Tatalaksana

Penanganan Nyeri

Bagian Anestesiologi dan

Perawatan Intensif RSUD
Undata / FKIK Untad Palu
 History of Pain
Concept of pain had a very long history.
Ancient greek time (9 Century BC, Hormer, Plato,
Aristoteles)
Descrates Cartesian Model (1664)
Muller Specific nerve energies (1842)
Beecher emotional factor (1959)
Melzack & Wall Gate control theory (1965)
Merskey definition of pain (IASP) (1979)
Woolf plasticity of the nervous system. (1991)

Pain is Pain is
an alarm protection A disease entity it self
or symptom of disease A self sustaining disease
 Controversy; physical vs
psychological (emotional), since
ancient greek time
HORMER, thought of pain as due to arrows
shot by God (physical).
ARISTOTELES, pain was not a sensation but
emotional passion of soul (psychological).
PLATO, pain was perceived in the heart due
to impact violent on the soul.
GALEN (200AD), investigated that the brain
was the center of sensation.
The word pain derives from latin word
poena meaning punishment
(psychological).
 Some sculptures figurate pain
and suffering in art during ancient
time.
It is difficult to distinguish the
physical pain from prychological
pain.
During the 17th century
Rene Descartes (1664) Mechanistic concept
Cartesian model
One unit of pain stimulus would produce one
unit of pain.
Pain system was a straight through channel
from the peripheral to the brain.
NS is just like
a church bell system
a hard wire system
Body and mind are distinctly separate
(cogito, ergo sum = I think, therefore I exist)
In the 19th century, two scientist;
Bell and Magendig found that :

Charles BELL Francous MAGENDIE

DORSAL ROOTS IS SENSORY in FUNCTION

where VENTRAL ROOTS IS MOTOR FUCTION
1840 MULLER from Berlin
proposed
Doctrine of Specific Nerve
Stating that :
Energies
There are specific
pathways for the five
senses.
Brain receives
information only by
Muller way of the sensory
nerves
1959 Beecher (a battle doctor)

EMOTIONAL found
FACTORthat
plays : a big role in
pain perception.
He found that :
65% of soldier
20% of civillians Major surgery

Little or no pain
Link between injury and pain is highly
variable.
1965 MELZACK and WALL proposed
GATE CONTROL THEORY
DHN is conceptualized as a gate
The gate is open by activating c
fiber pain
The gate is closed by activating
A fiber less pain
 The great merits of this
definition
1. Pain is not only unpleasant sensory, but
also unpleasant emotional experience
2. Pain usually associated with actual or
potential tissue damage acute or
physiological pain

PAIN WITH NOCICEPTION

3. Pain is described in term of such damage,
although nothing wrong in his/her body
PAIN WITHOUT NOCICEPTION
 DEFINISI NYERI
IASP (International Association for the Study of Pain) 1979
defined pain as :
A Definition an unpleasant sensory and emotional
of Pain experience associated with actual
H. Merskey
by John D.Loeser, M.D.
or potential tissue damage or
described in term of such damage.

Nyeri adalah sensori (rasa indrawi)

dan pengalaman emosional yang
tidak menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata atau
yang berpotensi rusak, atau
tergambarkan seperti itu.
 DARI DEFINISI INI BEB.
PENGERTIAN

1. Nyeri adl. sensori (rasa inderawi) yg TIDAK

MENYENANGKAN ECONOMICAL PAIN.
2. Merupakan pengalaman emosional afektif
(motivational).
Nyeri 2 Dimensi 1. Sensori (indrawi)
2. Afektif (motivational)
3. Terjadi akibat adanya kerusakan jaringan yg nyata
(associated with actual tissue damage) Nyeri
Akut.
4. Rangsang yang menyebabkan jaringan berpotensi
rusak (potential tissue damage) Nyeri
Fisiologis.
5. Tanpa kerusakan jaringan, tapi penderita
menggambarkan seperti ada kerusakan jaringan
(described in term of such damage).
Pain without tissue damage Nyeri Kronik.
Penanganan Nyeri
Akut
 NYERI AKUT
Menurut Federation of Sate Medical Boards
of the United State, acute pain is the
normal, predicted physiological response
to an adverse chemical, thermal or
mechanical stimulus . . ., associated with
surgery, trauma and acute illness.
Nyeri akut adalah respon fisiologik normal
yang diramalkan, akibat suatu rangsang
kimia, panas atau mekanik . . ., yang
berhubungan dengan pembedahan,
trauma atau penyakit akut.
 NYERI AKUT
Nyeri yang terjadi/timbul akibat adanya
kerusakan jaringan yang nyata (pain
associated with actual tissue damage).
Merupakan normal predicted physiological
respons to surgery, trauma or acute illness.
= (Pain with injury).
= (Pain with nociception)

