INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Dra. Strubinger Gleyni.

RAP1 de Medicina de Emergencia
Monitor Dr. Quijada.
FISIOLOGA DEL INTERCAMBIO DE
GASES
El transporte de O2 esta dado por el producto del gasto
cardiaco y de la cantidad de dicho gas contenido en la sangre.

Las molculas de oxigeno estn ligadas de forma reversible a la

hemoglobina, la mayora del gas va unido al hierro de la
hemoglobina produciendo oxihemoglobina.

P50 cifra de PaO2 necesaria para saturar la Hb a 50% ( PaO2

- PaO2 )

P50 en condiciones normales es de 26-28mmHg.

FISIOLOGA DEL INTERCAMBIO DE
GASES

P50 , Afinidad de la Hb
P50 , Afinidad de la Hb
IRA. DEFINICIN

Se presenta cuando el sistema pulmonar no es capaz de

realizar un intercambio gaseoso adecuado para cubrir
las demandas metablicas del organismo:
Eliminacin de CO2
Oxigenacin

Es una de las principales causas de ingreso

en Emergencia.
 DEFINICIN
Prdida de la habilidad de ventilar adecuadamente o
de proveer suficiente oxigeno a la sangre y/u rganos
sistmicos.1

Falla en el intercambio gaseoso. 2

Po2 de menos de 60 mmHg o una Pco 2 de ms de 50

mmHg.3

1.-HALL J. SCHMIDT G. PATHOPHYSIOLOGY AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ACUTE RESPIRATORY FAILURE PRINCIPLES
CRITICAL CARE 3RD ED. MC GRAW HILL . 2005.
2.-FISHMAN A. ET AL. ACUTE RESPIRATORY FAILURE. IN: FISHMAN'S RESPIRATORY DISEASES AND DISORDERS. 4ED. MCGRAW
HILL. 2008
3.- W EST B. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. EN: FISIOPATOLOGA PULMONAR. 6 ED. PANAMERICANA 2004.
FISIOPATOLOGA
Durante la IRA puede presentarse alteraciones a nivel del O2, y
el CO2.

Estas alteraciones se pueden deber a problemas a nivel del:

SNC y Perifrico.
Musculo Respiratorio y Diafragma.
Pleura.
Vas Areas.
Red Vascular
CLASIFICACIN
Segn criterio clnico evolutivo:

- Insuficiencia respiratoria aguda.

- Insuficiencia respiratoria crnica.

- Insuficiencia respiratoria crnica

reagudizada.
CLASIFICACIN
DIFERENCIAS AGUDA CRONICA
Historia Respiratoria Puede faltar Generalmente
presente
Sintomatologa Brusca Progresiva
Tolerancia Clnica Mala Buena
Hemoglobina Normal Eritrocitosis
Ph Acidosis, si normal
Hipercapnia
HC03 Normal Elevado, si
Hipercapnia
CLASIFICACIN
Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente:

- Disminucin de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2).

- Hipoventilacin alveolar.

- Alteracin de la difusin.

- Alteracin de la relacin ventilacin perfusin.

- Efecto del shunt derecho izquierdo.

 CLASIFICACIN
Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente:

- Disminucin de la fraccin inspiratoria de oxgeno (FIO2): Situaciones

donde la presin baromtrica o el aporte de O2 descienden,
produciendo como resultado una disminucin de la cantidad de O2
inspirado y secundariamente disminucin de PaO2. (grandes alturas)

- Hipoventilacin alveolar: Patologas donde ocurre fallo de la bomba

ventilatoria, y la Hipoventilacin produce de la PaO2 y retencin de
Co2 (alteraciones de SNC, enf. Neuromusculares y alteraciones de la
caja torcica)
 CLASIFICACIN
Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente:

- Alteracin de la difusin: Aquellos procesos en los que se incrementa la

separacin fsica del gas y la sangre, dificultan la difusin entre ambos,
esto debido a el engrosamiento de la membrana alveolo capilar
(neuropatas, enfisema pulmonar)

