PAIN & NEURALGIA

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
 DEFINISI NYERI

Pengalaman sensorik yang

tidak menyenangkan dan emosional akibat kerusakan
jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam
bentuk kerusakan tersebut. ( IASP )
Classification
of
Peripheral
nerve

3
 There are Two Sensory Afferent
Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction
velocity. Respond to innoxious stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers,
have slow conduction velocity. Respond to
Large
noxious stimuli
fibers A

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers C Peripheral sensory
Nerve fibers
 Nociceptor
Free nerve ending
Least differentiated
Cell body at dorsal root
ganglia
Synapse in dorsal horn
of spinal cord
On local interneuron
On projection neuron

A & C fiber

5
Serabut serabut aferen nyeri perifer
Serabut C
halus, tidak bermielin
diameter 0,4 1,1 um
kecepatan hantaran 0,5 2 m /sec
responsible stimulus polimodal, termal, mekanikal
dan chemical. Menghasilkan sensasi lambat , tumpul
Serabut A delta

tipis, bermielin
diameter 1,0 5 um
kecepatan hantaran 5 30 m / sec
menghasilkan sensasi yang cepat dan tajam
 Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis

Kornu posterior
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis

Nervus spinalis

Radiks dorsalis
Reseptor nyeri
(Nosiseptor)
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik
Jaras penyaluran rasa nyeri
Stimulus yg membangkitkan nyeri
Kulit injury jaringan ok tusukan, sayatan,
panas dan dingin
Lambung/usus inflamasi mukosa, spasma
otot polos, perlengketan
Otot-otot lurik iskemik
Otot skletal kontraksi terus menerus
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Pereganagan arteri dan mening (sakit kepala)
 Distribusi dermatom serabut-
serabut nyeri
Wajah & bhg depan kepala ----- N V
Belakang kepala ----------------- C 2
Leher ------------------------------- C 3
Pundak ----------------------------- C 4
Bahu ------------------------------- C 5
Lengan bawah radial/ibu jari --- C 6
Telunjuk & jari tengah ----------- C 7
Lengan bawah ulnar/kelingking C 8 & T1
 Distribusi dermatom
Putting susu ----------------------- Th 5
Pusat ------------------------------- Th 10
Sela paha -------------------------- L 1
Sisi medial lutut ------------------ L 3
Ibu jari kaki ----------------------- L 5
Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
Paha belakang -------------------- S 2
Genito anal ----------------------- S 2,3,4
Visceral intra torakal ---------- Th 1 4
Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8
 The Process of Pain

The process of pain four phases :

1. Transduction
2. Transmission
3. Perception
4. Modulation
 Transduction
Conversion of chemical information at
cellular level electrical inpulses that move
toward the spinal cord
Begins when injured cells release chemicals
such as prostaglandin, Substance P,
bradykinin, histamin, and glutamat excite
nociceptor in the skin, bone, joints, muscles,
and internal organs
 Transmission
The phase during wich stimuli move from the
peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form synapses
with neurons within the spinal cord that carry pain
inpulses via fast and slow nerve fibers ( A delta
and C fiber ).
With the help of substance P, pain impulses move
higher level in the brain RAS, thalamus,
cerebral cortex and limbic system.
 Transmission
When pain impulses reach the thalamus
two responses occurs
First the thalamus transmits the message to
the cortex, where the location and severity of
the injury are identified
Second it notifies the nociceptor that the
message has been received and that continued
transmission is no longer necessary.
 Perception
Occurs when the pain threshold (point at wich
sufficient pain transmitting stimuli reach the brain) is
reached.
Pain thresold tend to be the same among healthy
people, but each person tolerates the sensation of pain
diffrently
Pain tolerance (amount of pain a person endures) is
influence by genetics, behaviors (culture,gender,age)
and other biopsychosocially anxiety level, past
pain experiences, and emotional dispotition
 Modulation
The last phase of pain impulse transmission
during wich the brain interacts with the spinal
nerves in a donward fashion to subsequently
alter the pain experience.
At this point, the release of pain-inhibiting
neurochemicals reduces the painful sensation
( endogenous opioids, GABA).
 Endogenous Mechanisms of
Analgesia
(Modulation of Pain)
Endogenous Opioids

Descending analgesic system

Gate control theory of pain

17
 Normal nerve impulses
leading to pain
Perceived
pain

Noxious
stimuli transmisi
Descending Ascending
modulation input

Nociceptive afferent fiber Spinal cord

Transduksi
 Klasifikasi Nyeri
Menurut waktu Nyeri akut & kronik

NYERI
Menurut patofisiologinya :
Nyeri fisiologik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
2. Nyeri neuropatik
Perifer
Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik
 Nyeri Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui diketahui.

