Enfoque de riesgo para la prevencin

de enfermedades cardiovasculares,
consenso 2014

Dra. Mlanie Paccot

Departamento de Enfermedades No Transmisibles
MINSAL
2015
Programa de Salud Cardiovascular

2002 2009

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 6

Actualizacin:
Consenso de expertos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 7

 Nueva evidencia
Tema Publicaci Gua Origen
n
RCV 2014 Joint British Societies consensus recommendations for the prevention of JBS3
cardiovascular disease
RCV 2013 Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk ACC/AHA
RCV 2012 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical ESC
Practice
RCV 2012 Guidelines for the management of absolute cardiovascular disease risk NVDPA
RCV 2012 New Zealand Primary Care Handbook 2012: Cardiovascular Disease Risk NZGG
Assessment (updated 2013)
RCV 2010 Prevention of cardiovascular disease NICE
Diabetes 2013 Diabetes, Pre-Diabetes and Cardiovascular Diseases developed with the ESC
EASD
Diabetes 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Canadian Diabetes
Diabetes in Canada Association
Diabetes 2014 Clinical Practice Recommendations ADA
Dislipidem 2014 Cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for NICE
ia the primary and secondary prevention of cardiovascular disease
Dislipidem 2013 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the CCS
ia diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of
cardiovascular disease in the adult
Dislipidem 2013 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic ACC/AHA
ia Cardiovascular Risk in Adults
Dislipidem 2012 Guidelines for management of dyslipidemia and prevention of AACE
ia atherosclerosis
Dislipidem 2011 Guideline for the management of dyslipidemia ESC/EAS
ia
Dislipidem 2014 Lipid modification (draft) NICE
ia
HTA 2013 Guideline for the management for hypertension ESH/ESC
HTA 2013 2014 Evidence-Based Guideline for the Management JNC
of High Blood Pressure in Adults
Gobierno
ERC de Chile
2013 / Ministerio de Salud
Clinical Practice Guideline for the evaluation and Management8 of Chronic KDIGO
Principales cambios

1. Nmero de categoras de riesgo CV

2. Criterios clnicos de clasificacin de personas con riesgo CV alto
3. Criterios que modifican el riesgo CV estimado
4. Tablas de Riesgo Cardiovascular adaptadas a la Poblacin Chilena
5. RCV en la mujer
6. RCV a lo largo de la vida
7. Metas de tratamiento LDL, HbA1c, HTA
a. Metas de tratamiento diferenciadas en poblacin mayor o menor de
80 aos

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 9

Riesgo Cardiovascular

El riesgo CV es el riesgo global que tiene una persona de

tener una enfermedad cardiovascular dentro de los 10 aos
siguientes.
FR CV tienen un el efecto combinado, actuando de forma
multiplicativa.

A pesar de ser un proceso imperfecto,

la estimacin cuantitativa,
combinando mltiples FR ha
mostrado ser el mejor mtodo de
evaluacin de RCV en personas
aparentemente sanas y
asintomticas.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 10

Objetivos de evaluacin RCV

Identificar a personas de alto riesgo que requieren

intervenciones teraputicas intensivas e inmediatas.
Identificar a personas de riesgo moderado en quienes un
tratamiento ms enrgico puede evitar un evento CV en el
futuro.
Evitar el uso excesivo de frmacos en pacientes de bajo
riesgo.
Motivar a los pacientes a cambiar su estilo de vida.
Optimizar el uso de los recursos disponibles.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 11

1-Evolucin de la estimacin de RCV en Chile

Riesgo
cualitativo
Riesgo CVCV
PSCV 2009
PSCV 2002

Muy alto 2 Factores

Altode Moderado
1 Factor de Bajo
0 Factores de
Mximo riesgo riesgo riesgo

Clnico 10-19% 5-9% <5%

>20%

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 12

*% segn Tablas chilenas de RCV
Clasificacin de RCV, PSCV 2014

Riesgo CV

Alto Moderado Bajo

Criterios
5-9% <5%
clnicos

10%

*% segn Tablas chilenas de RCV

Fuente: OECD (2011), Mortality from heart disease
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 13 in Health at
and stroke,
a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing
 Gobierno
World de Chile
Heart / Ministerio deGlobal
Federation, Salud Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention
14 and Contro,
 Gobierno
World de Chile
Heart / Ministerio deGlobal
Federation, Salud Atlas on Cardiovascular Diseases Prevention
15 and Contro,
 CRITERIOS CLNICOS DE
ALTO RCV?