- Alteracin de la relacin ventilacin perfusin: las unidades pulmonares

mal ventiladas en relacin con su perfusin determinan la desaturacin,
aunque esto depende del contenido de O2 en la sangre (Atelectasias,
Edema de origen cardiognico y no cardiognico, procesos de
consolidacin)
CLASIFICACIN
Segn mecanismo fisiopatolgico subyacente:

- Efecto del shunt derecho izquierdo: Se conoce como cortocircuito

o shunt cuando parte de la sangre venosa llega al sistema arterial
sin pasar a travs de regiones ventiladas del pulmn.
CLASIFICACIN
Segn caractersticas gasomtricas:

- Insuficiencia respiratoria TIPO I: Hipoxmica.

- Insuficiencia respiratoria TIPO II: Hipercapnica.

- Insuficiencia respiratoria TIPO III: Perioperatoria.

- Insuficiencia respiratoria TIPO IV: Shock o hipoperfusin.

CLASIFICACIN
CLASIFICACIN
 MANIFESTACIONES CLNICA DE LA IRA
Muchas de las enfermedades que causan IRA producen
similares alteraciones anatmicas y fisiolgicas:

Inflamacin bronquial
Edema mucoso
Contraccin de msculo liso
Aumento de la produccin y viscosidad del moco

Obstruccin del flujo areo, aumento de las resistencias de

la va area, alt de V/Q.
MANIFESTACIONES CLNICA DE LA IRA.

Agitacin a somnolencia.
Aumento del trabajo respiratorio.
Respiracin paradjica.
Cianosis y disnea.
Diaforesis, taquicardia, hipertensin.
DIAGNOSTICO

Debe estar orientado al examen fsico cardio-respiratorio.

Laboratorios:
Gases Arteriales, hematologa completa, urea
creatinina.
Rx de Trax
TAC.

PaO2 < 50 y PaCO2 > 50.

 MEDIDAS TERAPUTICAS

Generales
Hidratacin, control de la hipertermia.
Especficas
Oxigenoterapia, postural, CPAP, VM.
Etiolgicas
Drenaje pleural; broncodilatadores; ATB; diurticos; inotrpicos;
anticoagulantes.
 TERAPIA FARMACOLGICA
2 agonistas:
Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol
Adrenalina racmica.
Anticolinrgicos (Bromuro de Ipatropio).
Corticosteroides.
Xantinas.
Antibiticos adecuados.
Mucolticos.
OPCIONES TERAPUTICAS
No invasivas:
Oxigenoterapia
Mascarilla CPAP
Mascarilla nasal, facial
Reservorio de O2
Tratamiento postural
Invasivas:
Ventilacin mecnica
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA
VENTILACIN NO INVASIVA CPAP
INDICACIN DE VM EN IRA

Apnea .
Hipoxemia grave a pesar de oxigenoterapia
adecuada .
Hipercapnia .
Fatiga muscular .
Deterioro de nivel de conciencia .
INDICACIN DE VM EN IRA

ndice de Kirby:
El cual determina la alteracin a nivel de la ventilacin
perfusin y presencia de cortocircuitos intrapulmonar
al igual que alteraciones en el gradiente alveolar.

Se obtiene de PaO2/FiO2 x 100 y su valor es igual o

mayor 250.
LPA Y SDRA
La Lesin Pulmonar Aguda (LAP) y el Sndrome del
Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA) estn causados
por la alteracin de la permeabilidad de la membrana
capilar pulmonar.
Se caracterizan por:
Insuficiencia respiratoria muy grave.
Infiltrados bilaterales difusos.
Disminucin extrema de la distensibilidad pulmonar.
LPA Y SDRA

La lesin de la membrana alveolo-capilar:

origina edema intersticial y alveolar con abundantes
protenas.
Neutrfilos que inactivan el surfactante y colapsan
los alveolos, originando el edema pulmonar no
cardiognico.
 LPA Y SDRA

