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ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD SALUD PBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

PATOLOGIA ANORECTAL

DRA GRACIELA MORENO

CARINA CHVEZ
DENNYS INCA
SANTIAGO MARTINEZ
ANDRES VILLAMARIN
DIEGO VIMOS
ENFERMEDAD
HEMORROID
ES
HEMORROIDAL
Son estructuras
fisiolgicas
Constituidas por
plexos vasculares
Forman una
almohadilla a lo
largo del canal anal
La enfermedad hemorroidal se define
como una serie de sntomas y signos

Dolor, prurito, prolapso, sangrado

Atribuibles al tejido hemorroidal


generalmente secundarios a alteraciones
estructurales del mismo o de los tejidos de
sostn.
CLASIFICACIN
HEMORROIDES

Situada cerca de
la lnea dentada
INTERNAS

Cubiertas por
mucosa rectal y
de transicin
Se subclasifican
en 4 grados
CLINICA
Rectorragi
as

Signos
cardinal
es
Prolapso
Hemorragia presente en todos los grados

Aparece generalmente con la defecacin

Sangre es roja y brillante

El prolapso se observa como la exteriorizacin de la mucosa


intestinal durante la defecacin

En los Grados III y IV se asocian otros sntomas como


prurito, malestar perianal y manchado mucoso

Presencia de dolor indica la existencia de una trombosis


hemorroidal
DIAGNSTICO
Colonoscopia

Rectosigmoidosc
opia
Inspeccin anal
TRATAMIENTO
MEDIDAS
CONSERVADORAS
Los
anestsicos
La mayora tpicos
de los (mejoran las Uso
sntomas molestias y
La reduccin prolongado
mejoran o
de la el prurito) no de
desaparecen
consistencia Evitar el deben ser corticosteroid
consiguiendo de las heces esfuerzo usados es puede
una se consigue defecatorio demasiado provocar
defecacin con prolongado tiempo, atrofia
sin esfuerzo y alimentos porque cutnea y
con unas ricos en fibra producen sobreinfecci
medidas hipersensibili n
higinicas dad
elementales
y dermatitis
de contacto
TRATAMIENTO MNIMAMENTE
INVASIVOS
Tras la
aplicacin de
bandas elsticas,
se produce una
La ligadura con sensacin de Los pacientes
banda elstica es el opresin leve en la pueden presentar
procedimiento ms zona anal y dolor intenso,
utilizado, con xito posteriormente infecciones o
en el 70-80% de los aparece la lesin trombosis de otras
pacientes propia del hemorroides
desprendimiento de
la hemorroide que
ocurre sobre el
quinto da
CIRUG
A La
hemorroidectoma
abierta es la tcnica
de eleccin en las
hemorroides grado
IV
En caso de
asociarse a un
prolapso mucoso
importante se opta
por una
hemorroidectoma
circular cerrada
Se ubican
HEMRROIDES

distalmente a la
EXTERNAS

lnea pectnea

Recubiertas

Por el anodermo
y la piel perianal
Aparicin
sbita de dolor
anal continuo
CLINICA

Alcanza su
mxima
intensidad a
los 2-3 das

Desaparece en
una semana
DIAGNSTICO

Uno oo varios Dolorosos y duros


Inspeccin
Inspeccin se ndulos
al tacto
observa
observa en
en el subcutneos
recubiertos por
margen anal violceos-
piel edematosa
azulados
azulados
TRATAMIEN
TO Asociar analgsicos/AINES orales
ibuprofeno de 400-600 mg c/8h

Baos de asiento con agua


templada y anestsicos tpicos

Entre las primeras 24 y 72 h


debe realizarse una exresis de
la hemorroide trombosada con
anestesia local
PROLAPSO RECTAL
Prolapso Rectal Completo

Es la protrusin de todas las capas de la pared


rectal a travs del canal anal.