PROTOTIPE NYERI AKUT ADALAH NYERI PASCABEDAH

 MEKANISME NYERI AKUT
Antara kerusakan jaringan sampai dgn
persepsi nyeri terdapat 4 proses oleh
elektrofisiologik yang jelas yang secara
kolektif dsb. nosisepsi (nociception). Ke 4
proses tersebut adalah :
Transduksi
Transmisi
Modulasi
Persepsi
 TRANSDUCTION

TRANSDUKSI Pressure
Adalah proses
dimana suatu
rangsang nyeri Heat
(noxious stimuli)
diubah menjadi
suatu aktifitas
listrik pada ujung- Chemical
ujung saraf
sensoris.
 Transmissio
n
TRANSMISI
Adalah proses
perambatan suatu
impuls nyeri
melalui serabut
saraf sensoris
menyusul proses
transduksi.
MODULASI Modulation
Merupakan interaksi
antara sistem analgesik
endogen (endogen
opioid, seretonergik
dan noradrenergik)
dengan input nyeri
yang masuk ke kornu
posterior.
Kornu posterior
merupakan GATE
that can be closed by
endogeneous analgesia.
Persespsi Perception
Adalah hasil akhir
dari proses interaksi Pain
Brain
yang kompleks dan Perception
unik yang dimulai
dari transduksi,
transmisi &
modulasi yang
menghasilkan
persepsi nyeri yang
amat subyektif
DALAM KEADAAN NORMAL
NYERI FISIOLOGIS
SMALL FIBER LARGE FIBER
(A, & C FIBER) (A FIBER)

High Intensity Low Intensity

Stimulus Stimulus

NO PAIN
PAIN (INNOCUOUS SENSATION)
DALAM KEADAAN PATOLOGIS
(terdapat kerusakan jaringan / inflamasi)
SMALL FIBER LARGE FIBER
(A, & C FIBER) (A FIBER)
High Intensity Low Intensity
Stimulus Stimulus

PNS
CNS

Hyperexitable
Dorsal horm

PAIN
Primary hyperalgesia (Allodynia)
Secondary hyperalgesia
Hiperalgesia sekunder

Hiperalgesia primer (allodinia)

KENAPA HAL ITU TERJADI ?
INPUT NYERI (NOSISEPSI) SENSITISASI
1. Sensitisasi Perifer (Peripheral Sensitization)
2. Sensitisasi Sentral (Central Sensitization)

Plastisitas SS (Plasticity of the NS)

SS tidak dapat digambarkan sbg hardwired tapi
memiliki kemampuan untuk berubah seperti
plastik (modifiable), akibat adanya nosisepsi yang
berkepanjangan.
PERIPHERAL SENSITIZATION

Quality of nociceptors
Quantity of nociceptors

Process TRANSDUCTION
PERIPHERAL MECHANISM OF PERIPHERAL SENSITIZATION
CENTRAL SENSITIZATION
CELLULAR MECHANISM OF CENTRAL SENSITIZATION
AFTER THE INJURY PERIPHERAL & CENTRAL SENSITIZATION

Central
sensitization

Peripheral
sensitization
 Shaping Pain Memory

Pain experience depends upon peripheral (P)

an/or central (C) sensitization of the nervous system (NS)
ARTI KLINIS SUATU PLASTISITAS
HIPERSENSITIVITAS

1. ALLODYNIA.
2. HYPERALGESIA.
3. PROLONGED PAIN.
4. REFERRED PAIN TO UN-INJURIED AREA.
Spontaneous pain (absense of stimulus).
Pathological Interaction between
symphatic and somatosensory system
may occur.

The beginning of chronic pain/neurophatic

pain/reflex symphatic dystrophy.
STRATEGI PENGELOLAAN NYERI AKUT

Mencegah terjadinya plastisitas

(Preemptive Analgesia) to treat the pain
before it occurs
Kalau sudah terjadi, redam secepatnya.
treat the pain as early is possible.
Sensitisasi perifer R/ AINS
Sensitisasi sentral R/ OPIAT
Kombinasi AINS & OPIAT akan
mengembalikan fungsi saraf menjadi
NORMAL
 NYERI 2 DIMENSI
1. Dimensi sensori (indrawi)
2. Dimensi afektif (mutivational)

Sensori nerve pathway

dapat R/ farmakologis
Afektif cognitif pathway
dapat R/ non farmakologis
(psikologis)

OPTIMAL ANALGESIA
 DEWASA INI
Karena pendidikan kita berorientasi
Barat, maka kita sering terjebak pada
pola fikir CARTESIAN yang DUALISME
atau NEWTONIAN yang MATEMATIK

Kita sering lupa bahwa penderita

adalah MANUSIA UTUH yg t.d. BODY
and MIND yang utuh dan bukan
MATEMATIKA.