Tiempo Oxigenacin Rx trax Presin capilar pulmonar

PaO2/FiO2 <300 mm Hg. Infiltrados <18 mm Hg. cuando fuera

(indistintamente del nivel bilaterales en la Rx medida o sin evidencia clnica
ALI Aparicin aguda de PEEP) de trax de frente de hipertensin auricular
izquierda

PaO2/FiO2 < 200 mm Infiltrados <18 mm Hg. cuando fuera

Hg. (indistintamente del bilaterales en la Rx medida o sin evidencia clnica
SDRA Aparicin aguda nivel de PEEP) de trax de frente de hipertensin auricular
izquierda
 TRATAMIENTO DEL LPA Y
SDRA

Tratamiento de la causa desencadenante.

Antibioticoterapia.
Recuperar y optimizar la funcin ventilatoria del
paciente.
Ventilacin mecnica con una adecuada presin
positiva al final de la espiracin (PEEP).
 PUNTOS CLAVES

La IRA puede ser secundaria a problemas pulmonares

primarios y a alteraciones no pulmonares.
Se describe como hipoxia o hipercapnia. La gasometra
arterial es la principal herramienta diagnstica.
La causa ms comn de IRA por hipoxia es la inadecuada
V/Q .
La etiologa de la hipercapnia se relaciona con los tres
determinantes de la ventilacin alveolar : VT, Vd, y frec.
 PUNTOS CLAVES
Los signos clnicos reflejan el efecto multirganico de la
acidosis, hipoxia e hipercapnia as como las manifestaciones
de los procesos primarios y secundarios que la llevaron a la
IRA .
La oxigenoterapia es el tratamiento ms comn.
Se recomienda la ventilacin no-invasiva.
Se recomienda un agresivo manejo farmacolgico en pro de
evitar la intubacin y la ventilacin mecnica .
PARTE II

COR PULMONAR
ENFISEMA PULMONAR
BRONQUITIS CRONICA
EPOC

Dra. Strubinger Gleyni.

RAP1 de Medicina de Emergencia
Monitor Dr. Quijada.
CENTRO RESPIRATORIO
 INTERCAMBIO GASEOSO ALVEOLAR

El movimiento de gases entre los tejidos, sangre y alvolos se hace por difusin.
 INTERCAMBIO GASEOSO ALVEOLAR

El movimiento de gases entre los tejidos, sangre y alvolos se hace por difusin.
 ZONA 1: PRESION
ARTERIAL PULMONAR
MENOR A LA PRESION
ALVEOLAR .
ZONA VENTILADA PERO
NO PERFUNDIDA.
ZONA 2: PRESION
ARTERIAL PULMONAR
MAYOR A LA PRESION
ALVEOLAR
RELACION V/Q 1:1
ZONA 3: PRESION
VENOSA MAYOR A LA
PRESION ALVEOLAR.
BUENA PERFUSIN
PERO UNA MALA
VENTILACIN

FISIOLOGA RESPIRATORIA DE WEST, 7MA EDICIN,

CAPITULO 4 PAGINA 46
 COR PULMONAR
1. Estado de hipertrofia del ventrculo derecho originado por
diferentes enfermedades que alteran la funcin o estructura
de los pulmones

2. Alteracin estructural y funcional del ventrculo derecho, con

lo cual se pone de manifiesto que las consecuencias son
dinmicas y no solamente anatmicas

3. Una forma de hipertensin arterial pulmonar debida a

enfermedades que afectan la estructura o funcin del pulmn
y que lleva a crecimiento ventricular derecho, con hipertrofia o
dilatacin, y cuya consecuencia puede ser la falla del
ventrculo derecho.
COR PULMONAR

Para la definicin de la enfermedad segn la presin media en la

arteria pulmonar, el valores >15 mmHg en los menores de 50
aos; y aunque se eleva con la edad, no debe superar los 20
mmHg.
COR PULMONAR
COR PULMONAR FISIOPATOLOGA

La HTP responsable del Cor Pulmonare se debe a los efectos

locales de la hipoxemia.

