Caso clnico II

CESFAM Gabriela Mistral

Docente gua:
Karina vila
Integrante:
Camila Andrade Aranda
 Antecedentes personales del
paciente:
Nombre: Paulina de las Mercedes Roa Domnguez
Edad: 83 aos.
Rut: 3.829.xxx-x
Sexo: femenino.
Fecha de nacimiento: 25 de Agosto de 1933
Previsin de salud: Fonasa B
Estado civil: Casada
Telfono: 5466xxx
Direccin: Pasaje w #22XX , comuna San Ramn.
Centro de atencin: CESFAM Gabriela Mistral, San Ramn.
Hijos: Si, 8 Hijos. (6 mujeres 2 hombres)
Dominancia: diestra
Ocupacin actual : Pensionada.
Ocupacin anterior: tcnico en enfermera.
Sector : Azul.
Educacin: tcnico superior.
Medico tratante: mdicos del sector azul.
Diagnostico de ingreso: Asma.
Fecha de ingreso: 20/04/2010
 Anamnesis Remota

Antecedentes mrbidos: Asma (desde los 7 aos), HTA controlada, Dm II controlada,

dislipidemia controlada, ICC, Depresin, Obesidad.
Antecedentes Quirrgicos: (+) vescula (hace 6 aos). (colecistectoma)
Hospitalizaciones: hospitalizacin en ao 2011 por colecistectoma.
Hbitos: No presenta.
Alergias: reaccin adversa a lentejas.
Inmunizaciones: En espera de periodo de vacunacin.
Medicamentos: glibenclamida, metformina 500mg, enalapril 20mg, atenolol 50mg,
sertralina 50mg, salbutamol SOS, bromuro de ipatropio 2 puff c/6 hrs, levofloxacina 500ml
c/24 hrs.
Antecedentes familiares: padres fallece por ICC, madre fallece por paro cardiaco, hija
fallece por cncer de colon, hijo fallece por cncer a la prstata.
 Anamnesis Remota.

Ayudas tcnicas: Silla de ruedas, cojn, andador.

Exmenes complementarios: orina completa, perfil lipdico, hemograma- vhs, glicemia.
Red de apoyo: Manuel (esposo).
Tipo de vivienda: solida , de un piso, poco ventilada y poca iluminacin natural, habitacin sin luz
natural, ni ventilacin con obstculos para deambular, bao intradomiciliario sin adaptaciones como
barras de seguridad, para entrar a la ducha es necesario levantar 10 cm. los pies aprox., en living posee
alfombra que obstaculiza el paso. Fuera de la vivienda a dos casa funciona una mueblera de lunes a
viernes de 9 am a 19 pm que contamina constantemente con aserrn y pegamentos o pinturas txicos.
Antecedentes sociales: usuaria pensionada, vive con su esposo (Manuel) y su nieto (Roberto),
Trabajo como tcnico en enfermera en hospital Roberto del rio por aproximadamente 40 aos, participa
activamente en la iglesia aproximadamente 3 veces a la semana. En su infancia no estuvo expuesta a
contaminantes ambientales como humo de lea, carbn ya que perteneca a familia acomodada.
 Genograma

Paulin
Manuel a 83
68 aos. aos

Carlos An
Lila Sar Juan Paul
65 Xime Miriam
a a
aos 64 na 61 59
58 55 a 52
57

Roberto
17
Anamnesis Prxima

Diagnostico de base: Asma.

Diagnostico de control: NAC.
Motivo de consulta: Control respiratorio visita domiciliaria integral , programa
ERA post diagnostico NAC. (control 24hrs).
Paciente visita domiciliaria, crnica respiratoria, en estado regular, decada,
presenta asma, en la actualidad. Se encuentra con cuadro de exacerbacin
respiratoria por NAC diagnosticada el da 20/03 en el hospital Padre Hurtado, con
aumento en frecuencia de tos que es mayor durante la maana, ahogos que no
permiten dormir durante la noche, sensacin de pecho apretado sede con el
transcurso del da, lo cual la mantiene sentada la mayor parte del da, refiere
haber sentido un silbido en el pecho, limitando AVD, y un aumento de terapia,
con score de 5 puntos.
 Examen Fsico

Observacin inicial:
Usuaria en estado regular , consiente, se encuentra sin nimo y decada, sentada en antejardn de la
casa, expuesta a contaminantes ambientales de la mueblera cercana acompaada de esposo y
nieto, FiO2 ambiental.
Inspeccin:
Evaluacin de Conciencia: Consciente, orientada temporo-espacialmente.
Estado de la Piel: piel humectada, enrojecida en las piernas, se observa edema en ambas piernas.
Cianosis central o perifrica: No presenta.
Estado Nutricional : Obesidad( Endomorfo)
Vas de administracin de medicamentos u otras drogas: Oral .
Sondas : No presenta.
Aporte de FiO2 : ambiental
Marcha: con asistencia, pasos cortos, inestables e inseguros , una base de sustentacin amplia.
 Examen Fsico.

