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DIABETES EN EL

EMBARAZO
DR. JOSE PAZMIO QUINTERO
GINECO - OBSTETRA
Diabetes

Diabetes:
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que
se traduce en un dao celular y multiorgnico
Clasificacin:
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos especficos de diabetes (2)
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa o glicemia en ayuna alterada

Asociacin Americana de Diabetes (ADA)


Fundamentos
1972, Karlsson: sugiere relacin entre mortalidad perinatal y un mal control
glicmico.

1977, Gabbe: reporta que el reconocimiento y tratamiento de la diabetes


gestacional (DG) disminuye mortalidad perinatal.

2008, estudio HAPO (Hyperglycemia and Adverse Perinatal Outcome):


objetivo fue clarificar asociacin entre niveles de glicemia materna ms
bajos que los diagnsticos para DG con los resultados perinatales.

2005, ensayo ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in


Pregnant Women); 2009, ensayo MFMU Network (Maternal Fetal Medicine
Units): tratamiento de la DG mejora resultados perinatales, y reducen la
frecuencia de preeclampsia.
A Practical Manual of Diabetes in Pregnancy, rationale for
treatment of hyperglycemia in pregnancy.
Cambios Fisiolgicos durante el
embarazo

Durante el embarazo suceden una serie de adaptaciones que preparan al organismo


materno para la gestacin y aseguran un aporte constante y suficiente de sustratos
para el desarrollo crecimiento y diferenciacin fetal

Fase Anablica (I y II trimestre)

Aumenta sensibilidad a glucosa y


disminuye la glicemia

Menor glicemia ayuno


Aumento de respuesta
postprandial
ayuno acelerado
Cambios Fisiolgicos durante el
embarazo

Fase Catablica

Al someter una embarazada de 3er trimestre a una sobrecarga de


glucosa se observa un incremento mayor y prolongado de la glicemia,
con aumento de los niveles sricos de triglicridos y ac grasos libres.
Cambios Fisiolgicos durante el
embarazo

Las hiperglicemias maternas producen en el feto un hiperinsulinismo secundario,


hecho fisiopatolgico central en las alteraciones metablicas del feto y el RN
Efectos sobre el feto
Las manifestaciones sobre el feto afectan principalmente a su crecimiento y
desarrollo, existiendo una mayor incidencia de malformaciones congnitas,
muerte fetal in tero, alteraciones metablicas neonatales, entre otros.

Macrosoma fetal
RCIU
Malformaciones congnitas
Alteraciones metablicas
Muerte fetal in tero
Aborto
Traumatismos del parto
Retardo madurez pulmonar
Efectos sobre la madre

>FRECUENCIA
>FRECUENCIA PROTEINURIA AL
PREECLAMPSIA
HTA cr DM2 INICIO HTA
DM1

IMC CESAREA,
MAL CONTROL > OBESIDAD Y
INFECCION,
RETINOPATIA SEDENTARISMO
SANGRADO, TVP
DEFINICION DPG

Mujer con diabetes, tipo 1 o 2, que se


embaraza, o que cumple con los criterios
de diagnostico de diabetes de la OMS
durante el 1 trimestre del embarazo
DEFINICION DG

Cualquier grado de intolerancia a la glucosa


que se detecta durante el embarazo.
TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO

A: Realizar tamizaje universal, con un examen de glicemia en ayunas,


a toda mujer embarazada en el primer control prenatal.

B: El diagnostico de DM durante el 1er trimestre del embarazo


se basa en los mismos criterios que se utilizan para la poblacin
general.

C: Tamizaje glicemia entre 100 y 125 mg/dl, nuevo examen 7


das, con una alimentacin normal. Nueva 100 y 125 mg/dl
diagnostico de DG.
D: Realizar una PTGO a las 24-28 semanas a toda mujer con una
glicemia normal en el 1er trimestre. Si la glicemia en ayunas es
inferior a 100 mg/dl y a las 2 horas post-carga inferior a 140
mg/dl.

E: Repetir la PTGO a las 30-33 semanas a toda mujer con


factores de riesgo de DG y con glicemias normales en la PTGO
realizada en el 2do trimestre.
Si la glicemia en ayunas es mayor o igual a 100 mg/dl y/o la
glicemia a las dos horas postcarga mayor o igual a 140 mg/dl, se
diagnostica DG.
Diabetes Gestacional

Antecedentes de DM en parientes de primer grado


Edad materna > 30 aos
Obesidad
Diabetes gestacional previa
Muerte perinatal inexplicada
Hijo previo Macrosmico y/o actual P 90 P 10
Polihidroamnios
Feto GEG
Sndrome de ovario poli qustico.
Glucosuria positiva
abetes Gestacional
Diabetes Gestacional

Tratamiento

Educacin a la paciente
Actividad Fsica
Alimentacin
Autocontrol
Hipoglicemiantes
Disminucin membrana hialina
Disminucin macrosoma fetal
Objetivos Obsttricos: Evitar traumatismo obsttrico
reducir complicaciones neonatales
DG: nutricin y alimentacin
Las recomendaciones calricas de ganancia de peso y distribucin de
nutrientes son iguales a los de las embarazadas sanas, de acuerdo a
su estado nutricional y actividad fsica. Debe evitarse el aumento
desproporcionado de peso porque contribuye a un mayor deterioro
del metabolismo de los H de C durante el embarazo
La ingesta mnima debe ser de 1500 cal/da,
que incluya 160 gr H de C del tipo polisacrido
como los cereales, papas, legumbres.