1. Vasoconstriccin hipxica, que ocurre en condiciones agudas

principalmente a nivel de las pequeas arteriolas
precapilares.

2. Evento crnico de cambios en la pared vascular conocido

como remodelacin vascular que lleva a fibrosis de la intima
vascular e incremento de la capa muscular de las arteriolas.
COR PULMONAR MANIFESTACIONES CLNICAS

Latido Paraesternal.
Soplo de regurgitacin tricuspdea
Incremento del segundo ruido.
Cianosis.
Hipocratismo digital.
Irritabilidad.
Alteracin del estado de conciencia.
Edemas perifricos, ingurgitacin venosa perifrica.
COR PULMONAR DIAGNSTICO
Rx de Trax: enfermedad pulmonar subyacente, aumento del
dimetro de las arterias pulmonares, (Arteria Interlobar
Derecha).

Ecocardiograma: determina el tamao de la cavidad cardiaca.

Cateterismo cardiaco derecho: mide la presiones pulmonares y

el gasto cardiaco.
COR PULMONAR TRATAMIENTO

Tres componentes principales de la terapia del Cor Pulmonale

deben separarse:

Manejo de la enfermedad subyacente (causa).

Manejo de la falla ventricular (consecuencia).

Manejo de la hipertensin pulmonar misma (mecanismo

mediador o intermedio de la lesin).
COR PULMONAR TRATAMIENTO

Manejo Inicial:

Diurticos.

Digitalicos en caso de Hipertrofia ventricular izquierda.

Oxigenoterapia.

Vasodilatadores pulmonares.
COR PULMONAR AGUDO

Paciente con curso crnico

de patologa pulmonar.

Disfuncin ventricular
derecha aguda. Embolismo Pulmonar
Agudo
Paraclnicos normales.

Hipoxia severa

Bajo gasto cardiaco.

 ENFISEMA PULMONAR DEFINICIN
Alteracin anatmica caracterizada por la sobredistencin de
los espacios areos distales al bronquio terminal, acompaado
del adelgazamiento, distencin y destruccin de la pared
alveolar.

La amplia variedad sugiere mltiples causas:

Congnitas.
Degenerativas.
Inflamatorias.
Obstructivas (EPOC).
 ENFISEMA PULMONAR
Se clasifica segn anatoma patolgica y su patogenia:
Afecta al acino de forma difusa y no
Enfisema panlobulillar selectiva.
No suele ser obstructivo.
Se distribuye con preferencia en el lbulo
inferior.
No se relaciona con la bronquitis crnica.
Suele ser idioptico.
Sugiere un defecto constitucional.
 ENFISEMA PULMONAR
Se clasifica segn anatoma patolgica y su patogenia:
Afecta el centro del lobulillo y luego
Enfisema centrolobulillar alrededor del bronquio llegando a la
obstruccin.
Afectacin sectorial y alternando en el
Parnquima con preferencia a nivel del
Lbulo superior.
 ENFISEMA PULMONAR
Se clasifica segn anatoma patolgica y su patogenia:

Participan los dos patrones.

Enfisema Mixto Formacin de espacios areos que
destruyen el parnquima.
Morfologa como una esponja trabecular.
Puede ser bilateral.
ENFISEMA PULMONAR CLNICA

1. Disnea.

Tos.
2. Signos de bronquitis. Sibilancias
Dolor Torcico.

3. Signos de insuficiencia respiratoria. Taquipnea.

Cianosis.
Tiraje Intercostal.
Sibilancias.
Hiperhidrosis.
 ENFISEMA PULMONAR
Diagnostico.
Rx de trax:
1. Hipertransparencia.
2. Reduccin de la trama vascular.

Insuflacin.
Alteracin vascular
pulmonar y de la
silueta cardiaca.
Vesculas o Bulas
 ENFISEMA PULMONAR TRATAMIENTO

1. Eliminar habito tabquico.

2. Broncodilatadores.

3. Antibiticos.

4. Oxigenoterapia.

5. Rehabilitacin pulmonar.

6. Quirrgico
 BRONQUITIS AGUDA DEFINICIN
Infeccin o inflamacin del tracto respiratorio bajo acompaado tos
con o sin expectoracin.