Palpacin:
Dolor: dolor en zona del hombro derecho EVA 5, dolor en ambas piernas por edema EVA 6, dolor en
rodillas EVA 3.
Temperatura de la piel: Sensacin trmica adecuada
Tono muscular: No evaluado.
Signos vitales:
Presin Arterial : 189/80 mmHg(alta)
Frecuencia Cardiaca : 74 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria : 19 respiraciones por minuto.
Saturacin de O2 : 96%
Temperatura : 36,4 c
PEF Pre: 120 ml.
PEF Post: 110 ml.( debido a fatiga).
 Examen Fsico:

Observacin:
Patrn Ventilatorio: Nasal.
Uso de musculatura :Normal
Retracciones y/o tiraje : No presenta.
Conformacin del trax: Trax simtrico, grande sin deformidades de la
caja torcica.
Movilidad Torcica: simtrica sin movimientos paradjicos.
Cicatrices: presenta cicatriz por operacin de vescula en lado derecho.
Dinmica Ventilatoria: costal alta
Tcnica inhalatoria: tcnica inhalatoria asistida por esposo.
 Examen Fsico:

Palpacin:
Flexibilidad : trax semi rgido
Dimetro Torcico: trax grande comparada a su sexo.
Elasticidad Torcica: trax expansible.
Frmitos palpables: frmitos palpables al toser.
Percusin: No evaluada.
Auscultacin: murmullo pulmonar presente crepitaciones gruesas
globales bilaterales, roncus base derecha, estertores en ambos campos
pulmonares.
Mecanismo de la tos: voluntaria.
3 pts

6 pts
0 pts
0 pts. Evaluaciones:
0 pts. Diagnstico funcional del
4 pts. Adulto Mayor (EFAM-
3 pts. Chile)
5 pts.
25 PUNTOS : persona
2 pts. dependiente.

3pts.
1 pts.

Total:1
8
6 pts.
4 pts.

0 pts.
Det. CIF
Estructural
Sist. Respiratorio:
-edema peribronquial.
-hipertrofia de musculatura
lisa.(broncoconstriccin)
-hipertrofia glndulas
mucosas.
- Infiltrado de eosinfilos. Y
linfocitos.
Det. Funcional
- Hiperreactividad.
- Alteracin permeabilidad
va area.
- Alteracin mecnica vestirse.
ventilatoria.
Rest. Actividad Rest. Participacin
Restriccin de ABVD Restriccin social ya
como baarse, que depende de los
traslados, familiar al
Alteracin en AIVD encontrarse decada.
como cocinar, hacer
aseo del domicilio,
tomar sus
medicamentos.

Sist. Cardiovascular:
-aumento de presin en las
arterias.
- Insuficiencia de volumen de
bombeo de sangre.
- Acumulacin de liquido
- Edema perifrico.(por
Desplazamiento,
congestin) Deambulacin,
- Dolor de cabeza y mareos. cambios de posicin y
transferencias.

Sist. Lmbico -Falta de animo

-depresin -Decaimiento.

Sist. Endocrino. - Polidipsia

- Aumento de azcar en la - Poliuria
sangre. - Polifagia
- Obesidad
 Diagnostico Kinsico.

Usuaria de sexo femenino de 83 aos, presenta exacerbacin de asma por

Nac, diagnosticada da 20/03 presenta deterioros estructurales en sistema
respiratorio (inflamacin de VA, edema peri bronquial, broncoconstriccin,
hipertrofia glndulas mucosas, Infiltrado de eosinfilos y linfocitos) sistema
Lmbico (depresin), sistema endocrino (diabetes mellitus), sistema
cardiovascular (HTA, ICC,DLP); afectando su funcin como alteracin de la
permeabilidad de la VA, ventilacin pulmonar, mecnica ventilatoria tanto por
la obesidad, y el asma que provocando un sndrome funcional respiratorio
mixto( restrictivo y obstructivo) que se ve aumentado por la acumulacin de
liquido provocada por la ICC a dems de la constante contaminacin
ambiental por mueblera cercana. Provocando limitacin en sus actividades
Bsicas e instrumentales de la vida diaria ; restringiendo su participacin
social de la iglesia y familiar.
 Objetivo General.

