Dr: Yussef Arturo Pedraza Alanis

Cirujano Onclogo

C A S O C LIN IC O
C A N C ER D E EN D O M ETR IO
Introduccion

- Paises desarrollados
- Mortalidad baja
- En Mexico en el 2001 presento
1731 casos
2.6% de TM.
242 defunsiones equivalentes a
0.43%
- Tasa de mortalidad .5 por 100mil
hab.(RHNM, 2001).
 - > 50 = 75%.
- > 40 = 90%
- Mujer Post menopausica
- Mujeres jovenes.
Caso clinico

Paciente femenino de 54 .
Casada.
Catolica.
Dedicada al hogar.
Originaria y residente en Michoacan.
APN P y APP

Niega toxicomanias.
Obesa.
Es Diabtica de larga evolucin mas de 10
aos con tx metformina/ glibenclamida.1-
0-1.
No HTA
Antecedentes quirrgicos:
- Apendicectomia a a los 16 aos.
- Mastectomia RM hace 4.( Actualmente
en tx hormonal).
AG O

Menarca a los 14
Ritmo 28/4, Regular, eumenorreica.
IVSA a los 17, 2 parejas sexuales.
FUR hace 9 aos.
G- 4, P-4.
No Anticonceptivos.
Etiologia y Factores de Riesgo
Etilogia y Factores de Riesgo

Niega Toxicomanias No Anticonceptivos

Talla Peso
10kg(RR,2) 10-20kgs(3)
mas de 20kg(RR,10)
Diabetica. No HTA
MRM hace
4( Hormonoterapia)
Lesiones Precursoras

Hiperplasia endometrial

Simple 1%
Compleja.. 3%
Con atipias 29%
Sin atipias. 8%
AG O

Menarca a los 14
Ritmo 28/4, Regular, eumenorreica.
IVSA a los 17, 2 parejas sexuales.
FUR hace 9 aos.
G- 4, P-4.
No Anticonceptivos.
Pedecim iento Actual

Lo inicia 1 mes previo a su primera

valoracin medica, con la presencia
de sangrado TV.
En un principio de pequea cantidad,
para posteriormente ser en mayor
cantidad y duracin.
Motivo por el cual acudi a consulta
con su gineclogo.
EF

Paciente con edad aparente igual a

su cronologica.
Integridad neurologica.
Alopecia.
Bien hidratada, ligera palidez de piel
y tegumentos.
Cara y cuello sin presentar
alteraciones de importancia.
EF

Trax: Ausencia quirrgica de mama

derecha, con radio epitelitis,
cardiorespiratorio compensado.
Abdomen: Globoso a expensas de
abundante panculo adiposo, con
presencia de cicatriz qx, lnea media
infra umbilical, sin datos de at, no se
logran papar visceromegalias, no
datos de IP.
EF

Exploracin Genital:
- Vulva atrfica, sin lesiones
evidentes, vagina elstica,
permeable sin identificar lesiones
solo evidencia de sangrado ftido,
crvix central y movil poco doloroso
a la movilizacin, FS libres, TRV
esfnter anal buen tono, sin papar
tumoraciones en recto, con
presencia de aumento de volumen
EF

Extremidades inferiores:
Edema +/++++.
ROTS conservados
Sin compromiso vascular, ni
nervioso.
D iagnostico

Biopsia de
conducto
endocervical
Biopsia legrado de
la cavidada
endometrial
(Legrado Uterino
Fraccionado)
DIAGNOSTICO:
Estndar de oro es el
LUI

Mtodo Sensibilida Especificid VPP VPN

d ad
Pipelle 81-88% 100% 100% 98%
Tao Brush 95.5% 100% 100% 98%

3,4
Anatom a Patolgica

Carcinoma endometrioide
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma Mucinoso
Carcinoma de cels claras
Adenocarcinoma papilar.
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido
Transvaginal

Cuando la prevalencia de Ca endometrial es Baja <15% se

recomienda realizar UTV previo a la toma de Biopsia.