Diperlukan REORIENTASI PEND.

KEDOKTERAN ?
Penanganan Nyeri
Kronik
 Nyeri kronik
Tidak ada kerusakan jaringan nyata.
Proses akut kronis.
Depresi, gangguan tidur.
Nafsu makan turun.
Libido turun.
 Pembagian nyeri :

Menurut jenisnya : - Nyeri nosiseptik. -

Nyeri neurogenik. - Nyeri psikogenik.
Menurut timbulnya : - Nyeri akut. -
Nyeri kronik.
Menurut penyebabnya : - Nyeri onkologi
(kanker). - Nyeri non onkologik.
Menurut derajatnya : - Nyeri ringan. -
Nyeri sedang. - Nyeri berat.
 Mekanisme nyeri kronik
Ditinjau dari segi pengobatan mekanisme
nyeri dapat dibagi :
1. Nyeri perifer.
2. Mekanisme nyeri perifer sentral.
Refleks symphatetic dystrophy.
Phantom-limb pain.
Nyeri pasca torakotomi.
3. Mekanisme sentral.
4. Mekanisme nyeri psikologis.
 Terapi nyeri kronik

EVALUASI :
Bentuk nyeri.
Sifat nyeri.
Kronologis penyakit dasarnya.
Pemeriksaan fisik :
Neurologis.
Ortopedi.
Kebiasaan.
Multi disipliner.
 Terapi nyeri

Terapi kausal Menghilangka

Terapi simtomatik n nyeri.
Perbaikan
fungsi fisik.
 Terapi simtomatik
Terapi farmakologis.
Terapi invasif.

Tahap transduksi.
Tahap transmisi.
Tahap modulasi.
Tahap persepsi.
 Terapi farmakologis.

1. Obat analgetik / anti inflamasi non steroid

(NSAID).
Golongan acetaminofen parasetamol.
Golongan salisilat aspirin.
Golongan propionat profenid.
Golongan asam asetat diclofenak, indometasin.
Golongan oxicam piroksikam.
Golongan fenamat asam mefenamat.
Golongan pyrazole phenyl butazon.
Golongan pyrolopyrole ketorolac.
2.Analegetik narkotik.
Morfin.
Petidin.
Codein.
Methadone.
Oral.
Intra muskular.
Intra vena.
Continous infus (PCA).
3. Analgetik tambahan (adjuvant analgetik)
Golongan antidepresi trisiklik (amitriptilin,
imipramin, desipramin, dan doxepin).
Post herpetic neuralgia.
Diabetic neuropathy.
Golongan anti konvulsan (phenytoin,
carbamazepin, clonazepam, sodium
valproate)
Trigeminal neuralgia.
Post herpetic neuralgia.
Post traumatic neuralgia.
 Terapi invasif
(Blok saraf)
Informasi ke pasien / keluarga.
Proses yang dilakukan.
Bersifat sementara.
Observasi reaksi pasien / toksis,
alergi obat.
 Blok saraf meliputi
Injeksi miofasial.
Infiltrasi subkutan.
Anestesi lokal intra vena.
Blok epidural.
Blok sub arachnoid.
Neurolotik.
 Injeksi miofasial

Sederhana.
Hambatan psikokimia.
Otot direlaksasi.
Obat yang digunakan :
Saline.
Lokal anestesi.
Anestesi lokal kortikosteroid.
Anestesi lokal intra vena

Sederhana.
Digunakan pada :
Nyeri rasa terbakar.
Nyeri post operasi.
Syndrome deafferensiasi.
Obat lidokain 1 1,5 mg/kg BB.
Awasi tanda-tanda toksis.
 Infiltrasi subkutan
Sederhana.
Digunakan nyeri post herpes.
Nyeri nodul fibrotik subkutan.
Obat lidokain.
 Blok epidural
Obat dimasukkan pada ruang
epidural.
Dapat dipasang kateter epidural.
Tanpa kateter.
Obat :
Morphin.
Obat anestesi lokal markain.
Steroid.
 Intra thecal drug
administration system
Nyeri malignan.
Pasien spastik, nyeri panggul
mekanik.
Neuropati.
Obat :
Anestesi lokal.
Opiat.
Clonidin.
 Spinal cord stimulation
Elektroda ditempatkan di ruang
epidural.
Indikasi :
Neuropati perifer.
Nyeri phantom ekstremitas.
Nyeri stump.
Nyeri pada iskemik ekstremitas.
Blok neural neurolitik

Nyeri kanker tahap akhir.