Suprimir la sacarosa.

Fraccionar las comidas en 3 a 4 + 2


colaciones.

Fibra 20 35 gr al da
DG: Prevencin secundaria

ECO 1 VIABILIDAD ABORTO


EDAD GESTACIONAL
TRIMESTRE
ECO 2 ANATOMIA FETAL
DOPPLER PREECLAMPSIA PRECOZ
TRIMESTRE
ECO 3 CRECIMIENTO
PLACENTA Y LA
TRIMESTRE
DG: Prevencin secundaria

MMMF SEM
PRUEBAS
36
BIENESTAR
FETAL RBNE SEM 38
DG: Insulinoterapia
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizada

Tipos de inicio Mxima accin total


insulina
Cristalina 30 60 min 2 4 hrs 5 8 hrs
NPH 1 2 hrs 6 12 hrs 16 24 hrs

Insulina NPH Dosis: 0,3 - 0,5 Unidades / KG peso real


2/3 maana y 1/3 tarde en una proporcin de insulina NPH y cristalina 2:1 en la maana y
1:1 o 2:1 en la tarde

Sin embargo, en algunas pacientes se debe usar refuerzos de Insulina cristalina o


rpida.
DG: trmino del embarazo
Diabetes Gestacional sin patologa asociada:

DG s/insulinoterapia: 38 40 semanas
DG c/insulinoterapia: 38 semanas

Sera necesario certificar madurez pulmonar si el control metablico


no ha sido adecuado.

DG con patologa asociada: decisin


segn riesgo
Diabetes no es contraindicacin de parto
vaginal, considerar patologas asociadas
Va del parto
Cesrea electiva si EPF > 4300 gr
DG: trmino del embarazo

EMBARAZADA SIN INSULINA:


Parto normal Glicemia Insulina Velocidad
Se mantiene con un suero glucosado al mg/dl U/hora de
5% (125 cc x hr) en ayunas infusin
Sin monitoreo de la glicemia durante el T. cc/h
de P.
Parto normal: C/ <90 detener 0
insulina
Lo primero es suspender la insulina el mismo da 90-110 0.5 50
de la interrupcin.
Usar suero glucosado al 5% 125 cc x hr. 111-140 1.0 100
Tomar glicemias cada 2 hr con HGT (la idea es
141-170 1.5 150
mantenerlas entre 70 a 120 mg/dl).
Si glicemia > 120 mg/dl, se usa insulina 171-200 2.0 200
cristalina.
5U IC en 500 cc suero fisiolgico. >200 2.5 250
suspender insulina despus del parto.
DG: trmino del embarazo
Cesrea electiva:
Programar ciruga a primera hora.
No administrar insulina.
Administrar infusin insulina a 1UI/hora
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
Suspender insulina postparto durante las primeras 24 hrs.
Mantener suero glucosado al 5% 125 cc/hora.
Puerperio:

Control glicemias de ayuno 2


y 3 da
Control diettico
Si la paciente present glicemias de ayuno elevadas durante 3 das postparto
se cataloga como DM y debe continuar su tratamiento con diabetlogo.
PTGO a las 6-8 semanas para reclasificar su condicin
Diabetes Pregestacional
Diabetes Pregestacional
La prevalencia actual es de 1/1000 embarazos

Siempre una paciente con DPG debe ser controlada en nivel


secundario en unidad de alto riego obsttrico con asesora de
equipo especialista en diabetes
En general, los riesgos maternos y fetales son los mismo que la DG.
Puede existir una progresin de la retinopata y existe HTA en un 40%
de los casos.
CONSEJERA PREGESTACIONAL Y CONTROL
PRECONCEPCIONAL
Retinopata
El Ministerio pregona el Nefropata
trmino de HTA producto de la diabetes
CONTRAINDICACIN para Cardiopata coronaria
estas pacientes, pero son Hb A1c > 10%
ellas quienes deciden!!
DPG: Clasificacin de White modificada

Clase Edad de comienzo Duracin Enfermedad vascular


A Gestacional
B > 20 aos < 10 aos No
C 10-19 aos 10 19 aos No
D < 10 aos > 20 aos Retinopata
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata proliferativa
FR Cualquiera Nefropata y retinopata
proliferativa
H Cualquiera Coronariopata
T Transplante renal
PREVENCION PRIMARIA
Cuidado preconcepcin Intervenciones antes del
embarazo para identificar y modificar factores de
riesgo, para reducir daos o evitarlos en un prximo
embarazo.
DPG: PREVENCION SECUNDARIA
DPG: PREVENCION SECUNDARIA
Diabetes Pregestacional
Manejo
Obsttrico
Programacin del embarazo con
Hb A1c < 7.5%
Extremar control metablico sobre
Tratamiento:
Insulinoterapia
todo durante las primeras semanas
Rgimen calrico e H de C
Examen orina y urocultivo Educacin y autocontrol
Proteinuria 24 hrs Actividad fsica
Control medico c/2 semanas
Crea y BUN hasta las 28 sem y luego
semanal
Electrocardiograma
Fondo de ojo
INSULINA: INDICACIONES

AYUNA >100 NPH POSTDESAYUNO IC NORMAL PRE Y


NOCTURNA PREVIA POSTDESAYUNO
NPH MATINAL
Diabetes Pregestacional
Insulinoterapia
Esquema individual y
adaptado para cada paciente.

