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ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

ACIDO-BASE:
ACIDOSIS Y ALCALOSIS METABOLICA

DR. JULIO CARRANZA GASTELO


SERVICIO DE NEFROLOGIA - HRL
MAYO 2016
Homeostasis del equilibrio cido-
base
La concentracin de protones ([H+]) es
fundamental para el funcionamiento de todos los
sistemas enzimticos tanto intra como
extracelulares.

El H+ se une con avidez a las protenas,


aumentando su carga positiva y cambiando su
estructura terciaria.

La [H+] debe mantenerse constante dentro de


unos mrgenes muy estrechos, en torno a 40
nmoles/l en el lquido extracelular y 100
nmoles/l, en el intracelular.
DEFINICION DE PH

La [H+] se expresa en unidades de PH de


acuerdo a una escala de medida que esta en
funcin del logaritmo negativo de la [H+] en
una solucin.

PH = - Log H+
Relacin entre el pH arterial y la
concentracin de H+ dentro de los lmites
fisiolgicos:
pH H+ nanomol/L
7.8 16
7.7 20
7.6 26
7.5 32
7.4 40
7.3 50
7.2 63
7.1 80
7.0 100
6.9 125
6.8 160
Diariamente
La carga de hidrogeniones es producida a travs de :

ACIDOS VOLATILES ( CO2) : 15 a 20 mil mmol al dia


ACIDOS FIJOS ( NO VOLATILES ) :

ACIDOS FIJOS O NO
EXOGENA : DIETA


VOLATILES
METABOLISMO ENDGENO:

REPRESENTA
ACIDOS INORGANICOS ( SULFATOS Y
FOSFATOS )
UNA CARGA DE 50 A
ACIDOS ORGANICOS ( ACIDO LACTICO Y
80 mequivalentes
CETOACIDOSIS ) al
da!!!! (1 mEq/Kg/d)
Generacin de cido

cidos voltiles:
Por combustin de glucosa, cidos grasos y aminocidos neutros.
Generan H2CO3 que se transforma en CO2 + H2O, se eliminan por el
pulmn a medida que se producen.
No determinan acmulo de H+, siempre que el pulmn funcione.
cidos fijos:
Provienen del metabolismo de aminocidos catinicos (lisina,
histidina, arginina) o neutros (sulfoderivados: metionina, cistena).
Metabolismo incompleto de carbohidratos (cido lctico), grasas
(cuerpos cetnicos) y otros metabolitos (ac. Frmico, actico,
oxlico).
Suponen acmulo temporal de H+.
EQUILIBRIO ACIDO BASE SE
MANTIENE EN UN ESTRECHO
50 a 80
BALANCE
meq/dia

H+
40 nEq/L
50 a 80
meq/dia
Respuesta a la produccin de H+

El organismo mantiene una concentracin plasmtica


de H+ de 40 nmoles/l (= pH 7,4), a pesar de que la
produccin de cido es de 50.000.000 a 70.000.000
nmoles/da.

Implica tres procesos sucesivos:


Tamponamiento extra e intracelular.
Compensacin respiratoria.
Excrecin renal del cido.
Componentes del balance Acido-
Base
Protenas H+

CO2
HCO3-

RION
Mecanismos de defensa contra la
carga cida

Buffers
Extracelulares: Bicarbonato
H+ + HCO3- H2CO3 CO2 + H2O
pH = pK + log HCO3- / H2CO3
Intracelulares: Protenas (Hemoglobina)
Respuesta respiratoria
Acidemia estimula el centro respiratorio (hiperventilacin)
Alcalemia deprime el centro respiratorio (hipoventilacin)
Regulacin renal
Secrecin y excrecin de H+
Reabsorcin de bicarbonato
Excrecin renal de cidos y buffers urinarios
Qumicos corporales
inmediatos:
Extracelular: Intracelular:

- Bicarbonato - Hemoglobina
- Hueso - Potasio
- Proteinas
- Fosfatos orgnicos.
Papel del rin en el equilibrio
cido-base

Regeneracin del HCO3 filtrado: 4.300 mEq/da,


que deben ser recuperados a nivel tubular.
Regeneracin del HCO3 consumido durante el
tamponamiento de cidos: la produccin de
cido fijo no voltil es de 1 mEq/kg de peso
corporal/da, que consume de 50-70 mEq de
HCO3/da.
Eliminacin del HCO3 generado en exceso
durante la alcalosis metablica.
Eliminacin de los aniones (y en mucha menor
proporcin, cationes) orgnicos no
metabolizables aparecidos tras la sobrecarga de
cido fijo (o base).
TRASTORNOS ACIDO BASE