Penyakit vaskular oklusif.
Teknik :
Sub arakhnoid blok.
Blok ganglion celiaca.
Blok simpatetik lumbal.
Obat :
Fenol gliserin 15 %.
Alkohol 100 %.
 Perbaikan fungsi fisik
Rehabilitasi.
Fisioterapi.
Pendekatan psikologis.
Terapi perilaku.
Pendidikan.
Diskusi group.
Tehnik relaksasi.
Terapi keluarga.
NYERI KANKER
 NYERI KANKER
Keluhan yang paling menakutkan
namun belum teratasi dengan
adekwat

WHO has recognized cancer pain as

an important but neglected public
health issue in both development
and developing countries.
 Sumber Nyeri Kanker

Kanker itu sendiri.

Kelainan yang terkait dengan kanker
(spasme otot, konstipasi, dekubitus).
Terkait dengan terapi.
Terkait dengan prosedur diagnosis.
Terkait dengan penyakit lain.
Causes of pain in cancer
patients
Caused by cancer 67% eg.bone pain
Unrelated causes 22% eg.osteoarthritis
Associated pains 6% eg.zoster
neuralgia
Related to treatment 5%
eg.postoperative
pain
 Nyeri Kanker
NYERI TOTAL
TOTAL PAIN

Nyeri Fisik
Nyeri Psikis
Nyeri Sosial
Nyeri Spiritual
Nyeri Kultural
 Prinsip pendekatan
perawatan nyeri kanker
adalah:
Evaluasi
Explanasi
Terapi yang dirancang secara
individual
Supervisi
Perhatian terhadap detail
 Penatalaksanaan Nyeri
Kanker
Prinsip
Identifikasi semua problem.
Pilihan terapi yang tepat.
Segera mulai terapi simtomatik.
Gunakan terapi medikamentosa, terapi
fisiatrik, dan psikoterapi secara simultan.
Pertimbangkan terapi invasif seperti
anestesi, neurolitik, bedah saraf, bedah.
Pertimbangkan terapi anti kanker.
 Pedoman jenjang anak tangga WHO,
tepat obat, tepat dosis, tepat waktu,
terjadwal rutin, sedapat mungkin
peroral.

By the oral, by the clock, by the ladder

 Choice of primary
analgesics
Analgesic 1st choice 2nd choice
class
Non opioid Paracetamol NSAIDs,
nefopam
Weak opioid Codeine Dihydrocodein
e
Dextropropoxy-
phene
(propoxyphene
)
Strong Morphine Diamorphine
opioid Hydromorphon
 Jenjang Anak Tangga
WHO
Jenjang 1 : Nyeri Ringan
Analgesik non opioid +/_ adjuvan
analgesik.
Jenjang 2 : Nyeri Sedang
Analgesik non opioid +/- adjuvan
analgesik.
Dosis analgesik opioid lemah: kodein
20-40 mg tiap 4 jam atau tramadol 50-
100 mg tiap 6 jam.
 Jenjang Anak Tangga
WHO
Jenjang 3 : Nyeri Berat
Analgesik non opioid +/- adjuvan
analgesik.
Opioid kuat pilihan adalah morfin. Dosis
oral awal 2,5-5 mg tiap 4 jam atau
sesuai dosis konversi opioid.
 Jenjang Anak Tangga
WHO
Jika morfin tak dapat diberikan peroral,
dapat digunakan Fentanyl Transdermal
dengan dosis paling ringan, 25 ug / 72
jam.
 Jenjang Anak Tangga
WHO
Terapi efek samping opioid :
Konstipasi : mulai laksansia rutin bersama
opioid lemah atau kuat. Dokusat 200
mg/hari atau bisacodul (Dulcolax) oral 10-
15 mg atau rektal 10 mg tiap hari
Mual atau muntah terjadi 48 jam pertama.
Antiemetik: haloperidol 0,5-2 mg/jam atau
metoklopramide 200 mg / 6 jam.
 Pains which respond to
opioids
Complete or Partial response or
partial response unresponsive