Riesgo
CV
Moderad
Alto Bajo
o
Criteri
os
clnico 5-9% <5%
s
10%
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 16
2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica
Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL
Diabetes mellitus
Enfermedad Renal Crnica
a. Albuminuria 30mg/g de forma persistente (RAC 30mg/g)
b. Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m 2
Hipertensin arterial refractaria
a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 17

2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica
documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica
Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL
Diabetes mellitus
Enfermedad Renal Crnica
a. Albuminuria 30mg/g de forma persistente (RAC 30mg/g)
b. Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m 2
Hipertensin arterial refractaria
a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 18

2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica

Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL
Diabetes mellitus
Enfermedad Renal Crnica
a. Albuminuria 30mg/g de forma persistente (RAC 30mg/g)
b. Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m 2
Hipertensin arterial refractaria
a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 19

2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica
Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL

Diabetes mellitus
Enfermedad Renal Crnica
a. Albuminuria 30mg/g de forma persistente (RAC 30mg/g)
b. Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m 2
Hipertensin arterial refractaria
a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 20

Diabetes mellitus y RCV

70% de los Se eliminan tablas

pacientes para DM
diabticos fallece
por ECV
Prevalencia 2-4
veces mayor que
en poblacin
general.
Peor pronstico,
mayor letalidad.

Todas las personas

con DM tienen un
ALTO RCV.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 22

2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica
Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL
Diabetes mellitus

Enfermedad Renal Crnica

a. Albuminuria moderada o severa persistente (RAC 30mg/g)
b. Etapa 3b-5, VFGe< 45 mL/min/1.73m2
Hipertensin arterial refractaria
a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 24

 ERC: nomenclatura de albuminuria

Sin Microalbuminu Macroalbumin

albuminuria ria uria

Albuminuria Albuminuria Albuminuria

normal moderada severa
RAC<10mg/g RAC RAC >300mg/g
30-300mg/g

Albuminuria
levemente
aumentada
RAC 10-30mg/g

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group., KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 25
the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.
 Enfermedad Renal Crnica y RCV

ECV son la 1ra

causa de muerte
en personas con
ERC.
VFG y proteinuria
son FR
independientes de
riesgo CV.

Todas las personas con

ERC etapa 3b-5 y/o
FUENTE: KDIGO 2012
albuminuria >30mg/g

tiene un ALTO RCV.
Ron T Gansevoort etal. 2013, Chronic Kidney Disease and Cardiovascular Risk: Epidemiology, Mechanisms, and Prevention, Lancet Vol. 382, no.
9889.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 28
Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group., KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic
2-Criterios clnicos de alto riesgo
Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada
a. Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o
bypass aortocoronario
b. Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio
c. Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), Enfermedad
renovascular, Enfermedad carotdea
d. Enfermedad arterial perifrica
Dislipidemia severa
a. Colesterol LDL>190mg/dL
Diabetes mellitus
Enfermedad Renal Crnica
a. Albuminuria 30mg/g de forma persistente (RAC 30mg/g)
b. Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m 2

Hipertensin arterial refractaria

a. El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos
antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones
complementarias, uno de los cuales es un diurtico ,.
b. El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos
antihipertensivos.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 29

 CMO ESTIMAR EL RIESGO CV
EN LA POBLACIN SIN CRITERIOS
CLNICOS DE RCV ALTO?
Riesgo CV

Moderad
Alto Bajo
o

10% 5-9% <5%

Criteri
os
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 30
clnico
 RCV en el resto de la poblacin?