Lo ms utilizado es una
mezcla de insulina lenta y
cristalina.
Objetivos Metablicos
Glicemia en ayunas < 90 mg/dl
Postprandiales 2 h < 120 mg/dl
Hb A1c < 7,5%
Cetonurias negativas
Ganancia de peso aceptable
DPG: Factores de mal pronstico

Previos al embarazo:
Hipertensin arterial
Cleareance creatinina < 50
ml/min
Creatinina > 1,5 mg/dl
Proteinuria > 2gr/24 hrs

Durante el embarazo:
Cetoacidosis
Preeclampsia
Pielonefritis Aguda
Proteinuria > 3gr/24 hrs
Falta cooperacin materna
DPG: trmino del embarazo
Sin patologa asociada:
Clase B-D de White a las 36-38 semanas
Clase F-H de White entre las 34-36 semanas
con madurez pulmonar espontnea o
inducida
Con patologa asociada:
se indicar segn la patologa
correspondiente

Va vaginal es la indicada y debe ser definida


con criterios obsttricos.
Va del
parto Se recomienda cesrea si EPF> 4300 gr o en
caso de retinopata proliferativa, cardiopata
coronaria o insuficiencia renal grave
omplicaciones Maternas y
etales
Cetoacidosis diabtica
En la embarazada la cetoacidosis
se puede presentar mas
rpidamente y con glicemias <
300 mg/dl
Tiene una alta tasa de mortalidad
materna y fetal (50-90%)
Puede ser desencadenada por el
stress, infecciones, betamimticos u Catecolamin
omisin de la administracin de as
insulina. Y glucagn
Hiperglicem Diuresis
Insulina K, Na, H2O
ia y osmtica
glucosuria
Cuerpos Acidosis
lipolisis cetnicos Metablica
Cetoacidosis diabtica
Manifestaciones Clnicas

Dolor Abdominal
Nauseas
Vmitos
Poliuria Diagnstico:
Polidipsia
Hiperglicemia > 300 mg/dl
Al examen fsico: Cetonemia
Cetonuria
Aliento cetnico HCO3- < 15 meq/L
Ph arterial < 7,3
Polipnea
Hipotensin
Alteracin de conciencia
Cetoacidosis diabtica
Los pacientes con
Tratamiento cetoacidosis diabtica
requieren de una correccin
simultnea de la
2 VVP hiperglicemia y del
Glicemia, ELP, desbalance
cetonemia hidroelectroltico y cido-
base.
Sonda Foley
Oxgeno Volumen
MEF Insulina
Suero Glucosado al 5%
KCl
Bicarbonato
Consecuencias fetales
La hiperglicemia tiene mltiples efectos perjudiciales, que algunas
veces llegan a ser letales.

La cetonemia materna se transfiere al LA, produciendo un estado


cetsico en el feto.
La deshidratacin materna puede llevar a una importante
disminucin del flujo tero-placentario y en consecuencia una
menor produccin de LA.
Mortalidad aproximadamente de 50%

Manual de embarazo y parto de alto riesgo


Elizabeth S. Gilbert,Judith S. Harmon
Hipoglicemia materna
Se conoce como hipoglicemia reactiva a aqulla ocasionada por la
administracin de un exceso de insulina o por la accin
contrarreguladora defectuosa a la accin normal de la insulina y, con
menor frecuencia, por agentes hipoglicemiantes orales.
Valores glicemia < 60
Tratamiento:
mg/dl
Leve: 50-60 mg/dl 10-20 gr glucosa oral
Moderada: 40 -50 1 mg Glucagn liofilizado
mg/dl 25 gr de glucosa ev infusin
Severa: <40 mg/dl continua
Consecuencias materno-fetales

La hipoglicemia suele tener un efecto mnimos sobre el


feto si la madre se trata correctamente.

El embrin toma las reservas de glucosa de las capas


uterinas y el feto la toma de las reservas de la placenta.

Se ha observado que los episodios de hipoglicemia


materna severa que producen cetoacidosis, causan
alteraciones del desarrollo neurolgico postnatal.

Muerte fetal por hipoxia.

Manual de embarazo y parto de


alto riesgo
Consecuencias materno-fetales

Aparicin o progresin de
complicaciones relacionadas con la
DPG tales como:

Retinopata, neuropata o
cardiopata isqumica
Las modificaciones vasculares
retinianas pueden ser signo de
un estado patolgico vascular
generalizado, existiendo adems
una fuerte asociacin entre
retinopata y mal pronstico
fetal.
CONCLUSION