Esencialmente son disturbios del in [H+]

Concentracin de [H+] en sangre es 40 nmoles/L


y es equivalente a pH 7.4
Acidosis extrema pH 6.8 (160 nmol/L)
Alcalosis extrema pH 7.8 (16 nmol/L)

Produccin diaria de acido


Carga cida: 50-100 mmol de [H+] al da (promedio 80
nmol)
Acidos fijos: fosfrico y sulfrico
Acido carbnico: 16,000 mmol por da
Diagnstico de los transtornos
cido-base
pH = [H+]

ACIDEMIA ALCALEMIA

HCO2- PaCO2 HCO3- PaCO2

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis


Metabica Respiratoria Metablica Respiratoria
Trastornos cido-base primarios y
secundarios
TRASTORNO pH CAMBIO PRIMARIO CAMBIO SECUNDARIO
Acidosis Metablica HCO3 PCO2
Alcalosis Metablica HCO3 PCO2
Acidosis Respiratoria PCO2 HCO3
Alcalosis Respiratoria PCO2 HCO3

Compensacin
Acidosis metablica Caida 1 mEq/L HCO3, PCO2 baja 1.2
mmHg
Alcalosis metablica Aumento 1 mEq/L HCO3, PCO2 sube
0.6-0.7 mmHg
Acidosis respiratoria aguda Aumento 10 mmHg PCO2, HCO3 sube
1 mEq/L
Acidosis respiratoria crnica Aumento 10 mmHg PCO2, HCO3 sube
3.5 mEq/L
Alcalosis respiratoria aguda Cada 10 mmHg PCO2, HCO3 baja 2
mEq/L
Alcalosis respiratoria crnica Cada 10 mmHg PCO2, HCO3 baja 4
mEq/L
ACIDOSIS METABOLICA

Trastorno sistmico
caracterizado por la
disminucin de la
[HCO3-]
Mecanismos

Mecanismos de generacin:
Produccin excesiva de cidos endgenos o
derivados de txicos exgenos
Defecto renal que impide la excrecin de H +
Prdida de bicarbonato por va GI o renal
Mecanismos compensatorios:
Neutralizacin del H+ por buffers corporales,
refleja la cada del HCO3 plasmtico
La compensacin respiratoria consiste en
hiperventilacin
EFECTOS DE LA
ACIDEMIA
Cardiovasculares:
-Disminucin de la motilidad
-venoconstriccion
Neurolgicos
-disminucin
-Obnubilacin del flujo
y comarenal y
heptico
-Incremento en el flujo sanguneo
Respiratorios
Metabolicos
-Disminuye
Cerebral el umbral para
-Incremento
-inhibicin de
dellametabolismo
ventilacion minuto
anaerobio
fibrilacin
-Incremento de la descarga simpatica
-disnea
-hiperkalemia
-disminuye
-Disminuye la sensibilidad
el metabolismo paracerebral
-disminucion de
-Hiperfosfatemia la contractilidad
Las-Disminucion
catecolaminas de la respuesta a las
Diafragmatica
-incremento de la tasa metabolica
-taquicardia
-catecolaminas
Fatiga
-incremento del catabolismo
proteico

ACIDOSIS
METABOLICA
Diagnstico diferencial
BRECHA ANINICA

BA = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])

Valores normales: 8 - 16 meq / L

La [Na+] > ([Cl-] + [HCO3-]), la diferencia es la BA


(protenas plasmticas, fosfatos, sulfatos)

Cuando el HCO3- disminuye, puede ser reemplazado


por otros aniones para mantener la
electronegatividad y BA .

