobulina

OH

OH
I OH
I
O

I I
La tiroglobulina se hidroliza liberando las hormonas
tiroideas

I I
O
T4

I I
I I
O

I I OH
Las hormonas tiroideas son liberadas

T3
T3
I I
I I
O
O
I I
I
Las hormonas tiroideas se unen a receptores intracelulares
y modifican la expresin de genes en el ncleo celular

T3, T4

T3, T4
T3, T4
receptor
La sntesis de hormonas tiroideas est controlada por el
hipotlamo a travs de la hipfisis

inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4
El metabolismo de las hormonas tiroideas a una forma
inactiva puede servir para ahorrar energa en una
situacin de desnutricin

T4

En el ayuno o desnutricin

T3 T3 inversa (rT3)
(activa) inactiva
La produccin de hormonas tiroideas aumenta en
un clima fro

FRO
CALOR TRH

energa

TSH
T3, T4
Efectos de las hormonas tiroideas:

AUMENTO DE:

Actividad de la bomba de sodio-potasio

Produccin de calor

Consumo de oxgeno, hidratos de carbono y de

lpidos

Degradacin de protenas

Actividad del sistema nervioso simptico

 Causa Mecanismo patognico
Tirotoxicosis asociada a
hipertiroidismo
Producci
Produccin de estimuladores tiroideos
an
anmalos Anticuerpo anti receptor de TSH
- Enfermedad de Graves (60-80%) Pasaje transplacentario de Ac estimulantes
- Hipertiroidismo neonatal Producci
Produccin de GCH que estimula la tiroides
- Tumor trofobl
trofoblstico Producci
Produccin de GCH
- Hiperemesis gr
grvidica
Autonom
Autonoma tiroidea intr
intrnseca (enf de
Plummer) Mutaci
Mutacin som
somtica del receptor de TSH
- Adenoma t
txico Focos de autonom
autonoma funcional
- Bocio multinodular t
txico (independientes de TSH), a veces
disparados por exposici
exposicin a I
Hipersecreci
Hipersecrecin de TSH
- Tumor hipofisario Secreci
Secrecin aut
autnoma de TSH
- Resistencia hipofisaria a hormonas Mutaci
Mutacin del receptor B de hormonas
tiroideas tiroideas
Inducido por yodo (yodo, amiodarona, litio, Aumento de secreci
secrecin de hormonas
medios de contraste radiol
radiolgico)

Tirotoxicosis no asociada con

hipertiroidismo
Enfermedades inflamatorias Inflamaci
Inflamacin y liberaci
liberacin de hormonas
- Tiroiditis: subaguda silente post parto preformadas inducida por virus o por
autoinmunidad
Fuente extratiroidea de hormonas tiroideas
- Tirotoxicosis facticia Hormona tiroidea ex
exgena
 MANIFESTACIONES
CLNICAS
1. Piel y anexos:
4. Aparato locomotor:
Piel fina, caliente y sudorosa. Debilidad y atrofia de la
Prurito. musculatura proximal.
Pelo fino y frgil. Onicolisis. Osteoporosis.
2. Sistema cardiovascular: Aumento de la maduracin sea
en nios.
Taquicardia, palpitaciones y fibrilacin
Hiperreflexia, temblor distal,
auricular. mioclonias.
Insuficiencia cardiaca, angor pectoris,
5. Sistema nervioso:
disnea Irritabilidad, nerviosismo e
de esfuerzo, vasodilatacin. insomnio.
Psicosis, hipercinesia.
Disminucin de la respuesta a la digital.
6. Otros:
3. Aparato digestivo: Intolerancia al calor.
Hiperdefecacin. Alteraciones menstruales y
disminucin de la
Disfuncin heptica: hipertransaminasemia.
fertilidad en mujeres. Prdida de
peso a pesar de la polifagia.
 Enfermedad de Graves
Caractessticas:

Hipertiroidismo
Bocio difuso
Oftalmopata infiltrativa Componente AI
Mixedema pretibial
Acropaquia (raramente)
 Epidemiologa:
Causa mas frecuente de
Hipertiroidismo Espontneo
Prevalencia de 0,1 a 0,5% de la
poblacin gral.
3 4 dcada de la vida
Relacin mujer/hombre 7-10:1
Alta asociacin con enf.
autoinmunes
 Patogenia:

Produccin de autoAC contra TSHR = TRAb

(estimulantes)

Especficos de la enfermedad.

