Presentasi Kasus

HERNIA DIAFRAGMATIKA
dr. Angga Maulana Ibrahim
110103000085

Pembimbing : Dr. Made Wirka, Sp.B

 IDENTITAS
Nama : Tn. D
Usia : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Sausu
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
No. RM :
 ANAMNESIS
Keluhan utama :
Nyeri Perut sejak 2 minggu SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh nyeri perut terutama di sebelah kiri yang
dirasakan semakin memberat sejak 2 minggu SMRS, mual &
muntah (+), pasien muntah berisi cairan dan makanan setiap
kali makan, riwayat muntah hitam (+), pasien sudah tidak
BAB selama 2 minggu, flatus (-), BAK normal, pasien juga
mengeluhkan adanya demam.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat operasi sebelumnya

disangkal
Riwayat diabetes mellitus dan
hipertensi disangkal
Riwayat Asma, Alergi disangkal
Riwayat perdarahan yang sulit
berhenti (-)
Riwayat diabetes mellitus
disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Asma, Alergi disangkal

 PRIMARY SURVEY
A: Clear, tidak ada sumbatan.
B: Dada simeris statis dan dinamis, RR =
24x/menit, kedalaman cukup.
C: Akral Hangat, Nadi isi cukup, 97x/menit, TD =
110/60 mmHg
D: GCS = 15, compos mentis
 SECONDARY SURVEY
Keadaan Umum Mata : Konjungtiva Anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Kesadaran : compos mentis THT : dalam batas normal
Kesan sakit : tampak lemah Leher :- trakea lurus di tengah
Gizi : cukup - tidak teraba pembesaran KGB
- tidak terlihat pembesaran tiroid
Sikap pasien: kooperatif
Thorax : Jejas ()
Mobilisasi : pasif
Paru :
Tanda vital: - Inspeksi : pergerakan dada simetris saat
Tekanan darah: 110/60 mmHg stastis dan dinamis.
Nadi : 97x/menit - Palpasi : vokal fremitus teraba simetris,
Pernafasan : 24x/menit krepitasi (-)
Suhu tubuh : 37,1 C - Perkusi : sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, Ronchi-/-,
Kepala : Bentuk normocephali
wheezing -/-
 SECONDARY SURVEY
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : teraba pada sebelah medial garis midclavicularis kiri di ICS5
Perkusi : pembesaran jantung (-)
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi : cembung, mengikuti gerakan nafas
Auskultasi : bising usus (-)
Palpasi : distensi abdomen dan nyeri tekan di regio epigastrium dan hipokondrium kiri
Perkusi : timpani

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2, edema (-)

LABORATORIUM

Pemeriksa Hasil Normal Pemeriksa Hasil Normal

an an
Hemoglobin 11,9 L 14-18 Natrium 141 136-145
Hematokrit 34,0 L 40-64 Kalium 2,7 3,55,1
Leukosit 22.000 4.000-10.000 klorida 95 98-107
Trombosit 399.000 150.000- Albumin 2,8 3,5-4,8
400.000 CT 7 5-11
GDS 84 70-115 BT 3 1-7
SGOT 15 L<37
SGPT 18 L<41
Ureum 24 10-50
Kreatinin 0,63 0,9-1,3
USG Abdomen
Tampak lesi echoic slight
hiperechoic, batas tegas,
tepi reguler, ukuran sulit
dievaluasi, kesan pada
gaster

Kesan : susp. Massa gaster

dd/ massa retroperitoneal
CT Scan Abdomen
 CT Scan Abdomen
Tampak distensi gaster bagian antrum pilorum gaster dan
colon regio flexura lienalis masuk ke cavum thorax kiri
melalui defek pada diafragma posterior bagian kiri
mendesak organ mediastinum ke kanan, menyebabkan
atelektasis segmen superobasal dan posterobasal lobus
bawah paru kiri, serta mendesak lien ke inferior dan ginjal
kiri ke inferomedial

Kesan : Hernia diafragmatica sinistra dd/ Hernia

diafragmatica disertai volvulus gaster
DIAGNOSIS RENCANA TATALAKSANA
Pro operasi
Puasa
Awasi tanda vital
Hernia diafragmatika sinistra
Drip KCl 1 flc dalam RL 1 kolf
Ileus obstruksi dd/paralitik
habis dalam 6 jam, 4 siklus
Sepsis
Ceftriaxone 2x1 g IV
Hipokalemia
Omeprazol 2x40 mg IV
ketorolac 3x30 mg IV
Hernia diafragmatika