Primer paso en toda paciente

Postmenopusicas >4-5mm

Lancet 2005; 366: 491505

World Journal of Surgical Oncology 2004,
2:24
 Estudios preoperatorios

LABORATORIOS
LABORATORIOS (( Ca
Ca 125
125 ))
Rx
Rx TRAX
TRAX
CISTOSCOPA
CISTOSCOPA YY PROCTOSCOPA
PROCTOSCOPA
UROGRAFA
UROGRAFA EXCRETORA
EXCRETORA

VALORAR SU USO DE ACUERDO AL CASO EN PARTICULAR

PRINCIPLES
PRINCIPLES && PRACTICE
PRACTICE OF
OF GYNECOLOGIA
GYNECOLOGIA ONCOLOGY
ONCOLOGY HOSKINS
HOSKINS 2000
2000
Se han reportado niveles de CA 125 (>35 U/ml) en 1133.9% de stas
pacientes.
El valor elevado en 1 ocasin no tiene significado en la deteccin
temprana

En pacientes con Dx conocido de Estadio Ca 125 mayor

Ca de endometrio la elevacin del Clnico 35
Ca 125 preoperatorio se relaciona %
con: EC I 15.2
invasin miometrial. EC II 33.3
estado ganglionar
invasin cervical EC III 61.5
grado histolgico. EC IV 100
Biomedicine & Pharmacotherapy 58 (2004)
2438
Estudios de extensin

Invasin miometrial sensibilidad

RM 92%
US TRANSVAGINAL 70-76%
LEGRADO FRACCIONADO 72%
Afeccin Cervical
HISTEROSCOPIA 64%
RM 86%

RADIOLOGY;
RADIOLOGY; 179:
179: 829
829--832,
832, 1991
1991
GYNECOL
GYNECOL ONCOL 78: 67
ONCOL 78: 67--70,
70, 2000
2000
ACTA
ACTA OBSTET
OBSTET GYNECOL
GYNECOL SCAND
SCAND 74:
74: 827
827--831,
831, 1993
1993
 Estadificacin
Quirrgica

ESTADI Estadio y Hallazgos

O Grado
I IA G 1,2,3 Tumor limitado al endometrio
IB G 1,2,3 Tumor invade <50% del miometrio
IC G 1,2,3 Tumor invade >50% del miometrio
II IIA G 1,2,3 Tumor limitado a glndulas endocervicales
IIB G 1 ,2,3 Tumor invade el estroma cervical
III IIIA G 1,2,3 Tumor invade serosa o anexos o citologa peritoneal
positiva.
IIIB G 1,2,3 Metstasis vaginales
IIIC G 1,2,3 Metstasis a ganglios plvicos o pararticos.
IV IVA G 1,2,3 Tumor invade vejiga o recto
IVB Metstasis a distancia incluyendo ganglios intra-
abdominales o inguinales.
 TRATAMIENTO:

Ciruga es la piedra angular de tratamiento para el cncer de

endometrio.
Lavado peritoneal.
Histerectoma total.
Salpingooforectoma
bilateral.
Omentectomia
Linfadenectomia.

Laparotom Laparoscopi
a a

Tratamiento
adyuvante
Radioterapi Sistmico
a
Laparoscopi
a:

Ventajas:
disminucin del dolor postqx.
alta temprana.
mejor recuperacin
menor riesgo de infeccin

Desventajas:
aumento del tiempo operatorio.
disminucin en ganglios disecados.
aumento en complicaciones.
requiere de curva de aprendizaje

Pacientes obesas con co-morbilidades.

Reproductive Biology 107 (2003) 195200
 67 laparoscopia.
127
laparotoma.

NO EXISTE DIFERENCIA EN EL PERIODO LIBRE DE

RECURRENCIA NI EN LA SUPERFIVENCIA CAUSA ESPECFICA

Ao Laparosc Laparoto
s pia % ma %
Superviven 2 93 91.7
cia libre de
recurrencia
5 88.5% 85

Superviven 2 100 99.2

cia Global
5 100 97
JJZN Journal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15,
 TRATAMIENTO QUIRRGICO

La extensin depende
de:
Estadio Clnico.
Tipo
histolgico.
Grado.
 Estadio Clnico
I

75% de los casos localizados al cuerpo uterino.

8-10% metstasis ganglionares ocultas. (invasin miometrial y grado
tumoral)
 Estadio Clnico
I
Lavado peritoneal.
Histerectomia total. Justificado?
Salpingooforectomia Necesario?
bilateral. Suficiente?
Omentectomia
Linfadenectomia.
 La afeccin ganglionar es el factor
Estadio Clnico pronstico ms importante.
I
GI 5.5%
RIESGO DE AFECCIN GANGLIONAR
G2 10%
G3 26%
IA 0% PROFUNDIDAD G1 % G2 % G3 %

IB 5% IA 0 3 0
(ENDOMETRIO)
IC 10%
IB (<50%) 1.5 7 7
<2CM 0%
IC (>50%) 11 19 34
>2CM 24%

GRUPOS DE
RIESGO
ALTO G3/IB IC
MEDIO G2/IB IC,
GI/IC Lancet 2005; 366: 491505
World Journal of Surgical Oncology 2004,
BAJO G1/IA IB
2:24
Afeccin ganglionar por grupos de riesgo

Bajo riesgo: <5%

Riesgo intermedio: 8-10%

Alto riesgo: 20%

Plvicos 10%
Para- articos 6%

Journal of Pelvic Surgery 7(4)2001,187

SE PUEDE DEFINIR CON SEGURIDAD QUE PACIENTES SON DE ALTO
Y QUE PACIENTES SON DE BAJO RIESGO?

