MIASTENIA GRAVIS Y

OTRAS MIOPATIAS

JOSE ALEX CABREJO BRAVO

MEDICO NEUROLOGO
HNAAA-ESSALUD
CMP:54475 RNE:27640
 INTRODUCCION
Los trastornos de la unin neuromuscular
pueden derivarse de:
alteraciones a nivel presinptico
(sndrome de Eaton-Lambert)
postsinptico (miastenia gravis ,
botulismo.
La MG es la ms frecuente, constituyendo
los anticuerpos antirreceptor de
acetilcolina el agente patognico esencial.
 PLACA NEUROMUSCULAR
Acetilcolina (Ach) el neurotransmisor por
excelencia.
Est formada por la terminal presinptica
(el botn axnico amielnico de las
motoneuronas inferiores localizadas en las
astas anteriores medulares, o el ncleo
motor de los pares craneales) la
hendidura sinptica y la terminal
postsinptica (la membrana celular de las
SINAPSIS NEUROMUSCULAR

 UNION NEUROMUSCULAR
En la cresta de los pliegues se agrupan los R colinrgicos
10.000 R/u2.
Canales de Ca2+ se alinean en la zona activa con el receptor
colinrgico.

Membrana de la clula muscular rica en canales de Na+

activados por voltaje transforman el potencial de
accin (PA) presinptico en PA en la FM.

Potencial excitatorio postsinptico en la clula muscular:

POTENCIAL DE PLACA
 MIASTENIA GRAVIS
Enfermedad autoinmune.
caracterizada por debilidad y
fatigabilidad de los msculos
esquelticos.
El ms frecuente de los trastornos
de la UNM.
 MIASTENIA GRAVIS:
EPIDEMIOLOGIA
Engloba el 80% de los casos de enfermedad de
la UNM.
Prevalencia se estima en 10-15 casos por
100.000 habitantes,
Incidencia anual de 10-20 nuevos casos por
cada 1.000.000 de habitantes.
La mayora de los casos son espordicos
Existiendo una predisposicin gentica
asociada a los haplotipos HLA DR1, DR2, DR3 y
B8, entre otros, del complejo mayor de
 EPIDEMIOLOGIA
Relacin mujer: hombre es de hasta 5:1.
Pico de incidencia entre la segunda y
tercera dcada (con predisposicin
femenina) y otro entre la quinta y la sexta
(con predominancia masculina).
Asociacin de MG con otras enfermedades
como el hipotiroidismo, enfermedades del
colgeno, vasculitis, LES, A.R. o
neuromielitis ptica.
 PATOGENESIS
La gran mayora presentan
autoanticuerpos ,formados en centros
germinales hiperplsicos del timo.
La importancia del timo en la patogenia de
la MG queda reflejada en el alto porcentaje
de anormalidades tmicas en estos
pacientes, y en la mejora clnica
evidenciable en muchos casos tras la
timectoma.
 PATOGENESIS
El antgeno especfico esencial es el
receptor postsinptico de Ach (RAch),
detectable en el 80-90% de los pacientes
con MG.
Del 10-20% restante, entre un 40 y un
70% poseen anticuerpos anti protena
quinasa muscular especfica (MUSK),
presentes en la superficie de la membrana
muscular.
 CLNICA
El sntoma cardinal: debilidad fluctuante de la
musculatura esqueltica asociada a
fatigabilidad.
Empeoramiento vespertino o tras el ejercicio.
Al inicio de la enfermedad pueden alternarse
periodos de exacerbacin con otros de remisin
clnica de das, semanas e incluso meses.
 CLINICA
De acuerdo con la sintomatologa, existen dos
formas clnicas de MG: ocular y generalizada.
Ms del 50% de los sujetos comienzan con
sntomas oculares (ptosis y/o diplopa), de los
cuales entorno a la mitad desarrollarn
miastenia generalizada a lo largo de los 2
primeros aos
 CLINICA
Entorno al 15 % de los pacientes
se presentan con clnica bulbar
(disartria, disfagia, claudicacin
mandibular), y menos del 5% con
debilidad aislada de las
extremidades.
 CLINICA
Se estableci la clasificacin de
Osserman (1958):
Grado Ia: miastenia ocular; Grado Ib:
miastenia generalizada forma leve.
Grado II: miastenia generalizada
forma moderada.
Grado III: miastenia generalizada
forma severa.
 MIASTENIA OCULAR
Ptosis (uni o bilateral) fluctuante, asociada o
no a diplopa.
Generalmente existe afectacin de varios
msculos extraoculares
Puede simular otros trastornos como
mononeuropatas oculares u oftalmoplejia
internuclear.
La ptosis puede evidenciarse en ocasiones al
solicitar al paciente que mantenga una
supraversin sostenida de la mirada.
 MUSCULATURA BULBAR
Los sntomas predominantes son la disartria
flcida, disfagia (inicialmente para lquidos
pudiendo evolucionar a slidos) y en casos
graves disnea.
Claudicacin de la musculatura masticatoria
dificultad para terminar la cena.
La voz se torna hipofnica (por debilidad de las
cuerdas vocales y msculos larngeos
fonatorios) y no es infrecuente que adquiera un
timbre nasal (por parlisis asociada del velo del
 MUSCULATURA FACIAL Y DEL CUELLO
Puede aparecer una facies inexpresiva, con
dificultad para sonrer y gesticular.
Debilidad de la musculatura masticatoria
condiciona la imposibilidad para cerrar por
completo la boca, quedando entreabierta.
Afectacin de la musculatura cervical puede
provocar en las ltimas horas del da el
denominado sndrome de cabeza cada
(dropped head syndrome)
 MUSCULATURA DE LAS EXTREMIDADES

