PROGRAMA DE ATENCIN

DOMICILIARIA EN RED CON AGENTES

COMUNITARIOS

Tcnico en Enfermera
Docente: Klgo. Csar Vallejos C.
DEFINICIN
La atencin domiciliaria se define como:
conjunto de acciones de carcter sanitario que
se realiza en domicilio, para atender los problemas de
salud de las personas que se encuentran en situacin
de discapacidad fsica, temporal o definitiva, que les
impide desplazarse fuera de su hogar
Directa relacin con nivel de complejidad de los
problemas a resolver, los cuales no requiere de la
hospitalizacin ni la institucionalizacin del sujeto y
para lo que debe contar con una red de apoyo.
OBJETIVOS DEL PROGRAMA
Evaluar en forma integral el estado de salud del
paciente, disear e instalar el plan de
tratamiento que corresponda, seguir su evolucin
y control.

Evaluar las necesidades psicosociales del

paciente y familia para prestarles el apoyo que
requieran.
 Estatuto de Atencin Primaria de Salud
Municipal, aprobado por la ley N 19.378:

Conforme lo sealado en las clusulas precedentes el Ministerio de

Salud, a travs del Servicio, conviene en asignar a la Municipalidad
recursos destinados a financiar todas o algunas de las siguientes
estrategias del Programa de Resolutividad en Atencin Primaria:

1. Resolucin de Especialidades en APS

2. Laboratorio Bsico
3. Ciruga Menor en Atencin primaria
4. Atencin Domiciliara y Estipendios a Cuidadores
5. Atencin Odontolgica Integral para mujeres y hombres de escasos
recursos
CONDICIONAMIENTOS
Econmico (coste-eficiencia y coste beneficio),
Social (preocupacin por la satisfaccin de los
usuarios-clientes)
Tcnico (disminucin de los promedios de

das/cama como indicador de calidad,

descentralizacin de la tecnologa, aparicin de
nuevos sistemas de informacin y comunicacin)
Cultural (la muerte es parte del proceso
natural y no un fracaso del sistema
sanitario)
LA ATENCIN DOMICILIARIA EST
DIRIGIDA A :
Personas con alto nivel de postracin por
deterioro crnico de su estado de salud (postrados
permanentes).
Personas con alto nivel de postracin por
enfermedades debilitantes de evolucin rpida
(postrados temporales).
Personas en estado terminal.
Personas que han sido dadas de alta del hospital,
pero que requieren por algn tiempo recibir una
atencin en domicilio.
Otros que el equipo de salud considere necesarios
CENTRO DE ATENCIN
El domicilio como lugar idneo de atencin de
procesos simulando la hospitalizacin o
institucionalizacin.
Hospitalizacin tradicional no slo no aade
mejoras en la calidad de vida y de atencin de
salud de los pacientes , sino que en muchos casos
las empeoran.
Lejana de familiares
Preocupaciones domsticas
Ambientes cerrados y procesos nosocomiales.
 MODELOS ORGANIZATIVOS EN
LA ATENCION DOMICILIARIA
Atencin Domiciliaria:
Atencin a pacientes crnicos, terminales e inmovilizados.
La organizacin depende de las Gerencias de A. Primaria.
Los recursos con que se organiza son los propios de la A. Primaria.
Los profesionales de A. Primaria se convierten en referentes ltimos
de la asistencia, quedando los profesionales de A. Especializada
Hospitalaria. como elementos de apoyo.

Hospitalizacin a Domicilio:
Atencin a procesos agudos o altas precoces (mdicas o quirrgicas).
La organizacin depende de la Administracin de los Hospitales.
Cuenta con recursos de la Atencin Hospitalaria.
Los profesionales del Hospital los que proporcionan la base de la
asistencia, siendo los profesionales de A. Primaria. elementos de
apoyo.
 Slo se puede plantear un programa de A. Domiciliaria. si
se parte de una premisa bsica e innegociable:
Un paciente atendido en su domicilio nunca ha de estar en
una situacin de "inferioridad asistencial" comparado
con un paciente de caractersticas similares atendido en un
hospital. Esta afirmacin se puede traducir en los
siguientes aspectos:

La morbi-mortalidad de los pacientes incluidos en un programa de

A. Domiciliaria. no debe ser superior a la de pacientes similares
atendidos en el hospital.
El control de sntomas ha de ser el mismo.
La disponibilidad de recursos adecuados en el domicilio de los
pacientes tiene que estar garantizada.
PROTOCOLO DE
FUNCIONAMIENTO
De ingreso: En forma interna o externa. Se
elabora tarjeta de ingreso en OIRS, sta ser
remitida en no ms de 48 horas al coordinador
del equipo o enfermera de ste.
De las Prestaciones:
-Visita Domiciliaria Integral
-Capacitacin a cuidadores
-Procedimientos de enfermera en domicilio
-Visita Domiciliaria Social
PROTOCOLO DE
FUNCIONAMIENTO
De los Insumos:
-La enfermera ser la encargada de llevar y
mantener actualizados los insumos y/o productos
adquiridos en el programa.

De los Registros:
-El coordinador del programa manejar el
tarjetero con paciente activos, altas y listas de
espera.
PROTOCOLO DE
FUNCIONAMIENTO
De los Recursos Humanos:
-Enfermera.
-Asistente Social.
-Mdico.
-Otros profesionales de apoyo (dentista, nutricionista, Klgo. etc.).
-Tcnico Universitario en Enfermera (22 hrs.).
-Agentes Comunitarios (8)

De la Movilizacin:
-Recursos de la institucin.
-Mediante convenio movilizacin colectiva.
-Pasajes transporte colectivo.
RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO DE
SALUD DE ATENCIN PRIMARIA
1. Identificar y categorizar en su comuna a los beneficiarios que cumplen con las
condiciones de inclusin en el programa.

2. Identificar y enrolar al familiar cuidador de las personas beneficiarias del

programa.

3. Ingreso al Programa con ficha y tarjetn correspondiente, en el que debe estar

identificada la persona que realizar los cuidados directos.

4. En el contexto del Plan de Salud Familiar, el equipo de Salud de Cabecera

efectuar dos visitas semestrales por enfermera para actualizar estado clnico
del paciente.

5. Capacitar o reforzar la capacitacin a los cuidadores, con el propsito de

detectar condiciones de riesgo en el entorno del paciente y educar al cuidador y
familia para la modificacin de stas y ofrecer alternativas de enfrentamiento.

6. Realizar visita mensual para verificar la mantencin de las condiciones de

inclusin del paciente y su familiar cuidador y velar por que el paciente reciba
los cuidados adecuados.
MUNICIPIOS
1. Asistente Social, debe evaluar el cumplimiento de los criterios de
inclusin por parte del paciente postrado o carente de autonoma,
referente a su situacin de pobreza e indigencia. Esto ltimo se
acreditar mediante clasificacin CAS II o evaluacin social del
municipio.

2. Entrega de un estipendio mensual de $20.000 al familiar o

cuidador enrolado en el consultorio en aquellos casos en que el
beneficiario est clasificado como pobre no indigente o indigente, previa
verificacin de datos con el centro de salud.

3. Suscribir con los cuidadores un documento que establece los

compromisos que stos adquieren en virtud de su inclusin en el
programa.
MUNICIPIOS

Debern enviar antes del da 5 de cada mes, al Servicio

de Salud respectivo, la nmina con los datos fidedignos
de los pacientes y cuidadores beneficiarios del
Programa, la que debe considerar:

Nombre Completo y Rut de los pacientes o carentes

de autonoma en programa.
Nombre Completo y Rut del cuidador familiar.
Domicilio de la familia beneficiaria.
Pacientes excluidos del programa por fallecimiento,
traslado o no-cumplimiento de los criterios de
continuidad.
LOS SERVICIOS DE SALUD
Tienen la responsabilidad de enviar mensualmente, antes
del da 8 de cada mes, al Ministerio de Salud, Subsecretara
de Redes Asistenciales, el consolidado de las nminas de los
pacientes y cuidadores beneficiarios del Programa, con el
objeto de efectuar las correspondientes remesas.

El registro de la informacin se realizar en una planilla

electrnica en formato Excel cuyo programa se enviar desde
el Ministerio de Salud.

Los Servicios de Salud, deben evaluar una vez al ao el

cumplimiento del programa mediante auditoria en domicilio
del 5% de su poblacin bajo control que recibe estipendio.
FIN