La BA tambin aumenta por el aumento del


catabolismo de grasas.
DESVIACIONES DEL ANION
GAP

Hipoalbuminemia
Hipernatremia Hiperalbuminemia
Gamapatias monoclonales Alcalosis metabolica
Hipercalecemia Deshidratacion
Intoxicacion por litio Alcalosis respiratoria
hipermagnesemia hiperfosfatemia

Clin J Am Soc Nephrol 2: 162174, 2007


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE
LA ACIDOSIS METABOLICA

ANION GAP ALTO ANION GAP NORMAL

Incapacidad
ACIDOSIS LACTICA
Prdida gastrointestinal de HCO3,
Diarrea y fstulas,.
renal de
CETOACIDOSIS Prdida renal de HCO3
INSUFICIENCIA RENAL Disminucin
Acidosis tubular renal proximal
excretar
TOXINAS: Insuficiencia renal
-ETILEN GLICOL del
Ingestin de H+
carga cida o
SALICILATOS
Cloruro de amonio

METANOL bicarbonato
Alimentacin parenteral
el aumento Trastorno funcional renal.
ALCOHOL
por perdida
Uropatia obstructiva
de la carga
PROPILEN GLICOL Pielonefritis,
Hipoaldosteronismo,
cida Acidosis tubular renal distal.
Diagnstico diferencial

ANION GAP NORMAL ANION GAP ELEVADO


Prdida GI de HCO3- Produccin incrementada de
Diarrea cido
Drenaje o fstula intestinal Acidosis lctica
Resinas intercambio aninico Cetoacidosis diabtica
Ingestin de CaCl2, MgCl2 Cetoacidosis alcohlica
Prdida renal de HCO3- Ayuno prolongado
Acidosis Tubular Renal (ATR) Errores congnitos del
Inhibidores de A. Carbnica metabolismo
Hipoaldosteronismo Ingestin txica de alcohol
Diurticos ahorradores de K+ Intoxicacin por salicilatos
Miscelnea Otras intoxicaciones
Recuperacin de DKA Falla en la excrecin de
Acidosis dilucional
cido
Insuficiencia renal aguda
Adicin de HCl
Alimentacin parenteral Insuficiencia renal crnica
Ingesta de Azufre
ALCALOSIS METABOLICA

Trastorno sistmico
que eleva el pH por
incremento del [HCO3-]
plasmtico
Mecanismos de produccin

Mecanismos:
Prdida neta de H+ desde el fluido EC
Adicin neta de HCO3- o precursores el EC
Prdida externa de fluidos conteniendo Cl -

Generacin de alcalosis implica adicin de


HCO3 por prdida de cido o ganancia de
lcali

Mantenimiento de alcalosis por capacidad


renal de excretar HCO3 alterada que implica
recuperacin aumentada de HCO3
Fisiopatologa

Estado de generacin:
Prdida de cido
Ganancia de HCO3 (origen renal o extrarrenal)
Aldosteronismo primario

Estado de mantenimiento con prdida de la


capacidad renal para excretar HCO3
Contraccin de volumen
Tasa de filtracin glomerular baja
Deplecin de Cl- o K+
PCO2 elevada
Hiperaldosteronismo secundario
Manifestaciones clnicas
Diagnstico diferencial

SENSIBLE A CLORO
NO CLASIFICADA
Administracin de lcali
Vmito
Sndrome leche-lcali
Drenaje gstrico
Transfusin de productos
Adenoma velloso sanguneos
Diarrea perdedora de Cl Hipercalcemia
Diurticos Post-ayuno
Posthipercapnia Dosis elevadas de penicilina
Fibrosis qustica
RESISTENTE A CLORO
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing
Sndrome de Bartter
Hipokalemia
pH INTERPRETACION DE AGA
ANION Gap
Determinar
Determinar si Puro
Transtorno T. Metablico
Transtorno
Primario Respiratorio
Primario
Compensa? no
Mixto
Agudo o crnico
pCO2 T.Respiratorio
Puro
HCO3 Metablico si
Compensa?

no Mixto
ANION Gap

ANION GAP Na+ - ( Cl- + HCO3- )

ANION GAP 8 - 16
Si DAG/DHCO3

AG/HCO3 < 1:1 Acidosis


Metablica Anion Gap normal
asociada.

AG/HCO3 > 2:1 Alcalosis


Metablica asociada.
Respiratorio Compensa?

Acidosis Metablica

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2

Alcalosis Metablica

L-M <40 mEq pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 15] 2

S>40 mEq pCO2 esperada = [0.9 X HCO3- + 9] 2

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado


pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria
pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria
AGUDO O CRONICO

Acidosis Respiratoria

AGUDA pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40]

CRONICA pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40]


Metablico Compensa?