Mejorar condicin del sistema respiratorio para favorecer su

participacin a nivel social y familiar del paciente.
 Objetivos operacionales y
especficos:
Modular mecanismos de inflamacin de la va area e hiperreactividad:
-Aplicar tcnica de aerosol terapia 2 puff de bromuro de ipatropio cada 6 horas.
- Educacin al cuidador respecto a la tcnica inhalatoria, aseo de aerocamara.
- Educacin sobre contaminantes ambientales ,aseo y ventilacin del hogar.
- Permeabilizar va area:
- Tos asistida
- Mejorar mecnica ventilatoria:
- Ventilacin diafragmtica.
- Derivaciones:
- Derivar a medico tratante por ajuste de insulina.
Derivar a nutricionista para manejo nutricional y control de comidas.
Derivar a medico general para manejo y control de presin arterial para disminuir dolor de cabeza y mareos.
derivas a psiquiatra estabilizar estado de animo.
 Disminuir edema perifrico y dolor de piernas.
Ensear ejercicios para drenar edemas por bombeo.
Ensear cambio de posturas contra gravedad para drenar edema.
Educar sobre importancia de adaptaciones arquitectnicas.
A travs de charlas y panfletos , ensear importancia de adaptaciones y los riesgos de las
cadas.
Educar al cuidador respecto a los cuidados del paciente para lograr favorecer la
evolucin del paciente
- Reiterar la importancia de la hidratacin del paciente.
- Indicaciones de ventilacin del dormitorio para evitar reagudizacin del cuadro agudo.
- Entregar informacin respecto a la sintomatologa que indique empeoramiento o riesgo para el
paciente, ya sea aleteo nasal, cianosis, retracciones, fiebre.
- Educar sobre la importancia de la adherencia al tratamiento.
 Pronostico:

Red de apoyo: (+) Esposo, comunidad eclesistica, Cesfam Gabriela Mistral, Hospital Padre Hurtado.
Edad: 83 aos. (-)
Comorbilidades: HTA, Dm, ICC, depresin, DLP, obesidad. (-)
Patologa: Asma. (-).
Polifarmacia (-)
Adherencia al tratamiento (-)
El pronostico de la paciente seria MALO/ DESFAVORABLE, considerando el mal control de sus comorbilidades y el efecto negativo que estas tiene
sobre el cuadro respiratorio.

REEVALUACION:
Presin Arterial : 188/81 mmHg(alta)
Frecuencia Cardiaca : 72 latidos por minuto.
Frecuencia Respiratoria : 18 respiraciones por minuto.
Saturacin de O2 : 97%
Temperatura : 36,4 c
Dolor: dolor en zona del hombro derecho EVA 4, dolor en ambas piernas por edema EVA 6, dolor en rodillas EVA 3.
 Plan kinsico:

Control en 24 hrs. Post diagnostico de Nac.

Evaluar la respuesta y evolucin de sntomas segn Tto.
Evaluar adherencia teraputica y posibles efectos adversos.
Identificar signos y sntomas de deterioro clnico. (saturacin menor 90%, reaccin adversa a medicamentos, enfermedad respiratoria
crnica.
Evaluar saturacin de oxigeno.
Ensear ejercicios para drenar edemas por bombeo sentada levantando las piernas sobre el nivel de las caderas hacer flexin plantar y
dorsal.
Ensear cambio de posturas contra gravedad para drenar edema, poniendo los pies sobre el nivel de la cadera ya sea decbito lateral o
decbito ayudada por cojines.
Control en 48 hrs. Post primer control de Nac.
- Reiterar la importancia de la hidratacin del paciente.
- Indicaciones de ventilacin del dormitorio para evitar reagudizacin del cuadro agudo.
- Entregar informacin respecto a la sintomatologa que indique empeoramiento o riesgo para el paciente, ya sea aleteo nasal, cianosis,
retracciones, fiebre a travs de un trptico.
Control en 7 das post diagnostico de Nac. (Reevaluacin)
Control cada 3 meses por programa ERA.
*visitas de una hora incluido el tiempo de traslado al domicilio.