Lymphoedema
Soft tissue
Nerve destruction
infiltration
Colic
Organ Skin pressure
compression Tenesmus
Bone involvement Ischaemia
Nerve compression
 Choice of NSAID
NSAID should :
Be short acting
Have minimal adverse effects
Not be expensive

For example :
1st choice = naproxen
If gastrointestinal effects change to ibuprofen
If renal insufficiency change to sulindac
Analgesik Non Opioid
Nama Dosis Sediaan
Parasetamol 500-650 mg / 4 Tablet 500 mg
jam Sirup 125 mg / 5
ml
Aspirin 600-650 mg / 4 Tablet 500 mg
jam
AINS Ibuprefon 400-800 mg / 8 Tablet 200 & 400
jam mg
Piroxicam 200 mg / 12-24 Kapsul 10 & 20
jam mg
Flash tablet 20
mg
Dispersable 20
mg
Analgesik Non Opioid
Nama Dosis Sediaan
Ketoprofen 100 / 12 jam TabCR 100 mg
Tab-CR 200 mg
Supositrori 100
mg
IM inj 100 mg/ 2
ml
IV inj 100 mg / 2
ml
Diclogenac Na 75-150 mg/hari Tablet 25 & 50 mg
dalam 3 dosis Tab-SR 75 mg
Indomethacin 50-200 mg/hari Tablet 25 mg
dalam 4 dosis TRC cap 75 mg
(TRC: 1-2 dosis)
 Adjuvan Analgesik
Steroid
Membantu mengurangi nyeri pada berbagai
kondisi dalam perawatan paliatif
Dosis 4-16 mg dexametason peroral perhari .
Antidepresan trisiklik
Untuk nyeri neuropatik yang kontinyu dan
serasa terbakar.
Amitriptilin adalah yang paling sering
digunakan, dosis 50 75 mg tiap malam.
Mulai dengan dosis awal 10 25 mg.
 Adjuvan Analgesik
Antikonvulsan
Untuk nyeri neuropatik yang
intermiten, serasa diiris atau ditusuk.
Carbarnazepin dengan dosis awal 100
mg/hari dinaikkan hati-hati, dapat
sampai 400 mg/hari.
Biphosphonate
Untuk nyeri tulang. Dosis disodium
clodronate 200 mg / 6 jam
 Adjuvan Analgesik
Relaksasi Otot
Diasepam 5-10 mg tiap malam atau
baclofen 5-10 mg / 8 jam.
Adjuvan lain
Relaksan otot, antibiotik, antidisritmik,
anaestetik oral.
 Opioid intolerance
REAL INTOLERANCE:
Poor renal function
Low treshold to CNS stimulation
Fear of opioids

APPARENT INTOLERANCE:
Titration too rapid
Conversion ratio incorrect
Concurrent cause of sedation
Concurrent cause of nausea and vomiting
Concurrent cause of confusion
constipation
 Treatment of opioid
intolerance
Apparent tolerance should be managed by
treating the cause.
Real intolerance can be managed as follows:
Start with very low dose morphine (1mg 4-
hourly)
Titrate very slowly (20% per day )
Consider :
Changing to chemically distinct analagesic (eg.nefopam)
Using secondary analgesics
Antitumour treatment
TENS, relaxation, hypnosis
 Terapi Non
Medikamentosa:
Terapi Fisik dan Rehabilitasi Medik
Manipulasi psiko-sosial-spiritual
Terapi anti kanker : kemoterapi,
radioterapi, dan terapi hormonal .
Tindakan anaestesi, neurolitik dan
neurosurgikal.
Tindakan bedah
 Rehabilitasi Medik
Positioning Topikal
Terapi latihan Ortotik
Terapi panas Modifikasi ADL
Terapi dingin Alat bantu ADL
Terapi elektrik Alat bantu
Masase mobilitas
Vibrasi Manipulasi psiko -
sosial
 Intervensi Kognitif
Behavioural
Relaksasi
Distraksi Kognitif dan Reframing
Mendidik pasien (patient education)
Psikoterapi dan dukungan spiritual
 Kesimpulan
Nyeri bersifat ambivalen.
Terapi nyeri kronik
Terapi kausal.
Terapi simptomatik.
Terapi simptomatik.
Farmakologik.
Invasif (blok saraf).
 KESIMPULAN
Untuk mengatasi nyeri kanker,
diperlukan multi modalitas, baik
farmakologis ataupun non
farmakologis. Pemilihan modalitas
yang akan digunakan , didasarkan
pada hasil esesmen nyeri yang
seksama dan atas indikasi yang
tepat guna.
Terima kasih