Actan como agonistas de TSH (estimulando

la adenilciclasa, aumentado la captacin y
liberacin de I, la sntesis de hormonas y el
crecimiento celular)
La enfermdad de Graves se debe a la produccin de
autoanticuerpos contra el tiroides.
inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4 autoanticuerpos
La enfermdad de Graves se debe a la produccin de
autoanticuerpos contra el tiroides.
inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4 autoanticuerpos
La enfermdad de Graves se debe a la produccin de
autoanticuerpos contra el tiroides.
inhibicin
TRH

inhibicin

TSH

T3, T4 autoanticuerpos
Receptor de TSH
Superficie basal de los
tirocitos, asociado a Prot G.
Su principal ligando es la
TSH, en contexto de
enfermedad AI los TRAb
(estimulantes) actan de
igual manera:
1-crecimiento y desarrollo
glandular
2-sntesis y liberacin de
Hnas. Tiroideas
Es el blanco de las cel T
antgeno especficas que
producen AC (estimulantes,
neutros o inhibidores)
AC a Ag Tiroideos en Enf. De
Graves

AC al TSH R (TRAb)
-estimulantes (predominantes en enf Graves)
-bloquenates (causan hipotiroidismo)
-neutros
AC a Tiroperoxidasa (TPOAb)
AC a Tiroglobulina (TGAb)
AC a NIS
AC a T4 y T3
 Histopatologa

Glndula Tiroidea: aumentada de tamao

en uniformemente, consistencia variable
desde ms blanda de lo normal hasta firme
y elstica. La superficie externa es lisa y
algo lobulada.

Al examen microscpico, los folculos son

pequeos, revestidos de epitelio columnar
hiperplsico y contienen escaso coloide.
La vascularizacin esta aumentada con
infiltracin de Linf y Plasmocitos.
 Diagnstico:
Clnica: (existen formas alternativas: Graves
eutiroideo, hipert. sin bocio)
1. Sndrome Hipertiroideo (stm floridos, agudos,
parlisis peridica hipokalmica)

2. Manifestaciones AI:

- Oftalmopata (50%)
- Mixedema pretibial (4%) Propias del Sme.
- Acropaquia (muy baja frecuencia)

- Addison, Hepatitis crnica, enf celaca, DBT

1, EM, MG, FOP, CBP, Vitiligo, AR, etc.
 PARLISIS PERIDICA
TIROTXICA
Clnicamente, la PPT se manifiesta como episodios
recurrentes de parlisis flcida de 3 a 36 h de duracin,
que afectan predominantemente a las extremidades
inferiores.
Como factores desencadenantes de las crisis se han
descrito el ejercicio fsico intenso , la ingesta copiosa de
hidratos de carbono, el sueo prolongado, la toma de
frmacos (corticoides), los traumatismos y las
infecciones.
La mayora de los ataques tienen lugar durante el
descanso nocturno.
El hallazgo de laboratorio ms constante es la
hipopotasemia, presente casi en el 100% de los casos,
debida a una transferencia de potasio del espacio extra
al intracelular; muy frecuentemente se asocia a
hipofosfatemia e hipomagnesemia leves.
Frecuencia de 0.1-0.2%. A predominio de varones
 Diagnstico:
LABORATORIO:
TSH T3 Y T4 O Normales (S.C.)

TRAb ATPO
FAL y Transaminasas , hipercalcemia,
disminucin del colesterol

CENTELLOGRAMA: distribucin homognea

CAPTACIN:
 Diagnsticos Diferenciales:
(clnicos)

Sindrome de ansiedad
EPOC
Feocromocitoma
DBT
Sindromes Mieloproliferativos
Trastornos Neuromusculares
Cirrosis
 Tratamiento:

Medidas generales:

- evitar el calor y el ejercicio fsico

- reposo en cama
- dieta rica en protenas, caloras y
vitaminas.
 Tratamiento:
Drogas antitiroideas = Tionamidas
Metimazol, Propiltiouracilo

- Inhiben la sntesis de H tiroideas por interferir con la TPO

- PTU tambin inhibe la conversin perifrica
- Inmunosupresin

Se usan con 2 objetivos:

1. Lograr remisin: eutiroidismo Bioqumico por al menos 1

ao despus de suspender el Tto.
2. Normalizar la funcin tiroidea para preparacin a I 131 o Cx

De 1 eleccin en embarazadas, nios-adolecentes,

oftalmopata severa
 MMI:
- 1 o 2 tomas diarias
- Dosis de inicio: 10 a 40mg/d (> sintomas >bocio y
>captacin)
- Con mejora sintomas (gral// a los 1 a 2m) se
disminuye dosis a 5-10mg/d, y se controla ms
espaciadamente.
- La TSH puede permanecer inhibida por 6 meses o
ms, por lo que se necesitan valores de H
perifricas
- Se recomienda Tto prolongado de 12 a 18 meses

TTO COMBINADO:
altas dosis de MMI + levotiroixinas: menores
controles de lab, mayor estabilidad del eutiroidismo
 Efectos Adversos:
MENORES:
- Rush, prurito
- Artralgias
- Fiebre
- Tr. GI, del gusto y olfato
- Artritis
Son dosis dependiente, se ven con >
frecuencia en las 1 semanas o meses.
La mayora resuelve o alivia con
disminucin de la dosis y
antihistamnicos
 MAYORES:

- Agranulocitosis: se ve en los 1 3 meses, 0,35%.