SE PUEDE OMITIR LA LINFADENECTOMIA EN PACIENTES

DE BAJO RIESGO?
 Prediction of myometrial invasion in patients with
endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance
imaging, transvaginal ultrasonography, and gross visual
inspection

Ausent Profund
e a (>
50% )
RMN 52 84
USTV 51.4 86.9
SV 52.2 83.1

Conclusin: Las tres modalidades son igualmente sensibles y

especficas para encontrar invasin miometrial profunda, por lo
que se pueden combinar o sustituir.

Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(3):193-5.

Endometrial carcinoma: intraoperative evaluation of
myometrial invasion. A prospective study

Invasin Sensibili Especifici

Profunda dad dad
>50%
Simple vista 91% 76% 86%
Estudio en 95% 98% 98%
frio

Conclusin: El estudio de corte en frio puede aumentar el valor

diagnstico de la inspeccin a simple vista

Minerva Ginecol. 2008 Aug;60(4):267-72

 Pacientes de bajo
riesgo:

Invasin superficial
<50%.
Tumor menor de 2cm.
Bajo grado. (1 y 2).

Si podemos definir en base a estudio Preoperatorio y

transoperatorio

Se puede omitir la
linfadenectomia?
Histerectoma abdominal total, salpingooforectomia bilateral. Un tratamiento suficiente
para pacientes con cncer de endometrio de bajo riesgo

1988-1994
757 Pacientes
510 EC I
248 Bajo riesgo (IA,IB/G1,2, DNA diploide).

Tratados con HTA, SOB

Supervivencia global 96%

Supervivencia libre de enfermedad
97.5%

Concluyen que es un tx adecuado

Int J Gynecol Cancer 1997, 7, 376-380

128 pacientes bajo riesgo (G: 1,2, invasin miometrial
<50%)
68 Hta, Sob, Lpn 60 Hta, Sob, Sin Lpn

Supervivencia libre de
enfermedad 95.6 vs
98.3%

Supervivencia global 98.5 vs 98.3%

Conclusin: la linfadenectomia no provee un beneficio en

supervivencia global o libre de enfermedad en este grupo de
pacientes

European Journal Of Cancer Surgery 2007, 33, 86-90

Las pacientes con cncer de endometrio EC I en el grupo
de Bajo Riesgo pueden se tratadas con Histerectoma
Total, con SOB omitiendo la linfadenectoma sin
comprometer la supervivencia global y la supervivencia
libre de enfermedad
 Pacientes de medio y alto
riesgo:

Deben de someterse a diseccin

ganglionar.

Afeccin ganglionar por grupos de

Objetivo Estadificacin
riesgo
: .
Bajo riesgo:
Diagnstico.
Teraputico. <5%
Riesgo intermedio:
8-10%
Correcta estadificacin.
Pronstico. Alto riesgo: 20%
Definir tratamientos
adyuvantes
Mejora en sobrevida.

HUM PATHOL 35:649-662

 467 pacientes EC I y
II

PACIENTES DE ALTO RIESGO

El tener 12 ganglios o ms se
asocia con mejora en
superviviencia y perodo libre de
enfermedad a 5 aos.

Gynecologic Oncology 102 (2006) 92 97

 Las pacientes con cncer de endometrio EC I en el grupo de
Alto Riesgo deben se tratadas con Histerectoma Total, con
SOB y linfadenectoma, con lo que se logra una adecuada
estadificacin y hay mejora en supervivencia global y libre de
enfermedad a 5 aos.
CANCER NO ENDOMETROIDE

Principales:
Carcinoma Seroso
Carcinoma de Clulas Claras

Comportamiento
agresivo
Gran nmero de
muertes.
Requieren estadificacin completa con
linfadenectoma plvica y para-artica.

El carcinoma seroso tiene comportamiento similar al cncer de

ovario por lo que se recomienda la omentectoma.
Lancet 2005; 366: 491505
World Journal of Surgical Oncology 2004,
2:24
 Estadio Clnico
II
Se presenta en 6 a 20% de los casos

El involucro cervical se puede sugerir clnicamente o por estudio de

imagen (RMN).
En ausencia de involucro clnico el diagnstico puede ser
difcil.
Legrado endocervical con certeza de solo el 50%

El diagnstico se basa en
el estudio histopatolgico
de la pieza.