Se debe diferenciar
Prolapso mucoso: En el que slo protruye la
mucosa
Prolapso rectal interno: En el que la porcin
superior del recto o el sigma se prolapsan dentro
de la ampolla rectal sin alcanzar el orificio anal.
Mal
est
SNTOMAS
ar
Peri
ana
l

Ten stos se Asocian


es a:
mo
Cont Debilidad
enid Esfinteriana
o
fecal 26-80%
con Incontinencia
moc Anal
o
Mel
ena
s
DIAGNOSTICO

Inspeccin
Visual del Perin
en reposo y tras Para observar la
un esfuerzo protrusin del recto
defecatorio con una mucosa
muy enrojecida.
Tratamie
nto En los nios el tratamiento inicial debe ser
siempre conservador mediante la reduccin
manual del prolapso y la aplicacin de medidas
correctoras del esfuerzo defecatorio.

En los adultos, adems de medidas


conservadoras, el tratamiento se basa en la
aplicacin de diferentes tcnicas quirrgicas
que persiguen la fijacin del recto (rectopexia).

Estas tcnicas se pueden realizar por va


transabdominal, abierta o laparoscpica, o por
va perineal.
No existen evidencias sobre qu tcnica ofrece
los mejores resultados. La decisin sobre la
tcnica quirrgica elegida debe ser
individualizada.
PROLAPSO RECTAL INTERNO
(INTUSUSCEPCIN)
Sntomas

Dolor
Dolor en
en espalda
Pesade y
z rectal pelvis
Tenesm muslos
o
DIAGNOSTICO
Es ms complejo
y exige la
utilizacin del
rectoscopio

para observar la
protrusin en

el momento del
esfuerzo
defecatorio o la
realizacin d la
defecografa
Tratamie No est plenamente establecido
nto

Algunos autores recomiendan la ciruga


precoz
(rectopexia) con el fin de que no avance el
prolapso y
protruya hacia el canal anal
Otros mantienen el tratamiento
conservador con medidas higinico-
dietticas y farmacolgicas para combatir
los sntomas hasta que aparece
incontinencia, momento en el que se indica
la ciruga.
Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la
lnea dentada.
FISURA ANAL
La fisiopatologa de la fisura anal se relaciona con un traumatismo por
el paso de heces duras o diarrea prolongada.

Un desgarro en el anodermo induce espasmo del esfnter anal


interno, cuyos efectos son dolor, aumento del desgarro y disminucin
del riego al anodermo.

Este ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye al desarrollo de


una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crnica

La mayora de las fisuras anales ocurre en la lnea media posterior

10 a 15% se presenta en la lnea media anterior, y menos de 1% se


reconoce
fuera de la lnea media.
AGUDAS CRNICAS
Se forma una ulceracin y se levantan los bordes, con lo
Es un desgarro superficial del anodermo distal cual se observan las fibras blancas del esfnter anal interno
en la base de la lcera.

A menudo hay un apndice cutneo externo o una papila


Casi siempre cicatriza con tratamiento mdico
anal hipertrofiada de forma interna

Son ms difciles de tratar y tal vez se requieran medidas


quirrgicas

La localizacin lateral de una fisura anal crnica puede


indicar una afeccin
subyacente, como enfermedad de Crohn, VIH, sfilis,
tuberculosis o leucemia.
SINTOMAS

Dolor desgarrador con la defecacin

Hematoquezia

Sensacin de espasmo anal intenso y


doloroso que perdura varias horas
despus de una defecacin
EXPLORACI
N FISICA
Es posible observar la
fisura en el anodermo al
separar con suavidad
los glteos.