Mayor riesgo en ancianos. Dar pautas!. Dosaje de
G.B. basal y luego, si <1000 Neu, suspender la
medicacin!

- Hepatotoxicidad: 0,1-0,2%
mortalidad hasta el 50%. Suspender el Tto! (ms
frecuente con PTU)
(diferenciar de aumento de Trasam. por
hipertiroidismo o aumento leve por el Tto)

- Vasculitis: (ms frecuente con PTU)

por asociacin AI (LES)
Tratamiento Enf. De Graves:
Antagonistas adrenrgicos:
Importantes en el manejo temprano porque
aminora los sintomas causados por el aumento del
tono simptico. Tienen rpido comienzo de accin.
Propranolol adems inhibe la conversin perifrica
de T4 a T3.
No afectan la sntesis ni liberacin (NUNCA usarse
SOLOS).

Glucocorticoides:
En altas dosis bloquean la conversin perifrica
pero no se usan (excepto en oftalmopat severa y
tormenta tiroidea) por sus altos EA
Tratamiento Enf. De Graves:
I INORGNICO:
inhiben la sntesis (por efecto W. Ch.), (- oxidacin,
organificacin, liberacin)
efecto rpido pero por pocas semanas.
adicionalmente disminuyen la vascularizacin de la gl.
- lugol: 8mg de I/gota (3-5g/8hs)
- SSKI: 50mg de I/gota (1g/8hs)
se utilizan 10 das preQx para disminuir la vascularizacin
gl y los niveles de T4.

COMPUESTOS YODADOS: agentes orales para

colecistografa
inhiben la T4 desyodinasa disminuyendo los niveles de T3
bloquean la secrecin de H tiroideas. Son efectivos a corto
plazo dados con drogas antitiroideas.
Tratamiento Enf. De Graves:
PERCLORATO DE K:
inhibidor competitivo del NIS.
raramente usado por altos EA, excepto en tirotoxicosis
inducido por I.

CARBONATO DE LITIO:
inhibe la liberacin y posiblemente tambin la sntesis de H tir.
Dosis: 900mg/d. reduce el grado de tirotoxicosis en el perodo
de suspensin temporaria del Tto con antitiroideos o previo y
post al Tto con I131.

NUEVOS INMUNOMODULADORES:
- RITUXIMAB: contra CD20 (se pierde la diferenciacin de las cel
B a cel Plasmticas), baja la produccin de AC y citoquinas- En
estudio.
 YODO RADIOACTIVO:

efectivo, seguro y relativamente econmico.

administracin VO ; se absorbe rpida y completamente y se
metaboliza por las clulas tiroideas a las que destruye por
una respuesta inflamatoria temprana (necrosis y oclusin
vascular) seguida de una inflamacin crnica (fibrosis) que
lleva finalmente a evolucionar al hipotiroidismo.

DOSIS CALCULADA = 80-200uCi/gtir x peso estimado

captacin a las 24hs

usualmente vara entre 5-15mCi

Considerar este tratamiento en pacientes con riesgo de

recurrencia y en los que hay que minimizar la enfermedad
(ancianos, cardipatas, etc)
Algunos autores recomiendan la utilizacin de DOSIS FIJAS
por menor costo y similar evolucin.
 Evolucin post I 131

50-70% evolucionan al eutiroidismo en 6-8

semanas acompaado de un descenso
marcado del tamao glandular.
Debe reiniciarse antitiroideos luego de 3 dias
post iodo que deberan suspenderse luego de
2 meses para reevaluar la eficacia del I.
No se suspende los betabloqueadores para el
tratamiento con Iodo
La rpta puede demorarse hasta 1 ao por lo
que debera aguardarse para indicar una 2
dosis

Con la 1 D 80-90%: eu o hipotiroideos

10-20%: requieren 2D
raramente: 3D
Tratamiento Enf. De Graves:
CIRUGA:

Indicaciones: eleccin del paciente, nios-adolescentes,

embarazadas, bocios grandes, sospecha de malignidad,
oftalmopata severa.

Objetivo: normalizacin rpida de la FT con baja tasa de

recadas/complicaciones.

Se indica actualmente tiroidectoma total o casi total.