Durasi Durasi Berlangsung minimal 3-6

singkat bulan setelah kelainan
patologik asal sembuh.
Berlangsung melebihi
batas waktu wajar
penyembuhan.
 Definisi Nyeri
Nyeri Fisiologik
(patofisiologi)
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab
 Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik

Diawali/disebabkan
Disebabkan oleh Timbul akibat
oleh lesi primer/
aktivitas jalur saraf kombinasi trauma
disfungsi susunan
akibat stimulus primer atau efek
saraf
yang potensial sekunder
merusak jaringan

Neuralgia post herpes Sakit kepala

Artritis (headache)
Nyeri pasca
operasi
Sickle cell Radikulopati menyertai
Nyeri punggung crisis Low Back Pain Neuralgia
bawah mekanik trigeminal
Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik

Polineuropati distal
(mis. DM, HIV)
 Ladder 2 Ladder 3
Ladder 1 Weak-opiod Strong-opiod
Non-opiod Morfin
Tramadol
COXIB/NSAID Fentanyl
Parasetamol Tramadol/APAP Sufenta
Aspirin Kodein +/- Adjuvant
+/- Adjuvant +/- Adjuvant
 NYERI NEUROPATIK

NYERI YANG DISEBABKAN OLEH

LESI ATAU DISFUNGSI PRIMER
PADA SISTEM SARAF
Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri

II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV. Berdasarkan mekanisme
 I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

13 Nyeri ringan
46 Nyeri sedang
7 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

 Berdasarkan penyebab
Trauma
Defisiensi nutrisi
Infeksi
Toksin
Keganasan
Kompressi
Otoimmune
Metabolik
Genetik
 III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral

2. Nyeri neuropatik perifer
 IV. Berdasarkan Mekanisme
(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent Stimulus-evoked pain

pain (nyeri spontan)
Stimulus non- Stimulus
Kontinu noksius noksius
Paroksismal
(terus-
(serangan)
menerus)
Alodinia Alodinia Hiperalgesia Hiperalgesia
mekanikal termal mekanikal termal

Dinamik Statik Dinamik Statik

 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

Rasa terbakar kontinyu

Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
Nyeri seperti tersetrum
Parestesia

Disestesia Baron, 2000; Woolf, 1999.

 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik

Stimulus Evoked Pain

(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang

secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivitas ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
 DIAGNOSIS

1. Anamnesis

2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Alodinia
Jenis Alodinia Cara periksa Respon
Mekanis statis Tekanan ringan dengan Rasa nyeri tumpul
(serabut C) benda tumpul (dull pain)

Mekanis Beberapa tusukan ringan Rasa nyeri tajam

pungtat dengan jarum superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan Rasa nyeri tajam

(serabut Abeta) kapas, jari tangan terbakar, superfisial
Mekanis somatik Tekanan ringan pada Rasa nyeri dalam
dalam sendi
Termal panas Tabung air hangat (400 C) Rasa nyeri terbakar

Termal dingin Tabung air dingin (200 C),

Rasa nyeri terbakar
Batang reflex hammer

Baron, 2000.
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon

Mekanis Tusukan dengan jarum Rasa nyeri tajam

tusukan superfisial

Termal dingin Kontak dengan pendingin Rasa nyeri terbakar

(aseton, alkohol)

Termal panas Kontak dengan tabung Rasa nyeri terbakar

air hangat (40C)

Baron, 2000.
 TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI

I. Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis
IV. Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
 Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
Berdasar Mekanisme
Inhibisi Otak
desenden
TCA
NE/5HT Tramadol
Lesi Th/ Opioid
dll
Reseptor
GABAPENTIN
opioid Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

 14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf

Iritasi
Dapat mengenai:
toksis
* saraf perifer
infeksi
* saraf kranial
 -Perasaan nyeri pada belakang kepala
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
GEJALA:
1. mengenai C5-C6:
* Parese ERB - DUCHENNE
* Hyperestesia/anastesia kulit sekitar deltoid
* Terjadi saat traksi lengan sewaktu me
lahirkan bahu dan terjatuh.