Los pacientes estn


muy sensibles para
tolerar un tacto rectal,
anoscopia o
proctoscopia
TRATAMIENTO

Espas Isquem
Dolor
mo ia
Age
nte
TRATAMIENTO
s
par Abland
adores
Baos de asiento tibios
de
a el heces
Utiliz
volu Se
aplica ar
me ungen
to local
Nifedi
pino
n de
nitrogli oral
cerina
alea de lidocana al 2%
(0.2%) y
para tpic
mejora Se
Argi r el recomie o
flujo nda la para
nina sangu inyecci
cicatr
neo
y n Toxina
Botulnic izar
Beta a como
alternati
neco va de la
esfintero
l tomia
quirrgi
tpic ca para
o fisuras
crnicas
Se recomienda ciruga para
fisuras crnicas cuando fracaso
el tratamiento medico el
procedimiento que elige la
mayora de los cirujanos es una
esfinterotoma interna lateral.
El objetivo de esta intervencin
es disminuir el espasmo del
esfnter interno tras cortar una
porcin del msculo. Se secciona
de forma lateral alrededor de
30% de las fibras del esfnter
interno mediante una tcnica
abierta o cerrada.
Con esta tcnica se obtiene la
cicatrizacin en ms de 95% de
los individuos y en casi todos se
alivia de inmediato el dolor.
Hay recurrencias en menos de
10% de los enfermos y el riesgo
de incontinencia vara de 5 a
15%.
ABSCESOS ANORRECTALES
Son infecciones localizadas en los espacios
adyacentes al ano o el recto

La infeccin se puede iniciar desde: fisura,


hemorroides prolapsadas, lesiones
superficiales de la piel o lesiones traumticas.

En la mayora de pacientes el origen es


criptoglandular

Son entre 2 y 3 veces ms frecuentes en


varones, con un pico de incidencia entre la
tercera y cuarta dcada.
Segn la
CLASIFICACIN
localizacin

PERIANAL
Se presenta como una tumefaccin dolorosa en el
borde anal.

Pueden drenarse bajo anestesia local en


el consultorio, la clnica o la sala de urgencias

Por lo general, los abscesos ms grandes y


complicados se drenan en el quirfano

En la parte ms prominente del absceso se efecta


una incisin en cruz sobre la piel y tejido celular
subcutneo y se extirpa un tringulo de piel para
evitar el cierre prematuro.
ISQUIORECTA
L
Un absceso isquiorrectal origina una
tumefaccin difusa en la fosa isquiorectal que
puede incluir uno o ambos lados y formar un
absceso en herradura
Los abscesos isquiorrectales simples se
drenan a travs de una incisin en la piel
suprayacente
Los abscesos en herradura requieren drenaje
del espacio posanal profundo y con frecuencia
contraincisiones en uno o ambos espacios
isquiorrectales
INTERESFINTERI
ANO
Los abscesos interesfinterianos son
sumamente difciles de diagnosticar porque
producen poca tumefaccin y escasos signos
perianales de infeccin
De manera caracterstica, el dolor se describe
como profundo y dirigido hacia arriba del
rea anal y suele exacerbarse con la tos o el
estornudo.
El dolor es tan intenso que impide un tacto
rectal. El diagnstico se establece con base en
un ndice de sospecha elevado y se precisa
exploracin bajo anestesia.
Una vez que se identifica un absceso
interesfinteriano puede drenarse a travs de
una esfinterotoma interna limitada, casi
siempre posterior
SUPRAELEVA
DOR
Es poco comn y su diagnstico puede ser difcil. Por su
proximidad con la cavidad peritoneal, los abscesos
supraelevadores pueden simular padecimientos
intraabdominales

El tacto rectal descubre a menudo una masa abultada e


indurada arriba del anillo anorrectal.

Antes del tratamiento es esencial identificar el origen de un


absceso supraelevador.
Si es secundario a una extensin hacia arriba de un absceso
interesfinteriano, puede drenarse a travs del recto.

Cuando el absceso supraelevador es efecto de la extensin


hacia arriba de un absceso isquiorrectal, debe drenarse a travs
de la fosa homnima.
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Dolor anal intenso, que muchas veces se agrava por
caminar, toser o esforzarse.

Se detecta una masa palpable por inspeccin del rea


perianal o mediante un tacto rectal.