Presenta muy bajas tasas de complicaciones quirrgicas que
se van mayormente en ancianos, bocios muy grandes,
hipertiroidismo severo.
Son: -dao permanente del N recurrente,
-hipoparatiroidismo, -sangrado postop, -infecciones,
-queloides
El Hipotiroidismo se considera ms una consecuencia
esperada.
 Seguimiento:

Se recomienda seguimiento por dos

aos, as presente perfil tiroideo
normal.
 Epidemiologa
Primera causa de proptosis uni o
bilateral en el adulto
Ocurre ms comunmente entre los 25 y
50 aos
Mujeres/Hombres: 4:1
Curso ms agresivo en hombres y en
pacientes mayores de 50 aos,
fumadores, antec I131, >titulos TRAb
91% hipertiroideos
3% tiroiditis de Hashimoto
6% eutiroideos
 Caractersticas histolgicas
Aumento de los GAGs en el tejido conectivo de la grasa
orbitaria y los msculos extraoculares

Las fibras musculares no se afectan en los primeros

estados

En estados avanzados las fibras se atrofian por compresin

crnica
 Caractersticas Clnicas ms frecuentes:

90% retraccin palpebral

62% exoftalmos
43% miopata restrictiva
6% neuropata ptica

Criterios diagnsticos
En ausencia de retraccin
Retraccin palpebral + uno de palpebral:
los siguientes:
* Disfuncin tiroidea + uno de
los siguientes:
Disfuncin tiroidea Exoftalmos
Exoftalmos Neuropata ptica
Disfuncin del nervio ptico Restriccin muscular
Alteraciones de msculos Descartar otra causa para la
extraoculares alteracin ocular
 Una vez hecho el diagnstico, el
tratatamiento lo determina la fase y
la severidad de la enfermedad
mediante criterios clnicos, datos del
laboratorio (TRAb) e imgenes (TAC
de Orbitas).
 Severidad de la enfermedad:

Se la determina mediante la valoracin clnica

(hendidura palpebral, grado de proptosis,
diplopa, exposicin corneal, alteraciones de la
visin.

Las formas ms severas son las que amenaza la

visin, y las que interfieren con las actividades
diarias del paciente.
En la forma ms leve se encuentra:
Retraccin palpebral leve (< 2 mm)
Alteracin leve de partes blandas
Proptosis < 3 mm)
Ausencia de diplopa o diplopa transitoria
Exposicin corneal con buena respuesta a lubricantes
 Riesgos Para La Visin:

1. Lesin del N II (por compresin o

estiramiento del nervio). Examinar campo
visual y potenciales evocados visuales.
2. Luxacin espontnea del globo ocular (los
prpados se cierran por detrs del ojo)
3. Exposicin corneal (lcera corneal que
puede invadir la pupila)

Si existe riesgo: TTO URGENTE!!!

Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Objetivos:

Tto de soporte, aliviar stm, Prevenir la

progresin de la enfermedad (evitar
secuelas serias), rehabilitacin
funcional y esttica.
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento de sostn:
A todos los pacientes.

- Evitar el tabaquismo
- lograr el eutiroidismo
- Lubricantes
- elevar cabecera de la cama
- anteojos de sol
- toxina botulnica (retraccin palpebral,
motilidad ocular)
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.

- Glucocorticoides:
Dosis altas de metilprednisolona. Pulsos en
ciclos de 1 a 3 meses. 500mg/da por 3
dias .
Clnica aparece entre la 1ra y la 2da
semana de tto.
Tratamiento de la Oftalmopata de
Graves:
Tratamiento farmacolgico:
Slo en fase activa.

Radioterapia:
Mejora la motilidad ocular.
Efecto adverso: Cataratas.
Contraindicada en DBT e HTA (exacerba retinopata)
(Los resultados son mejores en combinacin con
glucocorticoides.)

Nuevos agentes biolgicos: Rituximab, Etanercept.

Antioxidantes. Todos en estudio
Tratamiento de la Oftalmopata
Inactiva
Cirugas:
1. Descompresin orbitaria
2. Ciruga del estrabismo
3. Blefaroplastia

Ulcera de crnea
Tratamiento local
Determinacin de estadio de la
enf y TTo
1:determinar riesgo para la Visin: NO
Lesin del NII
Luxacin espontnea del Globo Oc. Enf. Activa?
Exposicin corneal

si si NO

Tto URGENTE! Cambios significativos

6 meses estabilidad
si NO
ciruga
GC observacin
 Diagnstico Diferencial cuando hay
ndulos

Gammagrafa
Patrones de captacin en paciente
hipertiroideo con bocio nodular

Difuso Ndulo(s) Funcionante(s)

Ndulo Fro
 TRATAMIENTO DE BOCIOS
TOXICOS

CIRUGA
TRATAMIENTO CON IODO 131
En dosis mayores a enfermedad
de Graves
10-15mCi
NO RESPONDEN A ANTITIROIDEOS