Tpicamente aparece una debilidad de

predominio proximal, ms importante
en miembros superiores.
El paciente puede manifestar
dificultad para peinarse o sostener los
brazos por encima de los hombros
 DIAGNOSTICO
Establecida por una adecuada anamnesis
y exploracin minuciosa.
Principalmente, se dispone de la prueba
de Tensilon, la prueba del hielo y las
pruebas de laboratorio (pruebas
serolgicas y estudios neurofisiolgicos).
 PRUEBA DE TENSILON
El cloruro de edrofonio es un inhibidor de la
acetilcolinesterasa con un inicio de accin
rpido (30-45 segundos) y de corta
duracin (5 a 10 minutos).
Prolonga la presencia de Ach en la
hendidura sinptica, con aumento de la
fuerza muscular.
Inyeccin de 2 mg de cloruro de edrofonio
intravenoso, que puede repetirse cada 60
 PRUEBA DE TENSILON
Sensibilidad se sita en un 80-90%.
Falsos positivos : enfermedad de motoneurona,
sndrome de Guillain-Barr, tumores hipofisarios
o neuropatas oculares diabticas.
Reacciones adversas derivan de los efectos
muscarnicos de la Ach (aumento de la
salivacin, molestias gastrointestinales.
Bradicardia o broncoespasmo efectos ms
graves (disponer de atropina) sobre todo en
pacientes de edad avanzada, asmticos o con
 PRUEBA DEL HIELO
Se basa en el principio fisiolgico de la mejora
en la transmisin neuromuscular a bajas
temperaturas.
Consiste en aplicar una bolsa con hielo sobre el
prpado cerrado de un paciente con ptosis.
Tras dos minutos, se retira el hielo y se
comprueba una mejora en el grado de la ptosis.
Puede utilizarse en aquellos pacientes en los
que la prueba de Tensilon es considerada de
riesgo
 PRUEBAS SEROLGICAS
ANTICUERPOS ANTIRRECEPTOR DE ACH
positivos en el 80-90% de los pacientes con MG
generalizada, 45-60% de aquellos con miastenia
ocular.
La determinacin de dichos autoanticuerpos
constituye el primer paso en el proceso diagnstico
tras la sospecha clnica.
Si su determinacin es negativa y persiste la
sospecha de MG, la bsqueda de anticuerpos anti-
MUSK est justificada.
Entre un 6 y un 12 % de los pacientes con MG se
 ESTUDIOS NEUROFISIOLGICOS
ESTIMULACIN REPETITIVA