Gynecol Oncol 1993;51(3):316-322

Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430-
437
 Estadio Clnico
II

Existe involucro parametrial en 6 a -Extensin directa.

18%. - Metstasis
linftica.
Histerectoma Radical ms linfadenectoma plvica y para-
artica

Superviviencia a 5
aos
HR 86% Vs HS 77%
Supervivencia a 10
aos
HR 94% Vs HS 74%

Gynecol Oncol 1993;51(3):316-322

Int J Gynecol Cancer 2001;11(6):430-
437
 Todas las pacientes con involucro de cervical EC II deben ser
sometidas a Histerectoma Radical + Linfadenectomia plvica.
Ya que influyen directamente sobre la supervivencia global y la
recurrencia local.
Estadio Clnico
III

Cerca del 15% de los casos.

La invasin serosa representa el

extremo de la invasin miometrial.
Diferente a la extensin anexial.

5-15% solo presentan citologa

peritoneal positiva.

Algunos casos de IIIA clasificados por

involucro anexial pueden ser ca de
ovario.
 Estadio Clnico
III

Todas las pacientes con sospecha clnica de tumoracin

anexial deben someterse a exploracin quirrgica.

Estudio transoperatorio para descartar Ca de

ovario

Se debe terminar rutina completa con diseccin de GP y GPA

Solo 2.3% de los casos presentan metstasis anexial

aislada

PLE 67-86%
SG 55-85%
Estadio Clnico
III

El involucro de ganglios plvicos y

para-articos se clasifican como
IIIC.
11-12% De los EC I y II tienen
ganglios linfticos positivos.

33% de los casos con ganglios

plvicos positivos tienen tambin
ganglios PA.
El pronstico de paciente con GPA
positivos es peor que GP

PLE 5 AOS

GP 71%
GPA 41%
 Estadio Clnico
IV
Pequeo nmero de pacientes se presentan en este
estadio.

Solo 3-5% de los

casos

Sobrevida a 5 aos
menor del 10%

No existe consenso en cuanto a tratamiento

Qx.

JJZN
Estadio Clnico
IV

1994 Goff BA.

29 px 18 px

HA, SOB, OMENTECTOMIA HA, SOB, OMENTECTOMIA

Y CITORREDUCCION SIN CITORREDUCCION

18 MESES SOBREVIDA 8 MESES SOBREVIDA

No se especifica enfermedad residual ni extensin de la cx

realizada.
Valor pronstico en aquellas pacientes
operables.

Gynecol Oncol
52:237,1994
 Ca de endometrio confinado al
tero

Operable No operable

Histerectoma ms SOB
Citologa Radioterapia
Linfadenectomia (no
muestreo)
Plvica y parartica
 Sospecha de involucro
cervical
Biopsia
cervical o RMN

Negativo Positivo

Histerectoma Radical ms
Histerectoma ms SOB SOB
Citologa Citologa
Linfadenectomia (no Linfadenectomia (no
muestreo) muestreo)
Plvica y parartica Plvica y parartica
o
RT 75 a 80 Gys a punto A
 Extensin fuera del
tero.
Ca 125
RMN/TAC

Intra- Plvica Extra-

abdominal abdominal/hgado

Histerectoma ms SOB
Citologa RT +/- Cx + HA +SOB Paliativa?
Linfadenectomia (no BT +/- QT +/-RT +/- HT +/- QT
muestreo)
Citorreduccin mxima
Plvica y parartica
omentectomia
ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up

Lavado peritoneal
Exploracin abdominal
Histerectoma total ms
SOB

Linfadenectomia plvica y
parartica.
Omentectoma.
La extensin de la Cx y la terapia adyuvante depende del EC y otros
factores clnico-histolgicos.
ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up
EC I

Bajo Riesgo Riesgo

riesgo intermedio alto

RT: reduce RT se
No ms
recurencia local, recomienda
tratamiento
sin impacto en
supervivencia
ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up
EC II

IIa IIb

Histerectoma
Igual que EC I Radial + LP y
parartica
ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and
follow-up

EC III y IV

Ciruga citorreductora mxima (buen estado general)

Si solo la citologa es positiva tratar como EC I o II.
RT mejora el control local.
QT Cisplatino y Plaquitaxel. Mejora PLE y SG.
Progestgenos en pacientes con Receptores positivos.
Tratam iento

Reporte HP: Carcinoma

endometrioide grado 1 confinado al
endometrio.
Citologia+HTA+SOB.
Seguimiemto.
 GRACIA
S
Dr. : Yussef Arturo Pedraza Alanis
Cirujano Onclogo.
Certificado por el CMO
Tel Cel.: 4432731603
Correo E: yapadoc@hotmail.com