Presentan fiebre, retencin urinaria o infeccin que pone en


peligro la vida

El absceso perianal o isquiorrectal se diagnostica con la


exploracin fsica
TRATAMIENTO
Deben drenarse tan pronto se establece el diagnstico.

Si ste es dudoso, la exploracin bajo anestesia es el


medio ms rpido para confirmar el diagnstico y tratar
el problema.

El retraso en el tratamiento o la ineficacia de ste


pueden causar algunas veces una supuracin extensa
que pone en peligro la vida con necrosis masiva del
tejido y septicemia

Slo est indicado administrar antibiticos cuando hay


celulitis subyacente extensa o el sujeto est
inmunodeprimido, padece diabetes mellitus o tiene
cardiopata valvular
FISTULAS ANORECTALES
Es un trayecto tubular fibroso con
tejido de granulacin que est
abierto por un orificio en el canal
anal o en el recto.

Se comunica con la piel perianal por


uno o varios orificios.

La mayora de las fstulas


anorrectales son la evolucin a la
cronicidad de un absceso, de
manera que tienen el mismo origen
etiolgico.
CLASIFICACIN
Segn las trayectorias seguidas en relacin con los esfnteres anales, las fstulas anorrectales se
clasifican en cuatro grupos:

Interesfintric Transesfintric Supraesfintri Extraesfintric


as as cas as.
La RM y la TC
son tcnicas
Supuracin
que permiten
perineal de
hacer un
pus
diagnstico
morfolgico
CLNICA
Al tacto se
puede, en Sangre
ocasiones,
Moco
palpar un
trayecto A veces
indurado y materia fecal
doloroso

El orificio
primario o Dolor
interno se Suele haber
observa historia de un
mediante drenaje de un
anoscopia o absceso
rectoscopia

En la
inspeccin se
ve el orificio
secundario
Las fstulas bajas (las que no afectan
al esfnter externo ni al msculo
puborrectal) se

TRATAMIENT
tratan quirrgicamente mediante
fistulectoma

El tratamiento de la fstula
transesfinteriana depende de su
localizacin en el complejo
esfinteriano

Las fstulas transesfinterianas altas,


O que circundan una cantidad mayor de
msculo, se tratan con mayor
seguridad al colocar de forma inicial
un seda

De igual forma, las fstulas


supraesfinterianas se tratan con la
instalacin de un sedal

Un sedal (setn) es un dren que se


coloca a travs de una fstula para
conservar el drenaje, inducir fibrosis,
o ambas cosas
ENFERMEDAD PILONIDAL
Consiste en un seno o absceso que contiene pelo y aparece en la
hendidura intergltea

Estos pelos enterrados pueden infectarse a continuacin y presentarse en


forma aguda como un absceso en la regin sacrococcgea.

En
En cuanto se establece el
el diagnstico debe
debe cortarse y drenarse el absceso
agudo.
agudo.

Estos abscesos suelen ser muy superficiales, por lo que con frecuencia es
posible practicar este procedimiento en el consultorio, la clnica o la sala
de urgencias bajo anestesia local.
Si se considera que las heridas en la lnea
media en la regin cicatrizan mal, algunos
cirujanos recomiendan dan una incisin a un
lado de la hendidura intergltea.

El mtodo ms simple incluye destechar


el trayecto, legrar la base y marsupializar
la herida

A continuacin debe conservarse limpia la


herida y sin pelo hasta que cicatrice por
completo.
INCONTINENCIA ANAL
CLASIFICACIN
Segn la
Escape Segn la existencia de Segn la
etiologa lesiones gravedad
involuntar
Incontinencia Incontinencia fecal Incontinencia
io primaria, cuando la funcional e menor, escape de
causa radica en una incontinencia fecal gases o heces
alteracin a nivel de con lesiones lquidas e
las estructuras estructurales incontinencia
anorrectales y anorrectales. mayor o escape de
neurolgicas. heces slidas.
De heces Incontinencia
secundaria cuando
acontece a pesar de la
integridad de stas

O gases
por el ano
DIAGNSTICO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SON:

INCONTINENCIA FECAL FUNCIONAL INCONTINENCIA NO FUNCIONAL

Se define como el paso incontrolado de material fecal en Se basa en la observacin, mediante exploracin fsica o
personas mayores de 4 aos, al menos en los 3 ltimos tcnicas manomtricas, ecogrficas, radiolgicas o
meses electromiogrficas, de lesiones estructurales en recto-ano.