Acidosis Respiratoria
AGUDA HCO3- =24 + 0.1 [pCO2 Medida-40]

CRONICA HCO3- =24 + 0.4 [pCO2 Medida-40]

HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado


HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica
HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica
INTERPRETACION ACIDO
BASE
Ejemplo 1: pH 7.31, pCO2=10,
pH HCO3=5,Na=123,Cl=99

Determinar
Determinar ANION Gap
Transtorno
Transtorno
Primario
Primario T. Metablico
Respiratorio
Compensa?

pCO2 Agudo o crnico


HCO3 T.Respiratorio
Metablico
Compensa?

T. Mixto
pH = 7.31

< 7.36 ACIDEMIA

pH 7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
ALCALEMIA HCO3 > 26 Alcalosis Metablica
PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA HCO3 <22 Acidosis Metablica


PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

EUFEMIA
pCO2=10 y HCO3=5
ANION Gap HCO3=5,Na=123,Cl=99

ANION GAP Na+ - ( Cl- + HCO3- )

ANION GAP 123-99-5=19


AG/HCO3
AG = 19-12 = 7
HCO3 = 24-5= 19
AG/HCO3 = 7/19=0.36
AG/HCO3 < 1:1 Acidosis
Metablica Anion Gap normal
asociada.
AG/HCO3 > 2:1 Alcalosis
Respiratorio Compensa?

Acidosis Metablica HCO3=5,pCO2=10

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2


pCO2 esperada = [1.5 x 5 +8] 2
pCO2 esperada = 13.5 a 17.5 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado

pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria

pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria


ACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO)

ANION GAP ALTO Y ANION GAP NORMAL

CON

ALCALOSIS RESPIRATORIA ASOCIADA


pH Ejemplo 2: pH 7.2, pCO2=25, HCO3=10,
Na=130,Cl=80

Determinar
Determinar ANION Gap
Transtorno
Transtorno
Primario
Primario T. Metablico
Respiratorio
Compensa?

pCO2 Agudo o crnico


HCO3 T.Respiratorio

Metablico
Compensa?
T. Mixto
pH = 7.2

< 7.36 ACIDEMIA

pH 7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
ALCALEMIA HCO3 > 26 Alcalosis Metablica
PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA HCO3 <22 Acidosis Metablica


PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

EUFEMIA
pCO2=25 y HCO3=10
ANION Gap HCO3=10,Na=130,Cl=80

ANION GAP Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP 130-(80+10)=40


Anion Gap > 12
AG = 40-12 = 28
HCO3 = 24-10= 14
AG/HCO3 = 28/14=2
AG/HCO3 < 1:1 Acidosis
Metablica Anion Gap normal
asociada.
AG/HCO3 > 2:1 Alcalosis
Metablica asociada.
Respiratorio Compensa?

Acidosis Metablica HCO3=10, pCO2=25

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2


pCO2 esperada = [1.5 x 10 +8] 2
pCO2 esperada = 21 a 25 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado

pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria

pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria


ACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP

(TRASTORNO PRIMARIO)

CON ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA


pH Ejemplo 3: pH 7.04, pCO2=30, HCO3=8,
Na=125,Cl=100

Determinar
Determinar ANION Gap
Transtorno
Transtorno
Primario
Primario T. Metablico
Respiratorio
Compensa?

pCO2 Agudo o crnico


HCO3 T.Respiratorio

Metablico
Compensa?
T. Mixto
pH = 7.04

< 7.36 ACIDEMIA

pH 7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
ALCALEMIA HCO3 > 26 Alcalosis Metablica
PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA HCO3 <22 Acidosis Metablica


PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

EUFEMIA
pCO2=30 y HCO3=8
ANION Gap HCO3=8,Na=125,Cl=100

ANION GAP Na+ - (Cl- + HCO3-)

ANION GAP 125-(100+8)=17


Anion Gap > 12
AG = 17-12 = 5
HCO3 = 24-8= 16
AG/HCO3 = 5/16=0.31
AG/HCO3 < 1:1 Acidosis
Metablica Anion Gap normal
asociada.
AG/HCO3 > 2:1 Alcalosis
Metablica asociada.
Respiratorio Compensa?