Puede dividirse en dos etapas:

1. Inoculacin directa del epitelio traqueobronquial.

2. Hipersensibilidad del rbol traqueobronquial.

BRONQUITIS AGUDA ETIOLOGIA

1. Virus 85% al 90% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3,

Sincicial respiratorio, coronavirus, adenovirus y Rhinovirus).
2. Mycoplasma pneumoniae: 2,5%.
3. Chlamydia pneumoniae: 2,5%.
4. Bordetella pertussis: 2,5%.

Cuando la bronquitis se complica o, en casos de comorbilidad

asociada:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae.
Staphylococcus aureus.
Moraxella catarrhalis.
 BRONQUITIS AGUDA

Cuadro Clnico

Tos.
Dolor Torcico.
Sibilancias.
Fiebre y escalofros.
Irritacin de la garganta.

Diagnstico
Cuadro Clnico.
Rx de Trax.
Hemograma.
 BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENTO

1. Medidas sintomticas.
2. Broncodilatadores.
3. Antibiticos (Uso relativo- Macrlidos)
4. Mucolticos.

Los criterios de ingreso son la aparicin de algn grado de

insuficiencia respiratoria o la descompensacin de una enfermedad
de base.
BRONQUITIS CRNICA

Enfermedad caracterizada por inflamacin y mucosidad a nivel de las

vas respiratorias durante 3 meses, 2 aos o ms.

BRONQUITIS CRNICA + ENFISEMA : EPOC

EPOC
Enfermedad respiratoria caracterizada por una limitacin al flujo
areo, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar persistente,
que no es totalmente reversible.
FRECUENTE-PREVENIBLE-TRATABLE
EPOC
El principal factor de riesgo es el tabaquismo.

Otros factores: exposicin a biomasa, ambientales, laboral, bajo

nivel socioeconmico, antecedente de tuberculosis, enfermedades
respiratorias en la infancia, factores genticos y de gnero.
 EPOC PATOGENIA
La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la va area, los
alvolos y la circulacin pulmonar.

La inflamacin crnica produce: 1. Engrosamiento de la pared

bronquial.
2. Disminucin de calibre y destruccin
alveolar.
3. Agrandamiento de los espacios
areos.
4. Prdida de los anclajes bronquiales.

1. Obstruccin al flujo areo

Las consecuencias funcionales
2. Colapso espiratorio del rbol bronquial
3. Prdida del retroceso elstico.
EPOC MANIFESTACIONES CLNICAS
Disnea de esfuerzos.

Tos con expectoracin.

Sibilancias con el avance de la enfermedad.

Cianosis.

Uso de msculos accesorios.

Tiempo espiratorio prolongado.

Trax en tonel y limitacin para la expansibilidad del trax.

EPOC MANIFESTACIONES CLNICAS

Escala modificada de Disnea. Gua Latinoamericana de EPOC 2011

EPOC MANIFESTACIONES CLNICAS
Escala de Gold
EPOC DIAGNSTICO
A partir de la sospecha de EPOC, la evaluacin clnica y funcional del paciente debe
incluir:

a- Historia clnica

b- Medicin del ndice de masa corporal.

c- Evaluacin de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones

en el ao anterior.

d- Determinacin de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.

e- Oximetra, Rx de trax, gasometra.

f- Espirometra pre y posterior al broncodilatador (400 g de salbutamol o

equivalente).
EPOC

Gua Latinoamrica del Manejo del EPOC 2011

EPOC TRATAMIENTO

2-agonistas de accin prolongada (LABA)

Anticolinrgicos de accin prolongada (LAMA)
EPOC TRATAMIENTO

B2-agonistas de accin prolongada (LABA)

Anticolinrgicos de accin prolongada (LAMA)
GRACIAS!!!!