Las causas ms frecuentes de incontinencia en el adulto son


Con alteracin funcional sin lesin estructural significativa las debidas a debilidad esfinteriana secundaria a
muscular ni de su inervacin se incluyen pequeas lesiones traumatismos quirrgicos, desgarros obsttricos, accidentes,
del esfnter o la inervacin neuropatas selectivas del nervio pudendo y alteraciones
mixtas de la sensibilidad rectal.

La exploracin clnica revela en la mayora de los casos


En pacientes con hbito defecatorio normal o cuando
alteraciones morfolgico-estructurales de la piel perianal y
concurra la incontinencia con impactacin fecal o diarrea
del canal anal.
DIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO FARMACOL
TRATAMIENTO
Se realiza correccin del hbito defecatorio
con dietas astringentes y antidiarreicos.

Loperamida ha demostrado ser superior


a la codena y al difenoxilato y se asocia
a menos efectos secundarios sobre el
SNC.

En pacientes con incontinencia a heces


lquidas se utilizan formadores de volumen
para aumentar la consistencia de las
heces.
BIOFEEDBACK
Basados en Mejora la
Programas de ejercicios de la incontinencia en el
aprendizaje musculatura 63-100% de los
esfinteriana pacientes

O miopticas que
que se asocian a
carecen de Este tratamiento no
ausencia total de
capacidad para puede realizarse en
sensibilidad, o en
contraer la pacientes con
pacientes con
musculatura lesiones
alteraciones
estriada neurolgicas graves
neurolgicas
esfinteriana.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Trasposicin de
Esfinteroplastia con
msculos (glteos o
plicatura del Esfnter artificial
gracilis) con
Plantear en pacientes puborrectal
neuroestimulacin
jvenes con un Indicado en
Se acepta una En lesiones
traumatismo esfinteriano continencia musculares pacientes con
evidente, generalmente postoperatoria graves. ausencia de
de origen obsttrico entre el 80 y el esfnteres,
90%. neuropata grave o
En aquellos pacientes fracaso de otras
siempre que no se
que tras recibir asocie a tcnicas
tratamiento mdico y neuropata grave. quirrgicas.
rehabilitador no se ha Las
conseguido corregir la complicaciones
incontinencia fecal infecciosas y la
mala tolerancia
son elevadas, por
lo que
frecuentemente es
necesario retirar el
esfnter.
NEUROESTIMULACI
N DEL NERVIO
SACRO Est indicada en pacientes con
incontinencia en los que fracasa el
tratamiento conservador y cuyos
esfnteres anales estn ntegros o
presenten mnimas lesiones

Inicialmente se implanta
temporalmente un electrodo
estimulador en S3, y en caso de
observar mejora de
la continencia se implanta de forma
definitiva.
ESTENOSIS ANAL
Es la disminucin del calibre
del conducto anal que se
acompaa de una menor
distensibilidad del mismo.