Consiste en cuantificar un potencial de accin

muscular complejo (PAMC) al estimular un
nervio motor perifrico.
Las bajas frecuencias de estimulacin (3-5 Hz)
son las ms indicadas para el diagnstico de
MG.
Generalmente se considera patolgico un
decremento en la amplitud de potencial mayor
del 10%, compatible con MG.
 ELECTROMIOGRAFA DE FIBRA
AISLADA
Es una prueba de mayor demanda tcnica, con
sensibilidad mayor (hasta el 95% de la
miastenia generalizada y entre el 85 y 95% de la
miastenia ocular).
Consiste en el registro selectivo de dos
potenciales de accin de fibra muscular (PAFM)
pertenecientes a una nica unidad motora.
Puede realizarse mediante activacin voluntaria
o pasiva (mediante estimulacin elctrica),
registrndose en el osciloscopio un par de
 Otros estudios

Debe realizarse siempre

determinacin analtica de la funcin
tiroidea.
Estudio de imagen del mediastino
(TC o RM) dada la alta prevalencia
descrita de anormalidades tmicas.
 TRATAMIENTO
Tratamientos sintomticos
(frmacos anticolinestersicos),
Tratamientos crnicos (corticoides y
otros inmunomoduladores),
Tratamiento de la crisis miastnica
y timectoma
 TRATAMIENTOS SINTOMTICOS

Inhibidores de la acetilcolinesterasa son la primera

opcin de tratamiento.
Actan inhibiendo la degradacin de Ach en el
espacio sinptico, prolongando su accin.
El agente ms usado es la piridostigmina, que
posee una latencia de accin de entre 15-30
minutos, con un pico de efecto a las 2 horas.
La dosis de inicio habitual es de 30 mg cada 8 horas,
siendo la dosis mxima recomendada 120 mg cada 4
horas desde el despertar.
 TRATAMIENTOS SINTOMTICOS
Los efectos adversos son principalmente los
causados por la respuesta colinrgica:
salivacin excesiva, molestias
gastrointestinales, sudoracin, bradicardia.
La aparicin de una crisis colinrgica es en
ocasiones difcilmente distinguible de un
empeoramiento clnico de la MG.
Sin embargo, la debilidad paradjica
secundaria a piridostigmina raramente aparece
con dosis menores a 120 mg cada 3 horas.
 Inmunoterapia crnica

Glucocorticoides.
Han demostrado inducir una mejora clnica en
hasta un 50 % de los pacientes tras 2-3
semanas de tratamiento.
Efectos adversos son bien conocidos (ganancia
ponderal, hipertensin arterial, osteoporosis,
hiperglucemia),
Constituyen la terapia crnica de primera
eleccin.
La diabetes mal controlada o la edad
 Inmunoterapia crnica
Glucocorticoides
La dosis de inicio en el adulto son 20 mg al
da, que puede incrementarse (a razn de
5 mg cada 3 das) hasta alcanzar 1 mg/kg
al da, sin sobrepasar los 100 mg diarios.
Puede mantenerse la dosis eficaz hasta las
8 semanas aproximadamente, para
posteriormente iniciar una desescalada (5
a 10 mg de descenso mensual).
 INMUNOTERAPIA CRNICA
Azatioprina.
eficacia en el tratamiento a largo plazo de la
MG, objetivable a partir de los 6-12 meses,
y mximo a partir de los 2 aos.
La combinacin de azatioprina y
glucocorticoides permite la obtencin de un
efecto rpido.
Azatioprina constituye la alternativa ms
comn en pacientes con contraindicacin
 INMUNOTERAPIA CRNICA
Azatioprina.

La dosis de inicio es de 50 mg al da.