Tema controversial.
Ms de 160 estimadores de
riesgo con gran variabilidad
de estimacin

Allan G M etal., Agreement among Cardiovascular Disease Risk Calculators, Circulation 127, n.o 19 (14 de
Gobierno
mayo de Chile
de 2013): / Ministerio
1948-56, de Salud
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000412. 31
Allan G M et al., The distribution of risk from 10-year cardiovascular disease (CVD) and coronary heart
 Tablas chilenas de riesgo coronario

Adaptacin: Tablas de Riesgo Cardiovascular a la Poblacin

Chilena
Extrapolacin de la funcin de Framingham Wilson 1998
Se decide con el grupo
Encuesta Nacional de Salud 2003
de experto
Riesgo de padecer mantener
un episodio coronario, mortal o no a 10
las tablas
aos, en personas adaptadas
sin antecedentes a
de patologa
cardiovascular, 35-74.
la poblacin chilena. Es
Validacin 2013
la mejor herramienta
Cohorte retrospectiva entre 2002-2009, Estudio RICAR
9,790 personas disponible hasta la
sin ECV, 35-74aos
fecha. y discriminativa entre
Evalu la capacidad predictiva
sujetos de alto o bajo riesgo
Conclusin: Observado acorde con predicho en IAM
y ACV
Icaza, G Nuez, L Marrugat, J Mujica, V Escobar, MC Jimnez, AL Prez, P y Palomo I 2009, Estimacin de riesgo de enfermedad
coronaria mediante la funcin de Framingham adaptada para la poblacin chilena, Revista mdica de Chile, vol. 137, no. 10 ,
Gobierno
pp. de Chile / Ministerio de Salud
1273-82. 32
 Alternativas de
clculo:
1- Simulador automtico
en lnea, http://
pifrecv.utalca.cl/htm/simu
lador/simulador.php

2- App de telfonos
inteligentes (en
desarrollo).

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 33

 CRITERIOS QUE MODIFICAN EL
RCV ESTIMADO
Riesgo CV

Alto Moderado Bajo

10% 5-9% <5%

Criterio
s
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud clnicos 34
 Criterios que modifican el RCV estimado

Antecedente de ECV prematura en familiares de primer grado

<55 aos en hombres
<65 aos en mujeres
Sndrome metablico*
Obesidad abdominal: circunferencia de cintura 90cm en hombres
y 80cm en mujeres
Presin arterial 130/85mmHg o en tratamiento con
antihipertensivos
Triglicridos 150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes 3
HDL<40mg/dL hombres o < 50mg/dL en mujeres
Glicemia de ayuna 100mg/dL o en tratamiento

SUBIR UNA CATEGORA DE RIESGO

si el paciente tiene 1 de estas condiciones.

*K. Alberti et al., Harmonizing the Metabolic Syndrome A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force
onGobierno
Epidemiology
de Chileand Prevention;
/ Ministerio deNational
Salud Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association;
35 World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity, Circulation 120, no. 16 (2009): 1640-45,
Obesidad abdominal: circunferencia de cintura 90cm en
hombres y 80cm en mujeres

Fuente: WHO 2000

Hasta no tener estudios publicados sobre los puntos de

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 36
corte de la CC en la poblacin chilena, se decide usar los
 METAS SEGN RCV

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 37

Metas segn RCV

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 38

Metas de presin arterial

Al no existir un consenso de metas a nivel internacional, el

grupo de expertos acord las siguientes metas:
<140/90mmHg en menores de 80 aos, incluidos los pacientes con
diabetes mellitus.
<130/80mmHg en pacientes con ERC y albuminuria30mg/g.

Metas consensuadas:
INDISPENSABLE
PA<140/90mmHg individualizar estas metas de acuerdo al
estado
PA<general del paciente
130/80mmHg y lacon
si ERC presencia y severidad de
susalbuminuria
comorbilidades, evitando producir dao (ej: hipotensin
>30mg/g
y cadas) por la bsqueda
PA<150/90mmHg en del logro de
>80aos . metas muy estrictas
en pacientes deteriorados.

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 39

 Metas de presin arterial persona de 80 aos y ms

PAS<150mmHg en personas mayores de 80 aos.

Lmites:
PAS>120mmHg
PAD >60mmHg

Curva J para presin arterial en adulto

mayor. PA menor a 120 aumentan la
mortalidad.

M.Gobierno
Banach et
de al.,
ChileAssociation of Systolic
/ Ministerio de Salud Blood Pressure Levels with Cardiovascular Events
40 and All-Cause Mortality among
Older Adults Taking Antihypertensive Medication, International Journal of Cardiology 176, no. 1 (2014): 219-26,
 TRATAMIENTO SEGN RCV

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 42

Tratamiento: AAS

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 43

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 44
GRACIAS
WWW.REDCRONICAS.CL

melanie.paccot@minsal.cl
andrea.srur@minsal.cl
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 46

Gobierno de Chile / Ministerio de Salud