2. mengenai C5,C6 dan C7

* Parese otot bisep, Coracobrachialis, Pronator
teres, ekstensor pergelangan tangan & jari.
* Gangguan sensoris permukaan radial lengan
bawah.
GEJALA:

3. mengenai C8, Th1

* Abduksi kuat lengan waktu melahirkan
* Trauma Lesi pleksus bagian bawah
* Paralisis otot tangan intrinsik . CLAW HAND
* Gangguan sensorik jari kelingking 1/3 bahagian
distal kulit yang menutupi ulna
* Jika radiks Th1 HORNER Syndrome
 Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tumor ke Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)

dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)
LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
* Perineum
* Scrotum
* Penis
* Testis
 Nyeri hebat disekitar testis disertai collaps
Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri di sekitar anus
sering pada wanita
Wanita lebih sering
Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat & menetap
 Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx

Klinis:
* Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
 Neuralgia Pasca Herpes
Akut 4 minggu
Sub akut 4 8 minggu
Neuralgia pasca herpetic jika nyeri
berlangsung > 8 minggu (nyeri kronik pasca
herpes)
Resiko terjadinya PHN setelah herpes zoster
6,5 %, resiko meningkat 11,7 % pada usia 55
% (Opstellen, 2002)
 Gambaran Klinis
Nyeri seperti terbakar (burning sign) dan
kontinu
Lancinating (disayat)
Disestesia
Throbbing (berdentam)
Cramping (kram)
Alodinia mekanik dan termal
 Dermatom yang di kenai
Torakal ----------- 55 %
Trigeminal ------ 20 %
Cervikal --------- 10 %
Lumbal ---------- 10 %
Sakral ------------ 5%
 Terutama pada bulan-bulan terakhir kehamilan
Yang tersering:
- Ischialgia
- Intercostal neuralgia
- Carpal tunnel syndrome
Menghilang setelah melahirkan
Pencetus: gerakan-gerakan yang meregang saraf
tersebut
Terapi: Injeksi lokal anastesi
 What is Nociceptive pain?
A sensory experience that occurs when specific peripheral
sensory neurons (nociceptors) respond to noxious stimuli

Painful region is typically localized at the site of injury

often described as throbbing, sharping, aching or
stiffness
Usually time-limited and resolves when damaged tissue
heals (e.g. bone fractures, burns and bruises)
Can also be chronic (e.g. osteoarthritis)
Responds to conventional analgesics
 Nyeri neuropatik: Sindrom multipel
Penderita nyeri neuropatik umumnya
mengalami banyak gejala sekaligus
(bukan hanya satu).
Hal ini merefleksikan mekanisme nyeri
yang variatif juga.
Terapi nyeri yang ideal adalah
berdasarkan mekanisme oleh karena
itu perlu polifarmakoterapi.
Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.
 II. Berdasarkan Penyebab
Trauma Infeksi
Bedah Herpes zoster
Sindrom jebakan saraf Infeksi mononukleosis
CRPS jenis II HIV
Amputasi Tabes
(nyeri fantom/nyeri tungkul) Difteri
Cedera medula spinalis Lepra
Cedera KLL Nyeri
Neuropatik

Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab
Keganasan
Kompresif Kompresi / tekanan
Infiltratif Stenosis Spinal
Paraneoplastik Sindrom Terowongan Karpal
Iatrogenik Radikulopati
Metastatik

Nyeri
Neuropatik

Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / Genetik

iskemia Penyakit Fabry
SLE Neuropati sensori
RA herediter
Poliarteritis nodosa
Stroke

Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

 Terapi Farmakologik NeP
A. Analgetik
Non-Opioi : NSAID,Tramadol
Opioid : Morphin
B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan
1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin
C. T0pical Lidokain patch, capsaicin cream