Acidosis Metablica HCO3=8, pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2


pCO2 esperada = [1.5 x 8 +8] 2
pCO2 esperada = 18 a 22 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado

pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria

pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria


ACIDEMIA POR

ACIDOSIS METABOLICA

(TRASTORNO PRIMARIO)

ANION GAP ALTO Y ANION GAPNORMAL

CON ACIDOSIS RESPIRATORIA ASOCIADADA


pH Ejemplo 4: pH 7.18, pCO2=80, HCO3=30,
Na=135,Cl=93

Determinar
Determinar ANION Gap
Transtorno
Transtorno
Primario
Primario T. Metablico
Respiratorio
Compensa?

pCO2 Agudo o crnico


HCO3 T.Respiratorio
Metablico
Compensa?

T. Mixto
pH = 7.18

< 7.36 ACIDEMIA

pH 7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
ALCALEMIA HCO3 > 26 Alcalosis Metablica
PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA HCO3 <22 Acidosis Metablica


PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

EUFEMIA
pCO2=80 y HCO3=30
AGUDO O CRONICO

Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30

AGUDA pH calculado = 7.4 0.008*[pCO2 medido40]


pH calculado = 7.4 0.008*[80-40]
pH calculado = 7.08

CRONICA pH calculado = 7.4 0.003*[pCO2 medido40]


pH calculado = 7.4-0.003*[80-40]
pH calculado = 7.28

pH c agudo=7.08 < pH m=7.18 < pH c Crnico = 7.28


Metablico Compensa?

Acidosis Respiratoria pH= 7.18, pCO2=80, HCO3 =30


AGUDA HCO3- =24 + 0.1 * [pCO2 Medida-40]
HCO3 = 24 + 0.1 * [80-40]
HCO3 = 28.1
CRONICA HCO3- =24 + 0.4 * [pCO2 Medida-40]
HCO3 = 24 + 0.4 * [80-40]
HCO3 = 40

HCO3 medido = HCO3 esperado T. Puro o compensado


HCO3 medido < HCO3 esperado Acidosis Metablica
HCO3 medido > HCO3 esperado Alcalosis Metablica
ACIDEMIA POR ACIDOSIS RESPIRATORIA

(DISTURBIO PRIMARIO)

CON COMPONENTE AGUDO Y CRONICO

SIN DISTURBIO METABOLICO ASOCIADO


pH Ejemplo 6: pH 7.39, pCO2=30,HCO3=18.5
Na=150, Cl=100, BE 5.7

Determinar
Determinar ANION Gap
Transtorno
Transtorno
Primario
Primario T. Metablico
Respiratorio
Compensa?

pCO2 Agudo o crnico


HCO3 T.Respiratorio

Metablico
Compensa?
T. Mixto
pH = 7.39

< 7.36 ACIDEMIA

pH 7.36-7.44 EUFEMIA
>7.44 ALCALEMIA
ALCALEMIA HCO3 > 26 Alcalosis Metablica
PCO2 <36 Alcalosis Respiratoria

ACIDEMIA HCO3 <22 Acidosis Metablica


PCO2 >44 Acidosis Respiratoria

EUFEMIA
pCO2=30, HCO3=18.5, BE 5.7
HCO3 o pCO2 alterado

Dentro RESPIRATORIO
[-2,+2]
Tr. MIXTO
BE
Fuera
Base Excess METABOLICO
[-2,+2]
ANION Gap HCO3=18.5,Na=150,
Cl=100

ANION GAP Na+ - ( Cl- + HCO3- )

ANION GAP 150-100-18.5=31.5


Anion Gap > 12
AG = 31-12 = 19
HCO3 = 24-18= 6
AG/HCO3 = 19/6=3.1
AG/HCO3 < 1:1 Acidosis
Metablica Anion Gap normal
asociada.
AG/HCO3 > 2:1 Alcalosis
Metablica asociada.
Respiratorio Compensa?

Acidosis Metablica HCO3=18.5,pCO2=30

pCO2 esperada = [1.5 X HCO3- + 8] 2


pCO2 esperada = [1.5 x18. 5 +8] 2
pCO2 esperada = 33.5 a 37.5 mmHg

pCO2 medida = pCO2 esperada T. Puro o compensado

pCO2 medida < pCO2 esperada Alcalosis Respiratoria

pCO2 medida > pCO2 esperada Acidosis Respiratoria


ACIDOSIS METABLICA ANION GAP

(TRASTORNO PRIMARIO)

ASOCIADO A UN TRASTORNO

ALCALOTICO MIXTO:

METABOLICO Y RESPIRATORIO

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