Existen diversas causas


(fisura anal crnica, sepsis
perianal, cncer de ano,
radiacin, anormalidades
congnitas, edad)

Se trata de una
complicacin tarda luego
de las intervenciones
quirrgicas anales
Primarias Estenosis senil

Adquiridas
Neoplasias
Postraumticas
Postradiacion
Secundarias Iatrognicas
Procesos supurativos
ETIOLOGIA EII
crnicos

Ano imperforado
Congnitas
Atresia del canal
ETIOPATOGENIA

Dejando
La causa A una
puentes
primaria excesiva
cutneos
postquirrgic remocin del
mucosos
a tejido del
escasos o
corresponde anodermo
inexistentes.
CLASIFICACION
De acuerdo a su severidad en:

LEVES
MODERADAS
El conducto anal se
encuentra SEVERAS
disminuido de Se requiere
calibre, pero dilatacin forzada
para insertar el No se puede
permite el paso del
dedo ndice bien dedo ndice, la buja insertar el ndice, la
o el retractor. buja ni el retractor
lubricado, una buja de Hill Ferguson
de Hegar nmero ms pequeo
15 o un retractor
del Hill Ferguson
mediano
Segn su ubicacin:

MEDIA
BAJAS ALTAS
S
Aquellas Ubicadas Ubicadas a
ubicadas a entre los mas de
0.5 cm 0.5 cm 0.5 cm

Proximales
Por debajo
y distales De la lnea
de la lnea
a la lnea dentada
pectnea
dentada
Segn su estructura:

DIAFRAGMTIC ANULARES TUBULARES


AS
Se presentan Secundarias Como
en la a un consecuencia
Enfermedad traumatismo de
Inflamatoria o lesin radioterapia
Intestinal, quirrgica y y tienen ms
caracteriznd en general de 2 cm. de
ose por ser tienen menos longitud
una delgada de 2 cm. de
banda longitud.
circular o en
media luna si
no abarca
toda la luz
CLINICA Y DIAGNOSTICO

Los
pacientes
Heces finas utilizan
Tenesmo laxantes
Presenta para mejorar
dificulta Proctalgia los sntomas
para
evacuar
acompaada
de sangrado
Durante el examen con alteracin en
proctolgico se su dinmica motora
observa el ano objetivado por la
disminuido de falta de apertura
calibre durante el pujo

La realizacin de siendo en algunos


un tacto rectal casos imposible de
depender del realizar debido al
calibre del orificio y dolor que el mismo
conducto anal genera
TRATAMIENTO
En estenosis leves
y con escasa
sintomatologa La utilizacin de
medidas higinico bujas para dilatar
dietticas la estenosis, en el
tendientes a formar caso de leves
materia fecal sintomticas o
blanda y moderadas es una
lubricantes como opcin .
vaselina pueden ser
suficientes.

algunos autores la
contraindican ya
que llevan a una
que la complicacin
mayor fibrosis y
de este mtodo
empeoramiento de
puede ser la
la estenosis
formacin de
hematomas
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Las tcnicas incluyen


Indicado en las
desde la reseccin de
estenosis sintomticas restaurando el
es decir el anodermo, la cicatriz y
graves y las tcnicas mecanismo esfinteriano
llevando mucosa rectal esfinterotoma hasta
estn dirigidas a la normal y
o piel perianal al colgajos cutneos
correccin de la reestableciendo la
conducto anal. deslizados, siendo las
anatoma y de la unin mucocutnea
plsticas anales las de
funcin anal
utilizacin habitual
Se han
descripto
La esfinterotoma est distintas tipos
indicada cuando las de anoplastas
estructuras son leves y que se
bajas. adaptan a los
grados de
estenosis

El concepto bsico
de stas es el piel perianal o
reemplazo del mucosa rectal
tejido fibrtico por conformando un
un tejido elstico neoanodermo
y complaciente
Trevisani y Cols.
indicaron el tipo de
colgajo a realizar
segn el grado de
estenosis
Realizandoexistente
colgajos
en V Y en las
estenosis leves
cuando ms del 25%
de la circunferencia
del conducto
El tipo analo en
diamante
necesite
U en casoser
decubierta
estenosis moderada
en la cual hasta el
50% de la superficie
deba
En losser
casos severos
reemplazada.
en que ms del 50%
deba ser reconstruido
ser necesario un
colgajo rotacional es
de eleccin la
plstica en S