Puede incrementarse cada 2-4 semanas 50
mg/da, siendo la dosis efectiva
normalmente entre 150-200 mg diarios.
El tratamiento con azatioprina requiere
monitorizacin analtica de hemograma y
funcin heptica.
 INMUNOTERAPIA CRNICA: Micofenolato
Inhibiendo la proliferacin linfoctica.
Su eficacia en el tratamiento a largo plazo ha sido
descrita con una demora de eficacia de 6-12 meses.
Efectos adversos, alteraciones gastrointestinales y
raramente leucopenia.
Su principal desventaja radica en el desconocimiento
de los potenciales efectos adversos a largo plazo,
entre ellos de neoplasias malignas como linfoma.
La dosis habitual es de 1.000 mg/12 horas,
comenzndose el tratamiento con 500 mg/12 horas
alcanzndose en 1-2semanas la dosis plena
 INMUNOTERAPIA CRNICA
Ciclosporina
Tacrolimus
Rituximab.
Ciclofosfamida.
Metotrexato..
Inmunoglobulinas
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS MIASTNICA

Exacerbacin de la enfermedad con

compromiso de la musculatura
respiratoria, potencialmente mortal.
Corresponde a la Clase V de la
clasificacin de Osserman.
Se ha descrito una incidencia en el 15-
20% de los pacientes
 TRATAMIENTO DE LA CRISIS
MIASTNICA
Las infecciones respiratorias, gastrointestinales, el
estrs, la fiebre o algunos frmacos pueden
precipitar una crisis miastnica.
Los pilares del tratamiento de las crisis
miastnicas son los glucocorticoides, la Ig
intravenosa y la plasmafresis.
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
Trastorno autoinmune neuromuscular caracterizado
por debilidad muscular y fatigabilidad.
Est causado por autoanticuerpos patognicos
anti-canales de CCVD presentes en la terminal
presinptica.
Mitad de los pacientes con SEL tienen un tumor
asociado, carcinoma de clulas pequeas pulmonar
en su gran mayora.
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
EPIDEMIOLOGA

Incidencia de 0,48 casos por milln al ao.

En las formas paraneoplsicas, se ha establecido una
edad promedio de 60 aos con un 65% en varones.
Existe otro pico de edad a los 35 aos, donde la tasa
mujer: hombre tiende a igualarse.
Pacientes con SEL no paraneoplsico una asociacin
significativa con antgenos de histocompatibilidad
clase I HLA-B8 y clase II HLA-DR3 y DQ228
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
CLINICA
La trada clnica tpica consiste en debilidad muscular proximal,
disfuncin autonmica y arreflexia.
La debilidad muscular suele iniciarse en las piernas.
La afectacin ocular aislada es muy rara.
Entre el 80 y el 96% de los pacientes presentan trastornos
disautonmicos (el ms frecuente sequedad de boca, seguido
por disfuncin erctil en el varn y estreimiento).
Menos frecuente es la disfuncin ortosttica o miccional.
Es caracterstico en pacientes con hipo o arreflexia el fenmeno
de facilitacin postejercicio (recuperacin transitoria de los
reflejos tendinosos tras una contraccin muscular).
 SNDROME DE EATON-LAMBERT
DIAGNSTICO

Se basa en las pruebas neurofisiolgicas y

serolgicas.
El estudio electrofisiolgico de eleccin es
la estimulacin nerviosa repetitiva.
En cuanto a los estudios serolgicos, en el
85-90% se detectan anticuerpos contra
CCVD, se acerca al 100% en el caso de
carcinoma de clulas pequeas pulmonar.
SNDROME DE EATON-LAMBERT TRATAMIENTO

El tratamiento de primera eleccin

es la 3-4-diaminopiridina.
Acta sobre los CCVD, prolongando
el potencial de accin en las
terminales nerviosas motoras
 BOTULISMO

La ingesta de alimentos contaminados por la toxina de

Clostridium botulinum, o a travs de una herida,
producen una inhibicin en la liberacin de Ach, con
compromiso del potencial de accin motora que afecta a
la musculatura estriada esqueltica y al sistema
autonmico.
Los sntomas de botulismo comprenden la debilidad
rpidamente progresiva en sentido crneo-caudal.
Habitualmente existe midriasis pupilar al inicio,
sumndose debilidad de musculatura bulbar (disfagia,
disartria, disfona) y finalmente debilidad axial y en las
extremidades.